Okey docs

plinska gangrena: Simptomi i rizici liječenja

gazovaja-gangrena

plinska gangrena - jedan od najvažnijih neugodnim bolestima , patio od strane pacijenata, te da bi liječnici trebali bi rat spasiti pacijenta, a ne samo zdravlje, ali i život.

Sadržaj:

bolest usko je povezana s činjenicom ozljede. Iskusni liječnici, čak i kada su početne, ne previše izražajan kliničke manifestacije dijagnosticirana plinska gangrena( ili upozoriti na visok stupanj vjerojatnosti da postane bolestan po njega), ako su dati pacijentu s ranom koja se odlikuje velikim ozljedama lomiti jako onečišćenog tla, pijeska, komadića odjeće. To se najčešće događa u pripremi takvih rana što su:

  • pucnja;
  • rastrgan;
  • suza-contused.

veća ranjavanja instrument oštećenog tkiva:

  • veći rizik od razvoja plinska gangrena;
  • a ako bolesni - to je izraženije simptome.

posebno povoljne uvjete za patogen se stvorio kada uništena mišića polja ( ne smeta što mjesto).

etiologija.Karakteristike patogena

plinska gangrena potaknutim anaerobne infekcije - što je potrebno za razvojno okruženje ne sadrži kisik. Najčešće se bolest uzrokuje slijedeće vrste anaerobe:

  • Clostridium perfringens;
  • Clostridium septikum;
  • Clostridium oedematiens;
  • Clostridium histolitycum.

Clostridium dosljedno žive u crijevima domaćih biljojeda.Dok su se našle na koži iu izmetu zdravih ljudi koji nisu žalili zbog bolesti uzrokovanih Clostridia.

Da Exciter plinska gangrena počnu se razmnožavati( potrebno za početak određenog broja bolesti infektivnog agensa, ili to ne dogodi), potrebno je hranjiva podloga - prvenstveno čestice mrtvog mišića. za „moć” odijelo i drugim biološkim tkivima, koji su u ranu:

  • komada vezivnog tkiva struktura;
  • fragmenti mišićnih aponeuroses;
  • krvi;
  • fluid tkiva, što je rezultiralo u ranu kao posljedica patoloških procesa koji su objavljeni u tkivima činjenica ozljede.

Drugi uvjet za uspješan uzgoj anaerobnih bakterija - u okolini bez kisika. Tako je tijekom burnih vitalnih većine vrsta patogena se formira plin( bez kisika).

Karakteristike klostridije, kao patogeni faktor:

  • toksini patološki oblik njihovog djelovanja - proizvodnja toksina.Plinska gangrena na toj osnovi se odnosi na kategoriju trovanja;
  • vrlo invazivna - sposobnost da se lako širiti u tkivima zbog svoje ozljede;postići kroz razvoj tzv agresije čimbenika - proteolitički( uništavanje tkiva strukture) enzima.Na primjer, Clostridium perfringens proizvodi proteinazu( cijepa proteini), kolagenaze( kolagen cijepa, koji osigurava čvrstoću i elastičnost vezivnog tkiva), antibiotik( dio spojke, živčanog i epitelnog tkiva).

toksina iz uzročnika plinske gangrene - jedan od najmoćnijih bioloških otrova. su ekstremno destruktivne i karakterizirana pomoću:

  • hematotoksičnosti( uništavanje krvnih stanica - osobito, eritrocita i leukocita);
  • nekrotoksichnostyu( nekroza tkiva uzrok);
  • neurotoksičnosti( destruktivni učinak na nervne stanice);to je manje izražen u odnosu na neurotoksične otrova Clostridia koje uzrokuju drugi klostridiozy, ali to je dovoljno da uzrokuje značajne poremećaje živčanog sustava.

Patogeneza

Jedna od značajki anaerobnih infekcija, zbog čega bolest se naziva kategoriji teških - vrlo brzog širenja u tkiva, zbog kojih je, pak, dolazi brzo truje cijelo tijelo.

