Tripanosomijaza: što je to, uzroci, simptomi, liječenje, prognoza

Što je tripanosomijaza?

Trypanosomiasis Je li bolest obično povezana s afričkom tripanosomijazom kod ljudi. Često se pripisuje kao sinonim za afričku bolest spavanja. Ovu zaraznu bolest uzrokuju paraziti Trypanosoma brucei gambiense ili Trypanosoma brucei rhodesiense, a parazita prenosi muha tsetse. Ova se bolest razlikuje od Chagasova bolest ili američka tripanosomijaza, koju uzrokuje Trypanosoma cruzi a prenosi se vektorima insekata predatora. Obje bolesti imaju jedinstvene epidemiološke i kliničke karakteristike.

Uzroci

Afričku tripanosomijazu uzrokuje parazit Trypanosoma brucei podvrsta Trypanosoma brucei gambiense ili Trypanosoma brucei rhodesiense, nošen muhom tsetse. Tripanosom je višestanična parazitska protozoa sa složenim životnim ciklusom. Ukupno Trypanosoma brucei prenose venoi člankonožaca i domaćini sisavaca. Kada se očituje kao klinička bolest kod životinja, naziva se revolver, što ima ozbiljne posljedice na poljoprivredu. Američka tripanosomijaza, tzv 

Chagasova bolest, naziva se najjednostavnijim Trypanosoma cruzi a prenosi se putem vrste Triatoma (triatomi) obitelji Reduviidae (grabežljivci).

znaci i simptomi

Klinička bolest ima 2 stadija. Karakteriziraju ih rana / prva faza hemolimfatičkog i kasna / druga faza meningoencefalitisa s oštećenjem središnjeg živčanog sustava (CNS).

Najranija manifestacija bolesti je šankr kože na mjestu inokulacije. Međutim, to se rijetko događa u bolesnika s T. brucei gambiense a rijetko (19%) u bolesnika zaraženih s T. brucei rhodesiense. Nakon toga razvijaju se sistemski simptomi:

• povremena groznica;
• glavobolja;
• svrbež i limfadenopatija.

Limfadenopatija može biti osobito istaknuta u stražnjem trokutu vrata i dobila je istoimeni naziv "Winterbottom znak". Groznica često traje od dana do tjedna i odvojena je afebrilnim intervalima od dana do mjeseci. Povišena temperatura odražava proliferaciju parazita u krvi. Rjeđe se hepatosplenomegalija može pojaviti rano. U kasnoj / drugoj fazi, simptomi CNS -a manifestiraju se kao poremećaji sna ili neuropsihijatrijski poremećaji. Poremećaj spavanja najčešći je simptom druge faze i odavde je nastao izraz "afrička bolest spavanja". Problemi sa spavanjem dalje se opisuju kao neregulirani ciklusi spavanja / buđenja i fragmentacija sna. Inverzija načina mirovanja prethodno je prijavljena. Dodatni simptomi uključuju:

• tremor;
• slabost;
• paraliza;
• diskinezija;
• horea-atetoza.

Mogu se pojaviti parkinsonovska hipertenzija i abnormalni refleksi. Mogu biti prisutne mentalne promjene poput agresije, apatije, psihoze ili razdražljivosti. Mogu biti zahvaćeni i drugi organski sustavi.

Štitnjača i kora nadbubrežne žlijezde može imati hiperfunkciju ili hipofunkciju. Oboje je izraženije kod infekcija uzrokovanih T. brucei rhodesiense.

Klinički krajnji rezultat za bilo koju podskupinu T. bruceidovodi do kome i smrti ako se ne liječi. Smrt nastupa brže kada se inficira T. brucei rhodesiense, što se često događa u razdoblju od nekoliko tjedana ili mjeseci, a kada je zaraženo T. brucei gambiense u prosjeku 3 godine nakon infekcije.

Chagasova bolest ima akutnu, neodređenu i kroničnu fazu. Akutno inficirani pacijenti često su asimptomatski ili imaju blagu nespecifičnu febrilnu bolest. Simptomi mogu uključivati:

• groznica;
• zimica;
• gastrointestinalne manifestacije;
• limfadenopatija;
• hepatosplenomegalija;
• ili kombinaciju kožnih manifestacija.

