Karcinom medijastinuma: što je to, simptomi, liječenje, prognoza

Što je karcinom medijastinuma?

Medijastinum je šupljina koja odvaja pluća od drugih struktura u prsima. Obično se dijeli na tri glavna dijela: prednji medijastinum, stražnji medijastinum i srednji. Granice medijastinuma uključuju gornji prsni ulaz, donju dijafragmu, kralježnicu iza, grudnu kost ispred i pleuralne prostore sa strane. Strukture koje se nalaze u medijastinalnoj šupljini uključuju srce, aortu, jednjak, timus i dušnik.

Karcinom medijastinuma može se razviti iz struktura koje su anatomski smještene unutar medijastinuma ili se protežu poprečno medijastinum tijekom razvoja, kao i od metastaza ili zloćudnih novotvorina koje nastaju na drugim dijelovima tijelo.

znaci i simptomi

Često simptomi raka medijastinuma mogu biti odsutni. Tumori se obično nalaze tijekom rendgenskog snimanja prsnog koša koji je propisan za dijagnosticiranje drugog zdravstvenog stanja.

Ako se simptomi razviju, to je često zato što tumor pritišće okolne organe. Simptomi mogu uključivati:

• kašalj;
• dispneja;
• bol u prsima;
• groznica / zimica;
• noćno znojenje;
• iskašljavanje krvi;
• neobjašnjiv gubitak težine;
• natečeni limfni čvorovi;
• respiratorni blok;
• promuklost.

Uzroci

Postoji mnogo različitih vrsta karcinoma medijastinuma. Njihovo mjesto u medijastinumu može dodatno odrediti uzroke ovih vrsta karcinoma.

Prednji medijastinum.

- Karcinom timusa.

Karcinom timusa je rijedak, ali agresivan rani metastatski rak koji potječe od epitelnih stanica timusa. To je ujedno i najčešći rak prednjeg medijastinuma, koji se kasnije može razlikovati u karcinom pločastih stanica, bazaloidni karcinom, mukoepidermoidni karcinom, karcinom sličan limfoepiteliomu, sarkomatoidni karcinom, karcinom čistih stanica, adenokarcinom, NUT karcinom i nediferencirani karcinom.

- Tumori iz zametnih stanica.

Najčešće mjesto malignih tumora zametnih stanica su spolne žlijezde; međutim, mogu se pojaviti i u ekstragonadalnim metama. Medijastinum je najpoznatije mjesto za ekstragonadalne tumore zametnih stanica. Predloženo je da nastaju na tim mjestima zbog abnormalne migracije stanica tijekom embriogeneze. U odraslih, 10% do 15% svih tumora medijastinuma su tumori zametnih stanica, dok su u djece približno 25% tumora tumori embrionalnih stanica. Između 30 i 40% ovih tumora fetalnih stanica je zloćudno i nalaze se prvenstveno kod muškaraca. Ako se pronađe tumor medijastinuma iz embrionalnih stanica, potrebno je isključiti primarne tumore testisa ili jajnika jer medijastinum može biti mjesto metastaziranja. Tumori zametnih stanica uključuju semine (kod žena nazvane disgerminomi), embrionalni karcinom, tumor žumanjčane vrećice, horiokarcinom, nezrele i zrele teratome. Zreli teratomi testisa smatraju se zloćudnima i mogu metastazirati u medijastinum. Drugi tumori medijastina izvedeni iz zametnih stanica uključuju miješane tumore zametnih stanica, tumore embrionalnih stanica solidna zloćudna neoplazma somatskog tipa i tumori iz embrionalnih stanica s pridruženim hematološki malignim neoplazma.

— Limfom.

Primarni medijastinalni limfom relativno je rijedak tumor. Obično se javlja kod starijih žena i muškaraca. Najčešći tipovi primarnog limfoma koji se manifestiraju kao bolest medijastinuma, su nodalni sklerozirajući Hodgkinov limfom i primarni veliki B-stanični limfom medijastinum. Ostali uključuju ekstranodalni limfom marginalne zone limfoidnog tkiva sluznice (MALT limfom), druge zrele B-stanice limfomi, T-limfoblastni limfom / leukemija, anaplastični limfom velikih stanica i drugi rijetki zreli T-ćelije i NK-stanice limfomi Hodgkinovi limfomi (druge vrste). Sekundarni limfomi medijastinuma, koji se javljaju drugdje u tijelu i metastaziraju u medijastinum, češći su od primarnih medijastinalnih limfoma.