Infekcija „curi” u tkaninu, koristeći povredu njihovog integriteta.Najčešći slučaj je:

  • gangrena

    traumatske breakaways gornjih i donjih ekstremiteta;

  • ozljede bilo debelog crijeva( kad je želudac rane, rijetko s atipičnom seksualnom način da zadovolji s aktivacijom rektuma, kada su seksualni užici dogodio u prirodnim uvjetima bez higijene);
  • kontakt sa stranim tijelima u tkivu( kao u terenskim uvjetima, a domaća);
  • ozljede loma( plitka ali velike nepravilnosti integritet tkiva kada ti ostaci u doslovnom smislu tkiva „kaša”).

plinska gangrena može dogoditi čak i za najmanje lezije. Uzročnik potrazi za anoksičnom okruženju, brzo se prilagođava tkiva, a zatim počinje da se brzo množe, iznos se brzo povećava. Klasično se bolest razvija:

  • prvih dana nakon ozljede;
  • u nekim slučajevima - čak u ranim jutarnjim satima;
  • rijetki - 2-3 dana.

Početna patogeni klostridije značajka djelovanje - je prevlast nekrotične procesa u tkivima upalne( potonji ne može biti prikazan).

simptomi plinske gangrene, ovisno o patogenu

Klinički simptomi plinske gangrene ovisi o tome kakav predstavnik anaerobnih infekcija uzrokovanih bolesti.U nekim slučajevima, čak i bez usjeva i mikrobiološki pregled može odrediti vrstu patogena.

s sloma Clostridium perfringens uočeno:

  • nekroze( nekroze tkiva);
  • fibrinolitičko protoka( koagulacija krvi smanjena);
  • izražava hemolizu( uništavanje) krvnih stanica( patogen emitira velike količine hemolitička toksina);
  • teške intoksikacije.

za Clostridium septikum naznačen:

  • krovjanisto-serozne tkiva edem;
  • razvijanja plina u maloj količini( ali ne uvijek);
  • razaranje crvenih krvnih stanica;
  • hipotenzija;
  • ozbiljne poremećaje srčanog ritma - posebno su opasni ako je već dijagnosticiran promjene u srčanom mišiću.

Clostridium oedematiens provocira: oteklina

  • tkiva, koja se brzo povećava u pogođenim tkivima i brzo snima nove nizove tkiva;anaerobnaya-infekci
  • raspodjela velikih količina plinova;
  • masivne razaranje crvenih krvnih stanica.

Clostridium histolitycum karakteriziran patološki učinak u:

  • «otapanja” živog tkiva( iz koje tkivo ostaje amorfni ‘kaša’);
  • «kriza,” mišiće( njihova struktura razrjeđivač, atrofija mišića);
  • «raspad” od vezivnog tkiva.

Clostridium histolitycum, djelujući proteolitičke toksina, vrlo aktivno nagriza tkaninu.Već nakon 10-12 sati, oni su uništeni do te mjere da je vidljivo kosti - ako to nije biološka tkiva, a vosak koji se topi pod utjecajem topline.

plinska gangrena jednako izražen manifestira kao lokalne promjene na razini tkiva i općih znakova. Ovisno o tome što simptomi prevladavaju su 4 varijante bolesti:

  • emfizematozna( klasična);
  • edematozni toksični;
  • čir;
  • putridnaya( ili raspada).

Klinički znakovi emfizematozna obliku

u području rane pojavljuje edem, koji se brzo proširio na okolna tkiva, a onda sve dalje i dalje.Od početka podaci kod ljudi mikroorganizama proizvode toksine koji se akumuliraju dovesti do nekroze tkiva.Paralelno s tim, postoji izražena nadutosti.Subjektivno, pacijent žali jake bolove u rane.jpg

rana karakteristike:

  • postaje suha;
  • postoji opsežna područja nekroze;
  • drobljenje mišića masa u ranu brzo vrijeđati;
  • ostaci mišići postaju sivo-zelene boje;
  • nekog vremena pojavljuje se raspada mirisa, što znači da u ukupnom širenje mišića;
  • granulacija, koji se obično označavaju početak procesa ozdravljenja se ne poštuje;
  • ako je pritisak na tkivo oko rane - ona počinje teći od tekućine pomiješane s krvlju, plin je pušten, ali ne i gnoj.

Koža oko rane:

  • blijeda;
  • hladno na dodir;
  • nižu mrljama smeđe-smeđe boje.

Ako pogođen ud:

  • nakon nekog vremena nestane pulsa na svojim perifernim žilama;
  • koža postane smeđa boja;
  • oštro smanjen dodir, bol, termička osjetljivost do potpunog nestanka;
  • nekroza javlja sve više.

