Artritis: što je to, uzroci, simptomi, liječenje, prognoza

Što je artritis?

Artritis Je li akutna ili kronična upala zglobova koja je često popraćena boli i strukturnim oštećenjima. Artritis nije sinonim za artralgiju, što se odnosi na bol lokaliziranu u zglobu bez obzira na podrijetlo boli (koja može, ali i ne mora biti povezana s upalom zgloba). Artritis je utjecao i na neandertalce i na stare Egipćane, ali tek 1886. dr. John C. Spencer je skovao izraz "osteoartritis". Opisano je više od 100 različitih vrsta artritisa, od kojih je najčešći osteoartritis ili degenerativni artritis, koji je neupalni artritis. Upalni artritis može se pojaviti u nekoliko stanja, a upala može biti uzrokovana autoimunim procesima (reumatoidni artritis, psorijatični artritis, ankilozantni spondilitis itd.), upala uzrokovana taloženjem kristala (giht, pseudo giht, temeljna bolest kalcijevog fosfata) ili infekcije (septički artritis, Lajmski artritis

). Upalni artritis također može pratiti druge autoimune bolesti vezivnog tkiva kao npr sistemski eritematozni lupus, Sjogrenov sindrom, sklerodermija, miozitis, upalne bolesti crijeva, celijakijaitd.

Znaci i simptomi

Bol, koja može varirati u jačini, čest je simptom gotovo svih vrsta artritisa. Ostali simptomi uključuju oticanje, ukočenost zglobova i bol oko zglobova. Artritične bolesti poput lupusa i reumatoidnog artritisa mogu utjecati na druge organe u tijelu, uzrokujući mnoge simptome. Simptomi i znakovi mogu uključivati:

• nemogućnost korištenja ruke ili hodanja;
• Ukočenost koja se može pogoršati ujutro ili nakon aktivnosti
• malaksalost i umor;
• gubitak težine;
• loš san;
• bol u mišićima;
• poteškoće u kretanju zgloba.

Kod uznapredovalog artritisa često se javljaju značajne sekundarne promjene. Na primjer, simptomi artritisa mogu otežati kretanje i / ili vježbanje, što može dovesti do nuspojava kao što su:

• slabost mišića;
• gubitak fleksibilnosti;
• smanjena aerobna kondicija.

Ove promjene, osim osnovnih simptoma, mogu imati veliki utjecaj na kvalitetu života.

Uzroci i čimbenici rizika

Etiologija artritisa ovisi o vrsti artritisa. Glavni čimbenici koji doprinose osteoartritisu su starost, ženski spol, ozljede zglobova i pretilosti. Opisano je nekoliko genetskih čimbenika, poput mutacija u genima koji kodiraju kolagen tipa II, IV, V i VI.

S druge strane, reumatoidni artritis (RA) je autoimuna sustavna upalna bolest. Interakcija između nekoliko genetskih čimbenika (HLADRB1 i drugih) i čimbenika okoliša (pušenje) dovodi do aktivacije i disfunkcije imunološkog sustava, što dovodi do upale u RA.

Kod gihta produljena hiperurikemija dovodi do taloženja mokraćne kiseline u zglobovima, što zatim dovodi do njihove upale. Postoji nekoliko genetskih mutacija koje mogu uzrokovati hiperurikemiju, iako čine manje od 10% slučajeva gihta. Većina pacijenata s gihtom se nedovoljno izlučuje. ne mogu se riješiti sve mokraćne kiseline koja se u njima proizvodi kao posljedica endogenog ili egzogenog metabolizma purina. Muški spol, starost, kroničan bolest bubrega, alkoholizam i određeni lijekovi poput diuretika dodatni su čimbenici rizika za hiperurikemiju i giht.

Septički artritis je akutni artritis koji se rijetko javlja u općoj populaciji, ali pacijenti s već postojećim čimbenicima rizika kao što su imunodeficijencija, starija dob, dijabetes, protetski zglobovi, reumatoidni artritis i intravenozna zlouporaba lijekova su pod većim rizikom.

Artritis se često javlja kod pacijenata s drugim autoimune bolesti i jedna je od najčešćih kliničkih manifestacija u bolesnika sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE). Ostala stanja koja su često povezana s artritisom uključuju upalnu bolest crijeva, psorijazu, celijakiju, Sjogrenov sindrom, sistemsku sklerozu, dermatomiozitis, mješovita bolest vezivnog tkiva (MCTD) itd.