Šagoma je otvrdnuta, eritematozna papula ili čvor koji se javlja na mjestu inokulacije. Može se pojaviti nekoliko tjedana nakon infekcije. Rimski simptomi klasično su povezani s akutnom Chagasovom bolešću, a karakteriziraju ih edem kapaka i periokularni edem sekundarni zbog naslaga parazita u konjunktivi. Schizotripanidi su izraz koji se koristi za opisivanje difuznog, bolnog osipa tijekom akutne infekcije i javlja se u manjine inficiranih pacijenata.

Nesigurna faza Chagasove bolesti odražava imunološki odgovor domaćina i smanjenje parazita. To se događa nekoliko mjeseci nakon infekcije. Trenutno protutijela na T. cruzi prisutni su, a klinička slika bolesti je odsutna.

Najdestruktivniji stadij bolesti je kroničan. Do trećine pacijenata s Chagasovom bolešću napreduje u ovu fazu, što se očituje poremećajima srčana provodljivost, prošireno kongestivno zatajenje srca ili tromboembolija fenomena. Zastoj srca često se javlja s aneurizmalnom dilatacijom lijeve klijetke, a najčešće defekt provođenja je blok desne grane snopa s prednjim fascikularnim blokom ili bez nje. Oštećenje gastrointestinalnog trakta (GI) javlja se u manjine inficiranih pacijenata, ali najčešća manifestacija je megaezofagus kao posljedica oštećenja autonomnih ganglija, nakon čega slijedi ahalazija, disfagija, gubitak težine ili ponovljena aspiracija. Konačno, reaktivacija se može dogoditi kod imunokompromitiranih pacijenata s ovom bolešću. Može se očitovati kao ponavljanje groznice i kožnih eritematoznih čvorova ili plakova zajedno s meningoencefalitisom.

Epidemiologija

Afrička tripanosomijaza javlja se u oko 30 zemalja u podsaharskoj Africi, s više od 7000 slučajeva prijavljenih u 2012. Parazit i bolest koja slijedi klasično se dijele na zapadnoafričke i istočnoafričke varijante. Zapadno-centralnoafrički oblik naziva se T. brucei gambiense. Često je kronično i smrtonosno stanje ako se ne liječi. Istočno južnoafričku infekciju uzrokuje T. brucei rhodesiense a osim kod ljudi, često se nalazi u goveda. Velika većina prijavljenih infekcija uzrokovana je T. brucei gambiense. Geografska raspodjela pokazuje progresivno preklapanje tijekom kretanja T. brucei rhodesiense prema sjeverozapadu.

Povijesno gledano, T. brucei bio je odgovoran za epidemije kasnih 1800 -ih i ranih 1900 -ih, ubivši oko milijun ljudi. Kolonijalne zemlje započele su ranu kontrolu vektora i epidemiološki nadzor, a bolest je gotovo potpuno iskorijenjena 1960 -ih. Državna neovisnost i prestanak nadzora doveli su do recidiva, s najvećom učestalošću krajem 1990 -ih.

Afrička tripanosomijaza javlja se prvenstveno u ruralnim zajednicama i siromašnim područjima. Ova je raspodjela potcijenjena, pa iako je Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) pokušala ponovno uspostaviti programe kontrole, ne prijavljuju sve zemlje niti poduzimaju ove mjere.

Kronična afrička tripanosomijaza, uzrokovao T. brucei gambiense, rijetko viđen kod kratkotrajnih turista i posjetitelja, ali se nalazi u izbjeglica i imigranata. Protiv, T. brucei rhodesiense vidjeli su turisti u istočnoj Africi, uglavnom u Tanzaniji.

Dugoročno, cilj WHO -a je uklanjanje afričke tripanosomijaze do 2020. godine. U pokušaju da se to ostvari, provode se brojne metode probira, planovi liječenja i programi prijavljivanja bolesti.