Klinički znakovi edematozno toksičan oblik

edem, koja se opaža oko rane, brzo postaje generalizirati - proteže se dalje od samog rane. Povećanje edem je toliko jaka da je tkivo oteklina pred našim očima.

rana Karakteristike:

  • oticanje ruku, plin je odsutan ili se proizvodi u vrlo malim količinama( to mjehurića može se vidjeti u maloj količini kad radiografija);
  • gnoj ne poštuje;
  • pojaviti dodjele boje mesa blato( kao što je voda postala ružičasta-crvenim, nakon ispiranja, u njemu meso);
  • na površini rane tornja mišića, s obzirom na činjenicu da su pod pritiskom edematoznim tkiva, stječu karakterističan blijedu boju;
  • potkožno masno postaje poput želea, poprima zelenkastu nijansu.

kože oko rane:

  • blijeda;
  • karakteristika s velikom ton;
  • napeta;
  • palpacija - hladno.

Ako se proces razvija na limb:

  • puls nestaje;
  • brzo napreduje nekroza se razvija cijeli ekstremitet.

Klinički znakovi absces oblika

apsces obliku u odnosu na druge kliničkih oblika plinske gangrene ne raste tako brzo i utječe na ograničenu površinu tijela.

rana značajke:

  • rana površine pokriveno gnojne sekreta;
  • mjehurići promatraju;
  • tkiva izvučeni u procesu je ograničen
  • , u određenoj mjeri, može se procijeniti dubinu procesa( za razliku od dva gore opisana oblika u kojem je promjena do apsorbiraju tkiva do apsorbirati cijeli niz), također može biti izoliran duboke i površinske oblikerazaranje tkiva;
  • mišiće koji se vide u rani, pohranjuju u većoj mjeri nego u prijašnjim oblicima plinska gangrena - nisu potpuno istopi, i imaju područja nekroze, karakterizira ružičasta boja.

kože:

  • blijedo ali ne izražava:
  • topla na dodir( s apscesa obliku temperature tkiva obično ne smanjuje);
  • oteklina oko rane ne ukupni i neobuzdana, ali ograničena, umjerena;
  • koža točka ne poštuje, postoji svibanj biti neki neizgovorene mjesta razasutih na koži kod lezije polja.

U ovom obliku postoje znakovi upale koje mogu proširio na intermuskularnih prostorima.Budući da umjereno oticanje tkiva, pod uvjetom da se zahvaćeni ekstremitet puls na perifernim krvnim žilama.

Klinički znakovi putridnoy( raspada) Obrazac

karakterizira brzi razvoj i gotovo munje propadanja.Sve promjene se uglavnom odnose na potkožnu masnoću i intermuskularnih mjesta.

rana značajke:

  • primijetio izolacije prirodu putrescent pomiješana s fragmentima mrtvog tkiva i mjehurića plina koje imaju oštar pokvarene, vrlo neugodan miris koji se osjeća čak i na udaljenosti od nekoliko metara od pacijenta;
  • mišiće, koji su vidljivi u ranu, tipično prljavo-sive boje;
  • dolazi vrlo brzo nekroza vezivnog opšav mišića, mišići ostaju prirodni pojedinac „omot”, a ako se međusobno spajaju.

ploxoj-zapax raspada dolazi do promjena s obzirom na činjenicu da je anaerobna bakterija truljenja infekcije pridružiti - oblikuje simbiozu, što objašnjava prisutnost takvog brzog napada na tkivo. otrovne tvari koje izlučuju mikroorganizama univerzalni u svojim sposobnostima destruktivnih: oni mogu uništiti sve proteine ​​tkiva - uključujući i zidova krvnih koji objašnjava pojavu sekundarnih erozivnog krvarenja.

Druga važna razlika ove vrste iz drugih plinska gangrena oblicima - spontani refleks( sklonost) poraziti međice tkiva( osobito u rektum) i medijastinum.Dok emfizematozna, edematous otrovne i absces oblici utječu uglavnom ud( jednako gornji i donji).

Najčešći klinički znakovi karakteristični za sve oblike plinska gangrena

Unatoč činjenici da je klinička razdoblje plinska gangrena može biti različita u odnosu na vrijeme - od 1-2 dana do nekoliko sati - razdoblja inkubacije( vrijeme od trenutka ulaska mikroorganizama utkiva i razvoj patoloških djelovanja) približno isti i iznosi 2-3 dana . usporedbi s inkubacije od drugih infekcija smatra se kratko.U nekim slučajevima, munja-brz razvoj, od trenutka infekcije i prije pojave znakova nasilne traje nekoliko sati.