- Medijastinalni karcinom štitnjače.

Obično benigni, mogu postati karcinomi.

Stražnji medijastinum.

- Neurogene neoplazme medijastinuma.

Potječu iz živčanih stanica bilo gdje, ali se obično nalaze u medijastinumu. Ovi neurogeni tumori čine više od 60% neoplazmi pronađenih u stražnjem medijastinumu, uglavnom se nalaze u djece i mogu doseći velike veličine prije nego što postanu simptomatski. Otprilike 30% neurogenih neoplazmi je zloćudno. Imaju veliki broj kliničkih i patoloških znakova, koji su klasificirani prema vrsti podrijetla stanica. Najčešći su uzrok neurogenog karcinoma medijastinuma i klasificiraju se kao tumori živčanih ovojnica (švanomi i neurofibromi), rijetko postaju kancerogeni. Neoplazme ganglijskih stanica (neuroblastom i ganglioneuroblastomi) su zloćudni tumori koji se javljaju uglavnom u djece. Neoplazme paraganglionskih stanica (feokromocitomima i paragangliomi).

Srednji medijastinum.

— Rak štitnjače.

Metastaze karcinom štitnjače može se proširiti u srednji medijastinum.

- Medijastinalni karcinom štitnjače.

Obično benigni, ali ponekad i zloćudni.

- Metastatski rak pluća.

Rak pluća mogu metastazirati u medijastinum izravnom ekspanzijom ili metastazama u limfne čvorove.

— Karcinom jednjaka.

Rak jednjaka u kasnijim fazama može se manifestirati kao masa u medijastinumu.

Epidemiologija

Rak medijastina je obično rijedak. Obično se dijagnosticiraju u bolesnika u dobi od 30 do 50 godina, ali se mogu razviti u bilo kojoj dobi iz bilo kojeg tkiva koje se nalazi ili prolazi kroz medijastinum. U djece se obično razvije rak medijastinuma stražnjeg dijela, a u odraslih obično rak prednjeg medijastinuma. Incidencija je ista kod muškaraca i žena, ali može varirati ovisno o vrsti raka.

Dijagnostika

Treba obaviti detaljnu anamnezu i fizički pregled. Povijest i rezultati fizikalnog pregleda obično se razlikuju ovisno o vrsti karcinoma medijastinuma, njegovom položaju i agresivnosti tumora. Neki su bolesnici asimptomatski, a rak se obično nalazi na snimanju prsnog koša iz drugih razloga. Ako su simptomi prisutni, često su posljedica kompresije raka okolnih struktura ili simptoma paraneoplastičnog sindroma. Ovi simptomi mogu uključivati ​​kašalj, otežano disanje, bol u prsima, groznicu, zimicu, noćno znojenje, promuklost, neobjašnjivo mršavljenje, limfadenopatiju, iskašljavanje krvi, piskanje ili stridor. Medijastinalni tumori također mogu biti povezani s abnormalnostima drugdje u tijelu (na primjer, rak testisa s tumorima iz zametnih stanica). Stoga je potrebno prikupiti detaljnu povijest i uključiti potpuni pregled simptoma nakon čega slijedi potpuni fizički pregled. U pravilu su maligne neoplazme simptomatske.

Analize i vizualizacija

Rak medijastinuma ima različite oblike manifestacije. Položaj raka i njegov sastav od primarne su važnosti za sužavanje diferencijalne dijagnoze. Najčešći testovi koji se provode za dijagnosticiranje i procjenu karcinoma medijastinuma uključuju:

- RTG prsnog koša.

Radiografski snimci prsnog koša (postero-anteriorni i lateralni) obično su prvi korak u otkrivanju neoplazme medijastinum i može pomoći u lokalizaciji neoplazme u prednjem, stražnjem ili medijalnom medijastinumu kako bi pomogao diferencijacija. Masa može biti slučajan nalaz kod asimptomatskog pacijenta koji je prije izborne operacije bio na RTG-u prsnog koša ili kao test na nepovezano stanje. Također se može provesti kao procjena kod pacijenata koji imaju simptome povezane s neoplazmom medijastinuma ili paraneoplastičnim sindromima. U pravilu su maligne neoplazme simptomatske. Međutim, radiografija ima vrlo ograničenu vrijednost u karakteriziranju karcinoma medijastinuma.