Chagasova bolest, iako je izvorno otkrivena 1909. godine, i dalje je vodeći uzrok morbiditeta i smrtnih slučajeva u endemskim zemljama Srednje i Južne Amerike, a vjeruje se da je u svijetu zaraženo do 10 milijuna ljudi ljudski.

Patofiziologija

Muha tsetse nosi tripanosome u srednjem crijevu nakon gutanja krvi. Ove protozoe zatim migriraju u žlijezde slinovnice muhe, gdje se mogu prenijeti tijekom sljedećeg hranjenja. Nakon što je inokuliran unutar domaćina, parazit može slobodno živjeti u krvotoku i izbjeći obranu domaćina sisavaca upotrebom varijabilnih površinskih glikoproteina (HSV). Suptilni oblik luči HSV specifičan za stadij krvotoka kako bi izbjegao imunološki sustav domaćina, a u tom se obliku organizam reproducira. S povećanjem populacije parazita pojavljuje se morfološki zdepast oblik sa zaustavljanjem diobe. U ovoj fazi se može prenijeti na drugu muhu tsetse od sisavca domaćina. U novom nositelju muhe tsetse, a nakon ove kratke faze, organizam prelazi u prociklički oblik, uslijed čega se HSV gubi i parazit se ponovno naseljava u srednjem crijevu muhe. Podjela stanica ponovno prestaje te migriraju u žlijezde slinovnice u obliku epimastigota. Oni prelaze iz drugog stupnja proliferacije u neproliferativni oblik kada ponovno steknu HSV i sada su u mogućnosti ponovno zaraziti novog sisavca sljedeći put kad uzmu krv.

Predatori su prvenstveno noćni insekti. Tijekom hranjenja insekti talože izmet kroz pukotine na koži koje sadrže T. cruzi. Manje uobičajeni načini prijenosa uključuju gutanje kontaminirane hrane, kongenitalni prijenos ili prijenos putem kontaminirane krvi ili tkiva. Budući da je transfuzija krvi povijesno bila glavni put prijenosa u endemskim područjima, darovana krv često se redovito pregledava.

Dijagnostika

Tripanosomijaza se liječi u tri faze.

• Pregled za potencijalnu infekciju. Uključuje izvođenje seroloških testova (dostupno samo za T.b. gambiense) i provjeriti postoje li klinički znakovi - uglavnom otečene vratne žlijezde.
• Dijagnostika za utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti parazita.
• Određivanje stadija bolesti. Za to se provodi klinički pregled, a u nekim slučajevima i proučavanje cerebrospinalne tekućine dobivene lumbalnom punkcijom.

Kako bi se izbjegli složeni, teški i rizični postupci liječenja, dijagnozu je potrebno postaviti što je prije moguće, a prije početka neurološke faze.

Duga, relativno asimptomatska prva faza bolesti spavanja uzrokovana T. b. gambiensejedan je od razloga zašto se preporučuje provođenje opsežnog aktivnog pregleda populacije u riziku radi identifikacije pacijenata u ranoj fazi bolesti i ograničavajući daljnji prijenos infekcije činjenicom da ti pacijenti prestaju djelovati kao rezervoar. Takav opsežan pregled zahtijeva velika ulaganja u ljudske i materijalne resurse. U Africi su ti resursi često oskudni, osobito u udaljenim područjima gdje je bolest najraširenija. Zbog toga mnogi zaraženi ljudi umiru prije nego što im se dijagnosticira i liječi.

Liječenje

Liječenje Trypanosoma brucei gambiense i T. brucei rhodesiense je različita i, štoviše, terapija ovisi o stadiju infekcije.

U prvoj fazi bolesti uzrokovana T. brucei gambiense, pentamidin je prva linija terapije. Način primjene: intramuskularno tjedan dana ili intravenozno s fiziološkom otopinom 2 sata. Tri injekcije u usporedbi s dugotrajnom terapijom mogu biti jednako učinkovite. Čim se otkrije likvor, pentamidin prestaje djelovati. Nuspojave pentamidina uključuju reakcije na mjestu ubrizgavanja, bol u trbuhu i hipoglikemija. Ozbiljnije nuspojave primijećene kod pentamidina u drugim stanjima uključuju leukopeniju, trombocitopenija, hiperkalemija i produljenje QT intervala.

