Septički šok: što je to, uzroci, simptomi, liječenje, prognoza

Što je septički šok?

Septički šok, najteža komplikacija sepsašto dovodi do visoke smrtnosti. Kao odgovor na stimulativno sredstvo aktiviraju se proupalne i protuupalne veze imunološkog sustava zajedno s aktivacijom monocita, makrofaga i neutrofili, koji stupaju u interakciju s endotelom putem receptora za prepoznavanje patogena, proizvodeći citokine, proteaze, kinine, reaktivne vrste kisika i Dušikov oksid.

Kao glavno mjesto ove reakcije, endotel ne samo da pati od mikrovaskularnih oštećenja, već i aktivira kaskade zgrušavanja i komplementa koje dodatno pogoršavaju vaskularna oštećenja, što dovodi do curenja kapilare. Ova kaskada događaja odgovorna je za kliničke znakove i simptome sepse i napredovanje od sepse do septičkog šoka.

Sposobnost uravnoteženja proupalnih odgovora radi ubijanja invazivnih mikroorganizama protuupalnim signalima, uspostavljen za kontrolu opće upalne kaskade, u konačnici određuje stupanj morbiditeta i / ili mortaliteta od kojeg pacijent pati. Razumno i rano uvođenje antimikrobnih lijekova, uporaba složenih metoda liječenja sepse a rana ciljana terapija imala je značajan i pozitivan učinak na mortalitet povezan sa sepsom.

Znaci i simptomi

- Rani znakovi i simptomi.

Sepsa je definirana kao sindrom sustavnog upalnog odgovora plus infektivni izvor. Tako su prethodno, s manifestacijom sepse kod pacijenata, uočene sljedeće promjene vitalnih znakova:

• Groznica, temperatura iznad 38 ° C ili hipotermija, temperatura ispod 36 ° C.
• Tahikardija s otkucajima srca većim od 90 otkucaja u minuti u odraslih pacijenata ili manje od dva standardna odstupanja za dob djece.
• Tahipneja s brzinom disanja većom od 20 udisaja u minuti u odraslih pacijenata ili s više od dvije standardne devijacije za dob u djece.

- Znakovi i simptomi teške sepse.

Teška sepsa definira se kao sepsa i disfunkcija ciljnih organa. U ovoj fazi znakovi i simptomi mogu uključivati:

• promjene u mentalnom stanju;
• oligurija ili anurija;
• hipoksija;
• cijanoza;
• ileus.

Pacijenti koji napreduju do septičkog šoka osjetit će znakove i simptome teške sepse s hipotenzijom. Valja napomenuti da u ranoj "kompenziranoj" fazi šok krvni tlak može ustrajati, a mogu biti prisutni i drugi znakovi distribucijskog šoka, npr topli ekstremiteti, trenutno kapilarno punjenje (manje od jedne sekunde) i ograničavajući impulsi, poznati i kao topli šok. Ova faza šoka, ako se agresivno liječi reanimacijom tekućinom i vazoaktivnom potporom, može se preokrenuti. S prijelazom septičkog šoka u nekompenziranu fazu, hipotenzija, a pacijenti mogu doživjeti hladne ekstremitete, odgođeno punjenje kapilara (više od tri sekunde) i nagone poput niti, također poznate kao hladni šok. Nakon toga, uz nastavak hipoperfuzije tkiva, šok može biti nepovratan, brzo napredujući do sindroma zatajenja više organa i smrti.

Uzroci i čimbenici rizika

Gram-negativne bakterijske infekcije daleko su superiornije od drugih etiologija kao najčešći uzrok sepse sa učestalošću od 62%, nakon čega slijede gram-pozitivne infekcije s učestalošću od 47%. Povećanje učestalosti potonjeg može biti povezano s invazivnijim postupcima i povećanjem učestalosti bolničkih infekcija. Prevladavajući mikroorganizmi koji se izlučuju iz pacijenata uključuju Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) i Escherichia coli (16%). Prevladavajuća žarišta infekcije uključuju respiratorni trakt (42%), krvotok (21%) i genitourinarni sustav (10%).

Učinak bakterijskog soja i mjesta infekcije na smrtnost ilustriran je u velikoj meta-analizi. U ovom su istraživanju gram-negativne infekcije bile povezane s većom smrtnošću. Međutim, gram-pozitivna bakteremija sa Acinetobacter ili upala pluća sa Staphylococcus nose 40% smrtnosti, a upala pluća uzrokovana Pseudomonas - najveća stopa mortaliteta - 70%.