Najčešći simptomi u svim oblicima istih:

  • lupanje srca( do 120-140 otkucaja u minuti);
  • ubrzano disanje, u nekim slučajevima, površine;
  • hipotenzija( smanjenje i sistoličkog i dijastoličkog tlaka);
  • hipertermiju, počevši od početka bolesti;ako je groznica je zadržao na oko 38-39 stupnjeva Celzijusa, smatra se da je loš prognostički znak;
  • zbog bubrega šteta toksin uzročnika uvelike je poremećen njihov excretory funkciju.To se očituje oliguriji( urina manje od norme), koji s napredovanjem bolesti može razviti u ANURIJOM( urin nije proizvedena na sve).U težim slučajevima bubrežne glomerularne lezije mogu se pojaviti hematurija - krv u mokraći . je otkriven u malim količinama, određuje se samo laboratorijske analize, kao i velika, kada je urin boje od slame žute promijeniti boju mesnih blato.

Ako plinska gangrena brzo razviti znakove dehidracije, što je još jedan pokazatelj opasno:

  • koža postaje suha na dodir;
  • usne suhe i ispucale;
  • suha usta( do poteškoća i nemogućnosti da proguta);
  • razviti osjećaj bolan žeđi;
  • smanjuje znojenje;
  • pojaviti ispod očiju tamnih krugova;
  • koža postaje suha i opuštena, kao i starije osobe( starije osobe s dobne promjene kože, ova značajka je manje vidljiv), pokušaj da joj se u stado nije moguće, kao izgubljene elastičnosti kože;
  • suha spojnica, koji se ne može riješiti, čak i treperi;Oči su tako čini šupalj;
  • izrazio osjećaj opće slabosti;
  • u naprednim slučajevima dehidracije pacijenta je poremećen svijest do polubredovogo stanje.

također karakteriziraju simptomi središnjeg živčanog sustava:

  • pobuđenog stanja;u nekim slučajevima, ti pacijenti su u suprotnosti potisnuti, zatvoreni;stanje ovisi o centri u mozgu pod utjecajem toksina oslobađaju sredstva za plinske gangrene;
  • u pobuđenom stanju promatra logareya( prekomjerna Pričljivost), depresivan - tišinu, do nespremnosti odgovoriti na pitanja rodbine i medicinsko osoblje;
  • teške nesanice.

Ako ne počnu pravovremeno liječenje, a zatim zbog teške toksičnosti u cijelom tijelu za 2-3 dana dolazi smrtnim ishodom.

dijagnoza plinska gangrena

simptoma plinske gangrene je toliko različita da je griješiti na ispravnu dijagnozu na temelju kliničkih podataka je gotovo nemoguće.Glavni pomoć je kombinacija karakteristika, kao što su:

  • zapravo masivne ozljede;
  • karakterističan oblik rane;
  • znakovi otrovanja;
  • brz razvoj bolesti.

Dijagnoza se može potvrditi:

  • rendgenskoj snimci( zbog mjehurića plina u mišićnom tkivu onih Čini se da su porozna, u nekim slučajevima, slično kao saće);
  • mikroskopski pregled sekreta iz rane( oni se nalaze u obliku klostridije štapića, poprima karakterističan plavo-ljubičaste boje kad obojeni razmaz gram).Usjevi nisu relevantni, unatoč brzom razvoju bolesti: pacijent može umrijeti i prije trenutka kada je porast kolonije mikroorganizama;
  • laboratorijske krvne pretrage.

sljedeće promjene uočene u krvi:

  • smanjenje razine hemoglobina na 70-100 g / l;
  • smanjenje broja eritrocita na 1-1.5 * 1012 / L;
  • povećanje broja leukocita na 15-20 * 1012 / L, leukocita pomak na lijevo( s obzirom na činjenicu da je veći broj neutrofila štapića pojavljuju mladenački oblik, eozinofili su odsutni).Unatoč razornom djelovanju bakterijskih toksina u bijelim krvnim stanicama, prvi put broj raste što je aktivacija imunološkog sustava.

klinička slika nije sličan izraz ostalih zaraznih bolesti, no u nekim slučajevima, diferencijalna dijagnoza se izvodi:

  • fascijalna plinom celulitis( ako se ne razvija oštećenja mišića);
  • putridnoy( raspada) infekcija( naznačena time, da ne postoji plinova, razvoj blažom simptoma, ne postoji masa razaranje tkiva).

gangrena tretman plin

Kada plinska gangrena simptomi ili sumnja na njegovu pojavu treba posegnuti za:

  • operacije;
  • ukupni energetski događaji.

kirurško liječenje uključuje:

  • ekscizija kompromitiranih tkiva( nije održiva i mrtvi);ne postavlja pitanje štede operacije nije - treba obraditi sve sumnjivih područja;
  • rezati na svim mogućim dubinu tkiva i fascije okružuje ranu( od anaerobne infekcije su ubijeni kada je izložen kisik).Ovi dijelovi se nazivaju lampasnymi.Relativna dužina širokog barijere operacije mogu poslužiti osim velikih krvnih žila i živaca gaće, ali s prijetnjom života pacijenta, osnovana plinska gangrena, radije radikalno otvorena tkanina sa zaustavljanje krvarenja, ako je potrebno);
  • maksimalno drenaža za adekvatnu odljev iscjedak iz rane;mora se ispustiti svaki „džep” u tkivima;
  • izuzetno važno: zavoj nije zategnuta, rana bi trebao biti otvoren ;
  • dno i antibiotici potrebno liječiti ruba rane;
  • ako ugrožena ud tkiva, a dijagnoza bolesti potvrđena, onda je dalje širenje plinske gangrene u hitnom postupku zahtijeva amputaciju ekstremiteta ili disarticulation( amputacije na razini zajedničkog).Rana nakon takve operacije ne mogu šivati.

dijagnostika Kao dodatak operacije je hiperbarična kisika - zasićenost kisika u tijelo pacijenta . za tog pacijenta nalazi se u komoru u kojoj su do 3 atmosfere povišenog tlaka.Sjednice traju 2-2,5 sati - prvi dan najmanje 3 puta, zatim 1 puta dnevno.Hiperbarična terapija kisikom u svakom slučaju ne treba smatrati kao alternativnu metodu koja bi trebala biti korišten umjesto operacije.

Napomena! Od rane ostaju otvorena, kako bi se izbjeglo spajanje pojačana( više) infekcija treba pažljivo dezinficirati sobu u kojoj je pacijent, koristite sredstva za dezinfekciju i korištenje kvarcni svjetiljke.

Općenito postupanje:

  • intenzivne infuzije( intravenski, albumina plazme, otopine( kompleksa) elektrolite i proteina);
  • teške anemije i pogoršanja u crvenom krvi - transfuzija pune krvi ili pakirane crvenih krvnih stanica;
  • parenteralna primjena visokih doza antibiotika( važno: provesti intravenski ili intraarterijski);
  • intravenski protivogangrenoznyh serumi u dozi od 150.000 AE( serum najprije se otopi u izotoničnoj otopini natrijevog klorida, te zagrije do temperature od 37-37 stupnjeva Celzijusa). Ako se utvrdi uzročnik, unesite raonovalcntnu serum - ako ne, polivalentne, što utječe na sve vrste Clostridia koje uzrokuju plin gangrena.

bolesnici s plinom gangrene treba biti izoliran u posebnoj prostoriji. Za njih je potrebno izdvojiti zaseban skrb jedinica.

Svi subjekti koji u pitanju takav pacijent( posteljinu, kućanskih predmeta, stakla, kirurški instrumenti) treba pažljivo obrađeni u skladu s uputama, posebno razvijen za slučaj pacijenta s nalazom plinska gangrena u klinici.

vegetativne bakterijske forme( zapravo, bakterije) su ubili kuhanjem.Ali klostridije, sposobni su za formiranje tzv exospores koje mogu izdržati temperature od 100 Celzijevih stupnjeva, a samo tijekom drugi Die( frakcijskom) ključanje.

Instrumenti treba nositi:

  • u vrelim zrakom( metoda klima sterilizacija), gdje je izložena temperaturi od 1500 stupnjeva Celzijevih;
  • u parnom sterilizatoru pri tlaku od 2-2,5 atmosfere.

Tijekom razvoja infekcije u ljudskom tijelu formiraju antitoxins, a nastaje antitoksičan imunitet. Može se procijeniti određivanjem razine u serumu:

  • antitoksin;
  • protivofermentativnyh antitijela.