- CT snimak grudnog koša.

Računalna tomografija prsnog koša s intravenoznom (IV) kontrast, koji često može pokazati svoje točno mjesto, je li formacija dobro zatvorena ili prodire li u okolne strukture. U mnogim slučajevima za postavljanje dijagnoze nije potrebno dodatno ispitivanje. Određivanje mase na računalnoj tomografiji temelji se na specifičnom slabljenju vode, zraka, masti, kalcija, mekih tkiva i vaskularnih struktura. Reformacijske slike visoke razlučivosti u više ravnina prikazuju detaljne anatomske odnos točne lokacije, morfologiju raka, kao i njegov odnos sa susjednim strukture.

- MRI prsnog koša.

MRI je indiciran kada su rezultati CT -a dvosmisleni. Nedavno su razvijene posebne aplikacije za magnetsku rezonancu za točnu identifikaciju tkivnih komponenti medijastinalne mase. Izvrstan kontrast mekih tkiva čini MRI idealnim alatom za procjenu raka medijastinuma. MRI s kemijskim pomakom pomaže razlikovati normalnu hiperplaziju timusa i timusa od raka i limfoma. Difuzijski ponderirani MRI (DW-MRI) još je jedna namjenska aplikacija koja otkriva najmanje biofizičke i metaboličke razlike između tkiva i struktura. Prema Gumustasu i sur., Prosječni prividni koeficijent difuzije za maligne lezije medijastinuma može biti značajno niži nego za benigne lezije.

- Mediastinoskopija s biopsijom.

Metoda prikuplja stanice iz medijastinuma kako bi odredila vrstu prisutne mase za konačnu dijagnozu. To se radi pod općom anestezijom. Ispod prsne kosti napravi se mali rez i ukloni se mali uzorak tkiva radi testiranja na rak. Ovaj će test pomoći liječniku da identificira vrstu raka s vrlo visokom osjetljivošću i specifičnošću. Za postavljanje dijagnoze limfoma obično je potrebna biopsija središnje protočne citometrije.

- Endobronhalni ultrazvučni pregled (EBUS) i endoskopski ultrazvuk (EUS)

Endobronhalni ultrazvuk postao je metoda izbora za većinu medijastinalnih patologija. Većina stanica medijastinalnih limfnih čvorova, uključujući postaje 2, 4, 7, 10 i 11, može se pristupiti pomoću EBUS -a. U kombinaciji sa EUS -om čak možete pristupiti i drugim postajama, poput 7, 8 i 9. EBUS se može izvesti pod sedacijom ili općom anestezijom. To je obično jednodnevni ambulantni postupak s minimalnim komplikacijama. Utvrđeno je da je ovaj postupak sigurniji od medijastinoskopije, s gotovo istom dijagnostičkom učinkovitošću.

- Laboratorijsko istraživanje.

Osnovni laboratorijski testovi, poput potpune krvne slike (CBC) i osnovne metaboličke analize (BMP), mogu pomoći u razlikovanju limfoma. U slučajevima neoplazmi medijastinuma, tumorski markeri mogu pomoći u potvrđivanju pretpostavljene dijagnoze. Oni uključuju:

• Beta-hCG (povezano s tumorima zametnih stanica i seminomom)
• LDH (može biti povišen u bolesnika s limfomom)
• AFP (povezano sa malignim tumorima zametnih stanica): Vjerojatnije je da će tumori medijastinalnih neseminomatoznih zametnih stanica rezultirati različitim povećan AFP u serumu i manja vjerojatnost povećanja razine beta-hCG u usporedbi s neseminomatoznim gonadalnim ili retroperitonealnim tumorima Stanice. To su pokazali Bokemeyer i sur. Maligni tumori zametnih stanica usko su povezani s markerima tumora u serumu, osobito AFP-om i beta-hCG-om, i mjerenje ovih biljega serumskih tumora važno je za dijagnozu, liječenje i praćenje takvih tumora pacijenata.