Sindromi sepse uzrokovani sojevima bakterija otpornih na više lijekova (aureus otporan na meticilin) stafilokoki [MRSA], otporni na vankomicin rezistentni enterokok [FEV]), rastu i sada njihova učestalost doseže 25%; virusi i paraziti uzrokuju mnogo manje slučajeva i otkrivaju se u 2-4% slučajeva.

Čimbenici rizika koji predisponiraju sepsu uključuju:

• dijabetes;
• onkologija;
• kronična bolest bubrega i jetra;
• korištenje kortikosteroidi;
• imunosupresivno stanje;
• opekline;
• opsežna kirurška intervencija;
• trauma;
• prisutnost stalnih katetera;
• produljena hospitalizacija;
• hemodijaliza;
• starije dobi.

Epidemiologija

Nema pouzdanih podataka za Rusiju. Opsežne epidemiološke studije nisu provedene.

Na temelju epidemioloških studija dovršenih 2003. u Europi (EPISEPSIS) i Australiji (ANZICS) stručnjaci su zaključili da je učestalost sepse, barem u industrijski razvijenim zemljama, 50-100 slučajeva na 100.000 stanovnika.

Sepsa i septički šok javljaju se u bilo kojoj dobi. Međutim, postoji snažna povezanost između starosti i učestalosti septičkog šoka, pri čemu se broj slučajeva dramatično povećava kod pacijenata starijih od 50 godina. Trenutno se većina epizoda sepse javlja kod pacijenata starijih od 60 godina. Starost je faktor rizika za bolničku infekciju krvotoka s razvojem teških oblika sepse.

Općenito, u usporedbi s mlađim bolesnicima, stariji su bolesnici osjetljiviji na sepsu, imaju manje fiziološke rezerve za podnošenje moždani udaruzrokovane infekcijom i vjerojatnije je da imaju temeljno zdravstveno stanje; svi ti čimbenici negativno utječu na preživljavanje. Osim toga, stariji bolesnici češće imaju atipične ili nespecifične manifestacije sepse.

Epidemiološki podaci pokazali su da su morbiditet i mortalitet prilagođeni dobi konstantno veći kod muškaraca; postotak bolesnih muškaraca kreće se od 52% do 66%. Međutim, nije jasno može li se ta razlika povezati s većom ili većom prevalencijom komorbiditeta visoka učestalost plućnih infekcija kod muškaraca ili žena inherentno je zaštićena od upalnih lezija koje se javljaju kada sepsa.

U pogledu etničke pripadnosti, jedno veliko epidemiološko istraživanje pokazalo je da je rizik od sepse u ne-bijela populacija gotovo je dvostruko veća od bijele, s najvećim rizikom kod crnaca muškarci. Mogući razlozi za tu razliku uključuju probleme vezane za ograničen pristup zdravstvenoj skrbi i povećanje učestalosti temeljnih bolesti.

Još jedno veliko epidemiološko istraživanje povezalo je povećanje incidencije među crncima populacija s povećanom razinom infekcije, koja zahtijeva hospitalizaciju i pojačan razvoj organa disfunkcija. U ovoj studiji, crni bolesnici sa septičkim šokom imali su veću učestalost primarnog dijabetes i zatajenje bubregašto može objasniti veće stope infekcije. Međutim, razvoj akutne disfunkcije organa nije ovisio o popratnim bolestima.

Dijagnostika

Prema trenutnim smjernicama, dijagnoza sepse zahtijeva "prisutnost (vjerojatne ili dokumentirane) infekcije zajedno sa sustavnim manifestacijama infekcije". Ove manifestacije mogu uključivati:

• Tahipneja (ubrzano disanje), koja je definirana kao više od 20 udisaja u minuti, ili u analizi krvnih plinova - PaCO2 manji od 32 mm Hg. Čl., Što ukazuje na hiperventilaciju.
• Broj bijelih krvnih stanica (leukocita) ili je značajno nizak (<4000 stanica / mm3) ili povišen (> 12000 stanica / mm3).
• Tahikardija (ubrzani rad srca), koja se u sepsi definira kao učestalost veća od 90 otkucaja u minuti.
• Promjena tjelesne temperature: groznica> 38,0 ° C (100,4 ° F) ili hipotermija <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumentirani dokazi o infekciji mogu uključivati ​​pozitivnu krvnu kulturu, znakove upala pluća na RTG snimci prsnog koša ili drugim radiološkim ili laboratorijskim znakovima infekcije. Kod septičkog šoka postoje znakovi disfunkcije ciljnih organa, uključujući zatajenje bubrega, disfunkcija jetre, promjene u mentalnom statusu ili povišene razine laktata u serumu.