Epidemiologija

Više od jedne trećine populacije pati od slikovnog artritisa, a taj će se broj s porastom prosječne starosti stanovništva sigurno povećati. Osteoartritis je najčešći artritis. Od 19% do 30% odraslih starijih od 45 godina pati od osteoartritisa zgloba koljena, 27% od osteoartritisa šake i 27% od osteoartritisa kuka. Procjenjuje se da će 40% muškaraca i 47% žena tijekom života razviti osteoartritis, a incidencija će porasti na 60% ako imaju BMI veći od 30.

Učestalost gihta je više od 45 slučajeva na 100.000 ljudi. Značajno je napomenuti da su se i učestalost i prevalencija gihta više nego udvostručili u posljednjih nekoliko desetljeća. Prevalencija pseudo gihta u odrasloj populaciji kreće se od 4% do 7%, a više od polovice pacijenata pati od artritisa koljena.

Reumatoidni artritis javlja se u oko 1% bijelaca, a žene češće pate od muškaraca (doživotni rizik je 3,6% u žena naspram 1,7% u muškaraca). Bolest se obično javlja u ranoj odrasloj dobi, s prevalencijom od 5% u žena starijih od 65 godina.

Septički artritis obično uzrokuje bakterijska kultura u zglobu koji je već zahvaćen artritisom hematogenim širenjem, najčešće kao posljedica infekcije kože ili mokraćnog sustava. Septički artritis ima prevalenciju od 0,01% u općoj populaciji i 0,7% u bolesnika s reumatoidnim artritisom.

Patofiziologija

Osteoartritis karakterizira degenerativna kaskada progresivnog gubitka hrskavice koja rezultira oštećenjem kostiju. Uobičajeni znakovi uključuju subhondralne ciste, osteofiti i zadebljanje subhondralne ploče. Interleukin-6, monokini, protein-10 induciran interferonom i kemotaktični protein makrofaga induciraju proteolitičke enzimi poput matriks metaloproteinaza, serinskih proteaza i cistein proteinaza i dovode do razgradnje zglobnih kolaž. Kalcifikacija okolne zglobne hrskavice smanjuje debljinu i na kraju uništava matricu hrskavice. Starost je također povezana sa smanjenom funkcijom hondrocita, povećavajući osjetljivost na osteoartritis.

Simptomi reumatoidnog artritisa obično su izraženiji od simptoma osteoartritisa. Reumatoidni artritis Je li sustavno i kronično upalno stanje uzrokovano autoimunom reakcijom na okidač iz okoliša. Degradaciji hrskavice i konačno kosti prethodi aktivacija endotelnih stanica i hiperplazija sinovijalnih stanica. Patologija se javlja nakon aberantne proizvodnje upalnih medijatora (poput alfa tumorske nekroze, interleukina 1, 6 i 8 i drugih nakon izlaganja antigenom patogenu).

Mononatrijeve soli gihta talože se u obliku igličastih kristala. Ta je kristalizacija vjerojatnija u hladnijim dijelovima tijela i u kiselim sredinama. Destabilizacija ovih taloženih intraartikularnih kristala mokraćne kiseline dovodi do upalnog odgovora posredovanog IL-1, što rezultira tipičnim pogoršanjem gihtnog artritisa. Taj se proces razlikuje u pseudogitu, kada se anorganski pirofosfat iz kondrocita kombinira s kalcijem i tvori kalcijev pirofosfat dihidrat. Taj se kristal taloži u zglobnim prostorima sklonim osteoartritisu. Oštećenja uzrokovana kristalima u pseudogitu uključuju fragmentaciju kostiju i hrskavice, kao i stvaranje osteofita i subhondralnih cista. Metabolički poremećaji poput hemokromatoze, hiperparatiroidizma ili hipomagnezemije povećavaju vjerojatnost taloženja kalcijevog pirofosfata.