No tenzije kao imunitet je niska - kao anti-mikrobna i anti-toksična.Antimikrobna tijelo:

  • ne stvara u dovoljnoj količini;
  • ne imati zaštitna svojstva za sprečavanje bakterijskih umnožiti.Stoga

razina takav imunitet nije dovoljno da se nosi s plinom gangrene, ako bi se ponovno patogena u ljudsko tijelo, plinska gangrena je prethodno bio bolestan.Stoga, kada je rizik od reinfekcije ostati isti, klinike i medicinske taktika ne mijenjaju.

Prevencija

Kada opsežne ozljede klostridije dobio u ranu, oprati ga jednostavno, ali u isto vrijeme i da će se koristiti suvremene antiseptici, ne može 100% zaštitu od bolesti u plinsku gangrenu.Stoga napravio primarnu obradu rane - što je prije moguće nakon što je činjenica ozljede. izvode kirurške ekscizije tkiva - ali ne samo uklanjanje mrtvih, ali i ne održiv unutar tkiva zdrave.Budite osobito pažljivi za čišćenje dna rane.Takva dubinsko čišćenje podrazumijeva odgovor izražen bol, međutim debridement bi trebao biti pod:

  • provodljivosti anestezije;
  • anestezija.

U arsenalu preventivnih metoda - protivogangrenoznye serum. Ali, kao što praksa pokazuje, oni ne opravdavaju im povjereni nadu prevencije - da ne spominjemo činjenicu da je uvođenje takvog seruma često dovodi do ozbiljnih komplikacija( posebice, razvoj izrečene anafilaktički šok).

Unatoč virulencije, izdržljivost i agresivnosti, anaerobne bakterije - su mikroorganizmi koji su osjetljivi na djelovanje antibiotika . Stoga, nakon primarne kirurško liječenje rane treba provoditi terapija antibiotika širokog spektra:

  • lokalnu( antibiotik liječenje rana površine);
  • ukupno( parenteralna primjena).

medicinsko osoblje koji liječi bolesnika s plinom gangrene( operativni kirurg, pomoćnici, liječnici), obavlja liječnički odredište( duty medicinske sestre, medicinske sestre jetkanje) i brigu za njih( medicinske sestre, medicinske sestre) bi trebao biti posebno pažljivo promatrati dobru osobnu higijenu:

  • previjanje rana, liječenje usne šupljine i kože mora se provesti u intaktnim gumenih rukavica.Nakon svake čak i najmanji manipulacije, tijekom kojeg je došlo do taktilni kontakt s pacijentom, rukavice treba dezinficirati( u tu svrhu, kloramina, karboličan kiseline, Lysol drugim rješenjima,
  • preljev mora se skupljati u nekim medicinskim kontejnere i spali odmah nakon podvezivanjai koriste se pod njegovom spremniku temeljito dezinficirati.

prognoza

prognozu plinska gangrena komplicirano.

u vezi s masivnim brzo korePayuschie promjene u tijelu pacijenta nakon oporavka morao proći dugoročno rehabilitacija Zdravlje obnovljena za dugo vremena, nakon što je pretrpjela tešku bolest -. . nije u potpunosti

U mnogim slučajevima, zahvaćeni ekstremitet pacijent prijeti invalidnost - zbog amputacije ili disarticulation zahvaćene ruke ili noge, izrađen odzdravstvenih razloga.

U kasno počeo liječenje( čak i sa zakašnjenjem od nekoliko sati) prognoza nepovoljna za život.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinska kolumnist, kirurg, medicinski savjetnik


Liječenje trofičnih ulkusa

Liječenje trofičnih ulkusa

Liječenje formiranog trofičnog ulkusa je vrlo složen i dug proces. To zahtijeva velike napo...

Čitaj Više

Guske rane na prsima i trbuhu

Guske rane na prsima i trbuhu

rane od metka nisu ni u vrijeme rata često se tretiraju kao operacije „vojno-urbane” red....

Čitaj Više

Zanoktica: uzroci, simptomi, liječenje, prevencija

Zanoktica: uzroci, simptomi, liječenje, prevencija

Bolesnici koji razviju na zanoktica, iznenađeni: „Ova mala - i ovo zlo.”Doista, poraz dimenzije...

Čitaj Više