Septički šok dijagnosticira se kada niski krvni tlak (BP) ne reagira na liječenje. To znači da samo intravenozna tekućina nije dovoljna za održavanje krvnog tlaka pacijenta. Septički šok dijagnosticira se kada je sistolički krvni tlak manji od 90 mm Hg. Art., Srednji arterijski tlak (MAP) manji od 70 mm Hg. Umjetnost. ili smanjenje sistoličkog krvnog tlaka za 40 mm Hg. Čl. Ili više bez drugih razloga za nizak krvni tlak.

Liječenje

Liječenje septičkog šoka odmah počinje antibioticima. Ne čekajući rezultate testova za potvrdu dijagnoze, jer kašnjenje u terapiji antibioticima značajno smanjuje šanse za preživljavanje. Liječenje se provodi u bolnici.

Pacijenti sa septičkim šokom ili teškim stanjem odmah se primaju na odjel intenzivne njege.

- Antibiotici.

Odabir prvih antibiotika uzima u obzir bakterije koje su najvjerojatnije prisutne u tijelu, ovisno o mjestu infekcije. Često se daju istodobno dva ili tri antibiotika kako bi se povećale šanse za uklanjanje bakterije, osobito ako je izvor nepoznat. Zatim, nakon primitka rezultata testa, možete zamijeniti jedan antibiotik drugim koji je učinkovitiji protiv specifičnih bakterija koje su uzrokovale infekciju.

- Intravenska primjena tekućine.

Pacijenti sa septičkim šokom primaju velike količine tekućine u venu (intravenozno) kako bi povećali volumen tekućine u krvotoku i tako povećali krvni tlak. Premali volumeni otopina nisu učinkoviti, ali prekomjerne količine mogu uzrokovati ozbiljnu zagušenja u plućima.

- kisik.

Kisik se isporučuje kroz masku ili nazalne cijevi ili kroz umetnutu cijev za disanje (endotrahealnu). Ako je potrebno, koristi se ventilator (uređaj koji pomaže zraku u plućima i iz njih) kako bi se olakšalo disanje.

- Uklanjanje izvora infekcije.

Ako su prisutni apscesi, dreniraju se. Kateteri, sonde ili drugi medicinski uređaji koji su možda bili izvor infekcije uklanjaju se ili zamjenjuju. Možda će biti potrebna operacija za uklanjanje zaraženog ili mrtvog tkiva.

- druge vrste liječenja.

Ako intravenozne tekućine ne povisuju krvni tlak, lijekovi poput vazopresina ili norepinefrin (koji sužava krvne žile) za povišenje krvnog tlaka i povećanje protoka krvi u mozak, srce i druga tijela. Međutim, budući da ti lijekovi mogu stezati krvne žile u organima, ponekad smanjuju protok krvi kroz organe.

Ponekad pacijenti sa septičkim šokom imaju visoku razinu šećera (glukoze) u krvi. Budući da visoki šećer u krvi narušava odgovor imunološkog sustava na infekciju, pacijentima se daje intravenozno inzulina za snižavanje razine šećer u krvi.

Pacijentima čiji krvni tlak ostaje nizak unatoč tome što su primili dovoljnu količinu otopina, propisuju se lijekovi za povećanje krvnog tlaka i liječenje izvora infekcije kortikosteroidi (poput hidrokortizona) intravenozno.

Prognoza

Septički šok ozbiljna je bolest, i unatoč svom napretku medicine, smrtnost od nje je i dalje visoka, a može premašiti 40%. Smrtnost ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući vrstu organizma, osjetljivost na antibiotike, broj zahvaćenih organa i dob pacijenta. Što više čimbenika odgovara sindromu sustavnog upalnog odgovora, to je veća smrtnost. Dokazi ukazuju na to tahipneja a promjene u mentalnom statusu izvrsni su prediktori lošeg ishoda. Konačno, dugotrajna uporaba inotropa za održavanje krvnog tlaka također je povezana s lošim ishodima. Čak i oni koji prežive ostaju sa značajnim funkcionalnim i kognitivnim teškoćama.

Komplikacije

Zatajenje ciljnih organa glavni je faktor mortaliteta u sepsi i septičkom šoku. Komplikacije s najvećim negativnim utjecajem na preživljavanje su sindrom akutnog respiracijskog distresa (ARDS), DIC sindrom i akutna ozljeda bubrega (AKI; ranije zvan akutno zatajenje bubrega [Odvodnik prenapona]).