Septički artritis obično upalni odgovor na monobakterijsku infekciju. Ulazak bakterija u sinovijalnu tekućinu uzrokuje oslobađanje citokina, kemokina i proteaza, koji uništavaju hrskavicu i uzrokuju hiperplaziju sinovijalne membrane. Toksini koje proizvode bakterije imaju dodatnu destruktivnu ulogu u samom zglobnom prostoru. U odraslih Staphylococcus aureus je najčešći uzročnik (često se nalaze sojevi streptokoka). Do infekcije gram-negativnim bakterijama vjerojatnije će doći kao posljedica traume, intravenozne uporabe lijekova, imunosupresije ili u starijih ili vrlo mladih osoba.

Dijagnostika

Povijest i fizički pregled ključni su za procjenu artritisa i određivanje vrste artritisa te za razlikovanje simptoma od neartikularne etiologije. Prva faza liječničkog pregleda pacijenta sa pritužbama na mišićno -koštani sustav trebala bi biti utvrđivanje i potvrda je li bol zglobna ili nije. Nezglobna bol može biti sekundarna zbog nekoliko patologija, uključujući fibromijalgiju, u kojoj pacijenti osjećaju bol i u zglobnim i u izvanzglobnim područjima, ali istodobno nema bolova u zglobovima izljev, edem, toplina ili eritem. Tendinitis također može uzrokovati periartikularnu bol, fizički pregled u tim slučajevima obično otkriva osjetljivost duž tetive bez ikakve žarišne osjetljivosti ili gubitka dometa zajedničko kretanje.

Uobičajeni simptomi artritisa su bol, oteklina, gubitak funkcije, ukočenost, deformacija, slabost i nestabilnost. Također mogu biti popraćeni umorom, poremećajima spavanja, emocionalnom nestabilnošću i simptomima temeljne sistemske bolesti. Bol u artritisu obično se pogoršava s aktivnošću i kasno u toku dana. Upalni artritis također uzrokuje bol ujutro i u mirovanju, što se u početku može ublažiti tjelesna aktivnost, ali se kasnije povećava s produljenom uporabom i tjelesnom aktivnost. Pacijenti s fibromialgijom i sindromom miofascijalne boli obično se žale na bol koja se širi cijelim tijelom. Neuropatska bol mogu biti popraćene parestezijama u živčanom dijelu. Jutarnja ukočenost koja traje dulje od 45 minuta obično je povezana s upalnim artritisom, no to je nespecifično za bolesnike s osteoartritisom ili neartikularnim sindromima, poput fibromijalgijatakođer može imati produženu jutarnju ukočenost.

Tjelesni pregled najvažniji je alat u procjeni artritisa i artralgija. Upalni artritis povezan je s bolnošću, oteklinom, izljevom, eritemom i toplinom. Ove su značajke izraženije kod akutnog upalnog artritisa, ali mogu biti manje izražene kod kroničnog upalnog artritisa. Osteoartritis također može biti povezan s bolnošću, oteklinom i izljevom (izljev), iako eritem i toplina obično nisu prisutni. Smanjeni raspon pokreta i izražena deformacija zglobova mogu se vidjeti i kod artritisa.

- Analize i vizualizacija.

Laboratorijski testovi i radiografska procjena mogu pomoći u dijagnostici i procjeni težine artritisa.

Upalni artritis povezan je s povećanjem markera upale (ESR i CRB). Anemija s kroničnim bolestima - uobičajena stvar. Leukocitoza se može promatrati kod septičkog artritisa, kao i kod gihta, pseudogita i Stillova bolest kod odraslih, dok su leukopenija i trombocitopenija opažaju se kod RA i artritisa povezanih sa SLE. U bolesnika s gihtom, razina mokraćne kiseline u serumu može biti povišena, iako to ne bi trebao biti jedini dijagnostički kriterij. Serološki testovi kao što su reumatoidni faktor, antititrulinirana peptidna antitijela, antinuklearna antitijela i specifičnija autoantitijela treba primijeniti kada je to indicirano za pomoć u dijagnostika.