Stadij II bolesti uzrokovan T. brucei gambiense, uključuje eflornitin ili melarsoprol. Pokazalo se da je eflornitin superiorniji u odnosu na melarsoprol u smanjenju smrtnosti te je stoga lijek izbora za liječenje stadija II. Kombinacija nifurtimoksa i eflornitina smanjuje dozu i troškove terapije. Nuspojave su slične onima kod eflornitina i uključuju pancitopeniju, gastrointestinalne tegobe i napadaje.

Prvi stadij bolesti uzrokovan T. brucei rhodesiense, liječi se suraminom. Iako je suramin učinkovit i za bolesti uzrokovane T. brucei gambiense, velika prevalencija onkocercijaza (riječno sljepilo) u tim regijama i rizik od teškog alergijska reakcija Suramin je zabranjen u Zapadnoj i Srednjoj Africi. Za prvu fazu bolesti uzrokovanu T. brucei rhodesiense suramin se koristi do 30 dana. Važno je napomenuti da se ovaj lijek brzo razgrađuje u zraku i mora se primijeniti odmah nakon razrjeđivanja destiliranom vodom. Nuspojave na suramin uključuju reakcije preosjetljivosti, nefrotoksičnost, periferna neuropatija, toksičnost koštane srži i naknadna agranulocitoza i / ili trombocitopenija.

Druga faza bolesti uzrokovana T. brucei rhodesiense može se liječiti melarsoprolom. Nuspojave mogu biti teške, uključujući encefalopatski sindrom, u 8% pacijenata. U tom slučaju koriste se deksametazon i diazepam. Kožne reakcije, uključujući pruritus i makulopapularni osip, česte su, ali bulozne lezije su rijetke. Mogu se pojaviti motorne i senzorne neuropatije.

Liječenje Chagasove bolesti jedinstveno je po tome što se koriste 2 nitroheterociklična spoja. To su benznidazol i nifurtimox, pri čemu je prvi preferiran zbog svog povoljnog profila nuspojava. Doza benznidazola je 5 mg / kg dnevno tijekom 60 dana, nifurtimox se propisuje od 8 do 10 mg / kg dnevno za odrasle, 12,5 mg / kg dnevno za adolescente i 15 do 20 mg / kg dnevno za djecu... Sve u trajanju od 90 do 120 dana. Nuspojave benznidazola uključuju fotoosjetljivost, teški piling dermatitis, periferna neuropatija i supresija koštane srži. To zahtijeva potpuni metabolički panel, ploču s funkcijom jetre i kompletnu krvnu sliku, pri čemu se potonja ponavlja svaka dva tjedna tijekom liječenja. Nuspojave nifurtimoxa uključuju gastrointestinalne tegobe, perifernu neuropatiju i poremećaje raspoloženja. Potpuna krvna slika, funkcija jetrene funkcije i kompletna metabolička ploča trebaju se dobiti s procjenom periferne neuropatije svaka 2 tjedna tijekom liječenja.

Prognoza

Prognoza za neliječenu tripanosomijazu je mračna, a smrt ostaje nepromijenjena. Rano liječenje dramatično je smanjilo smrtnost, ali odgađanje dijagnoze može biti fatalno. Kada je melarsoprol bio jedina mogućnost liječenja, mortalitet je bio veći, pri čemu se 4% do 12% smrti pripisuje samo liječenju.

Među pacijentima sa Chagasova bolest kardiomiopatija se može pojaviti u jedne trećine zaraženih pacijenata i biti razorna. Megazofagus je rjeđi, ali ako je prisutan, uvelike doprinosi morbiditetu. Liječenje akutne bolesti može dovesti do izlječenja do 80%, a liječenje benznidazolom može smanjiti učestalost abnormalnih EKG -a i serumskih titra. Uspjeh liječenja pacijenata s kroničnom Chagasovom bolešću je upitan.