Obični radiogrami trebali bi biti prvi način snimanja. Sužavanje zglobnog prostora, osteofiti i izljev česte su manifestacije osteoartritisa. Periartikularna osteopenija prvi je radiografski znak upalnog artritisa i erozija, sužavanja zglobnog prostora i sekundarnog osteoartritisa koji se razvija kasnije u bolesti. Središnje erozije (simptom galeba) znak su erozivnog osteoartritisa, dok se periartikularne erozije vide kod RA. Kalcifikacije enteza mogu se vidjeti kod seronegativnog spondiloartritisa, osobito kod psorijatičnog artritisa i ankilozirajućeg spondilitisa. X-zrake za aksijalne spondiloartropatije normalne su u ranoj fazi bolesti, ali kasnije može doći do spajanja kralježnice (simptom "bambusovog štapa") i sakroilijakalne zglob. Aksijalni osteoartritis, s druge strane, očituje se osteofitima, ispupčenjima diska i sužavanjem zglobnog prostora na rendgenskim snimkama. Pseudogout ima karakteristična radiografska obilježja kondrokalcinoze, a to je kalcifikacija hrskavica koja se može vidjeti na meniskusima, trokutasta vlaknasta hrskavica zgloba ili hrskavica druge / treće metakarpofalangealne spoj ruku. Radiografski snimci gihta normalni su na početku, ali kasnije mogu pokazati tvrdu tofiju, periartikularnu osteopeniju i klasične jukstaartikularne erozije s nadvisenim rubovima.

Ako radiogrami nisu dijagnostički, može se razmotriti dodatno testiranje. MRI je vrlo koristan alat koji može pomoći u procjeni prisutnosti ili odsutnosti sinovitisa, erozija, sakroiliitisa s mnogo većom osjetljivošću od rendgenskih zraka. Osim toga, MRI može pomoći u procjeni ozljeda mekih tkiva ili ligamenata i tumora koje je inače teško identificirati. CT skeniranje može pomoći u otkrivanju deformiteta kostiju i otkrivanju kondrokalcinoze, ali se uglavnom radi ako MRI nije moguća. Mišićno -koštani ultrazvuk, tehnika koja se razvija, iznimno je korisna, osobito u procjeni perifernog artritisa, te može pomoći u procjeni prisutnosti ili odsutnost sinovitisa, izljeva, erozije, strukturnih nedostataka poput rotatorne manšete ili pucanja meniskusa, a također može pomoći u izvođenju ultrazvuka aspiracija / injekcija. Skeniranje zglobova nuklearnom medicinom rijetko je indicirano zbog visoke osjetljivosti, ali niske specifičnost, ali može pomoći u procjeni prisutnosti ili odsutnosti upale, osobito za procjenu protetskih infekcija zglobova. Kompjutorizirana tomografija s dvostrukom energijom još je jedna od novih rentgenskih tehnika u nastajanju koja je vrlo točna u dijagnosticiranju gihta.

Proučavanje sinovijalne tekućine jedan je od najvažnijih testova, posebno za početnu dijagnozu artritisa. Brojanje i diferencijacija stanica, vrednovanje kristala pod mikroskopom polarizirane svjetlosti, bakterijske / kiselinski postojane bacile / gljivične kulture i DNA lajmske PCR treba provesti na sinovijalnoj tekućine ako je potrebno. Degenerativni artritis obično je povezan s brojem stanica manjim od 2000 stanica / mm3, dok kod upalnog artritisa broj stanica obično prelazi 5000 stanica / mm3 i može doseći 50 000 ćelija / mm3. Više od 50.000 stanica / mm3 i / ili više od 90% neutrofila u analizi sinovijalne tekućine trebalo bi uzrokovati sumnja na septički artritis, iako se to može vidjeti i kod akutnog gihta ili pseudo giht. Kristali gihta su iglastog oblika i imaju jaku negativnu dvolomnost. Kristali pseudogout su dijamantnog oblika i pokazuju tjednu pozitivnu dvolomnost. Osnovni kristali kalcijevog fosfata nisu vidljivi pod mikroskopom polarizirane svjetlosti i zahtijevaju posebno bojenje za potvrdu pozitivnosti. Biopsija sinovije je rijetka, ali se može uzeti u obzir, osobito u slučajevima monoartritisa gdje druge metode nisu uspjele postaviti dijagnozu.

- Diferencijalna dijagnoza.

Artritis treba razlikovati od neartikularne boli, uključujući i bol uzrokovanu fibromijalgija, sindrom miofascijalne boli, neuropatija, tendinitis i složeni regionalni bolni sindrom. Fizikalni pregled, kao i laboratorijski i rendgenski pregledi, mogu pomoći u tom razlikovanju.

Opisano je preko 100 različitih vrsta artritisa, a prije početka liječenja važno je postaviti točnu dijagnozu.

Liječenje

Liječenje zglobova s ​​osteoartritisom treba imati za cilj smanjenje boli i poboljšanje funkcije. Obično je za optimalno liječenje potrebna kombinacija lijekova bez lijekova (ili konzervativnih) i farmakoloških.

Liječenje bez lijekova uključuje posebne vježbe, fizikalnu terapiju, podupiranje, akupunkturu i mršavljenje. Lokalni i oralni lijekovi koriste se u farmakološkom liječenju osteoartritisa. Uobičajeno korišteni lijekovi uključuju oralne i topikalne nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), topikalni kapsaicin i duloksetin. Kortikosteroidi može se ubrizgati izravno u zglob. U većini slučajeva lokalni nesteroidni protuupalni lijekovi, kapsaicin i druge masti su prva linija terapije, a oralni nesteroidni protuupalni lijekovi treba započeti ako gore opisane metode ne ublažavaju simptome ili je bolest sustavnija lik. Duloksetin može biti koristan u pacijenata koji imaju medicinske kontraindikacije za nesteroidne protuupalne lijekove i za koje se pokazalo da su korisni, osobito za osteoartritis koljena.

Ako i nefarmakološki i farmakološki tretmani ne uspiju, intraartikularne injekcije kortikosteroida mogu ublažiti simptome. Treba izbjegavati upotrebu opioida. Kirurška zamjena zahvaćenog zgloba koristi se za refraktorne simptome i može biti vrlo učinkovita. Pacijenti mogu doživjeti postoperativne komplikacije, a ograničena funkcija u neposrednom postoperativnom razdoblju nije rijetka. Postoperativna fizioterapija bitna je za poboljšanje ishoda pacijenata.

Naglasak u farmakološkom liječenju reumatoidnog artritisa i seronegativnih spondiloartropatija je na ranoj remisiji bolesti i sprječavanju radiografske progresije. Rana uporaba antireumatskih lijekova koji mijenjaju bolest (DMARD) i bioloških lijekova učinkovitija je od liječenja glukokortikoidima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Protuupalni lijekovi mogu se koristiti kao dodatak za smanjenje upale dok bolest ostaje aktivna. Redovito praćenje simptoma i prilagodba doze nastavlja se sve dok simptomi ne uđu u remisiju. U teškim slučajevima možda će biti potrebni kortikosteroidi za liječenje pogoršanja bolesti.

S gihtnim artritisom, napadaji mogu biti vrlo iscrpljujući i bolni. Korištenje protuupalnih lijekova može pružiti značajno olakšanje i idealno bi trebalo započeti unutar 24 sata od pojave gihta. To uključuje oralne kortikosteroide, nesteroidne protuupalne lijekove poput visokih doza indometacina ili naproksena ili kolhicina. Primjena intraartikularnih injekcija kortikosteroida može biti korisna u bolesnika s lezijom malih zglobova, dok primjena intramuskularnih ili intravenskih kortikosteroida može se koristiti ako pacijent ne može uzeti lijek oralno. Lijekovi koji snižavaju razinu mokraćne kiseline ne igraju korisnu ulogu u liječenju egzacerbacije, ali se preporučuju pacijentima s ponavljanim egzacerbacijama. kronična bolest bubrega, nefrolitijaza ili tofus. Cilj je smanjiti mokraćnu kiselinu u serumu, koja se zatim smanjuje sadržaj mokraćne kiseline unutar zgloba, što u konačnici dovodi do nestanka simptoma giht.

Liječenje septičkog artritisa zahtijeva drenažu zahvaćenog zgloba i uporabu antibiotika. Kulture i osjetljivost zglobne tekućine određuju uporabu antibiotika u zglobovima.

Prognoza

Osteoartritis je neizlječiva, progresivna bolest. Prognoza ovisi o broju zahvaćenih zglobova i ozbiljnosti bolesti. Brzi napredak je vjerojatno u starijih pacijenata, onih s pretilo, varusna deformacija i višestruke lezije zglobova. Nakon zamjene zglobova, rezultati su dobri, ali nema trajne proteze; stoga se nakon 10-15 godina mogu zahtijevati ponovljene intervencije.

S nedavnim napretkom terapije, prognoza reumatoidnog artritisa značajno se poboljšala, iako se učestalost i smrtnost od reumatoidnog artritisa značajno je veća nego u općoj populaciji, uglavnom zbog ekstraartikularnog manifestacije.