- Ultrazvuk testisa.

Ako postoji sumnja na metastazu medijastinuma iz primarnih tumora spermija stanica testisa, palpacija testisa je nedovoljna, a ultrazvuk testisa treba obaviti kod svih pacijenata.

Liječenje

Liječenje medijastinalnog karcinoma ovisi prvenstveno o vrsti raka, njegovom položaju, agresivnosti i simptomima koje može izazvati. Liječenje najčešćih vrsta medijastinalnog karcinoma opisano je u nastavku.

— Rak timusa.

Liječenje raka timusa obično zahtijeva operaciju nakon koje slijedi zračenje ili kemoterapija. Operacija je početni tretman za pacijente s tumorima koji utječu na lako resektabilne strukture, poput medijastinalne pleure, perikarda ili susjednih pluća. Odstranjeni uzorak tada će se poslati na histopatološki pregled radi utvrđivanja stupnja i utvrđivanja je li potrebna postoperativna radioterapija ili kemoterapija.

Mogućnost potpune resekcije karcinoma timusa ovisi o stupnju invazije i / ili prianjanju na okolne strukture. Ponekad se također uklanja perikard i okolni plućni parenhim kako bi se postigla potpuna resekcija s histološki negativnim rubovima. Vrste operacija koje se izvode uključuju torakoskopiju (minimalno invazivna), medijastinoskopiju (minimalno invazivnu) i torakotomiju (koja se izvodi rezanjem dojke).

Pacijenti kod kojih potpuna resekcija nije moguća kao početno liječenje, na primjer, invazijom raka na bezimenu venu, freničnog živca, srca ili velikih krvnih žila, indicirana je terapija, uključujući preoperativnu kemoterapiju i postoperativnu terapija radijacijom. Ako neoadjuvantna kemoterapija postigne djelomičan ili potpun odgovor, ti se karcinom smatraju potencijalno resektabilnim i bolesnike treba ponovno procijeniti nakon terapije.

Ako se potpuna resekcija ne može izvesti kirurški, treba se podvrgnuti tim pacijentima maksimalno uklanjanje tumora nakon čega slijedi terapija zračenjem nakon operacije, ako je tehnički Može biti. Time se može kontrolirati rezidualna bolest. U slučaju neoperabilnog karcinoma - bolesnici s opsežnim pleuralnim / perikardnim metastazama, nepodnošljivom invazijom glavnog krvne žile, oštećenje srca, dušnika ili udaljene metastaze, preporučuje se sustavna terapija, terapija zračenjem ili kemoradijacija terapija.

Iako ne postoje kliničke studije koje bi potvrdile korist naknadnog praćenja nakon liječenja, praćenje torakalnog snimanja opravdano je jer rana intervencija može biti učinkovitija. Nacionalna sveobuhvatna mreža za borbu protiv raka (NCCN®) preporučuje računalnu tomografiju svakih 6 mjeseci 2 godine, a zatim godišnje 5 godina.

Prognoza za bolesnike s karcinomom timusa ovisi o stadiju bolesti, potpunoj resektabilnosti i histološkom tipu.

— Limfomi.

Liječenje ovisi o vrsti limfoma, stadiju i metastazama. Većina limfoma obično se liječi kemoterapijom nakon koje slijedi zračenje.

• Poznato je da difuzni limfom velikih B stanica (DLBCL) brzo raste. Najčešći izbor liječenja je kemoterapija kombinacijom četiri lijeka: ciklofosfamida, doksorubicin, vinkristin i prednizon (poznat kao CHOP) i monoklonsko protutijelo rituksimab. Ova kombinacija, također nazvana R-CHOP, obično se daje u ciklusima koji su razmaknuti 3 tjedna. Budući da ovaj režim uključuje lijek doksorubicin, koji može oštetiti srce, nije prikladan za bolesnike sa srčanim problemima te se preporučuju drugi režimi kemoterapije.
• Primarni medijastinalni B-stanični limfom javlja se u medijastinumu i u biti se tretira kao rana faza difuznog limfoma velikih B stanica. Primarno liječenje sastoji se od 6 tečajeva CHOP-a (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin i prednizon) plus rituksimab (R-CHOP). U prihvatljivih pacijenata ovo može biti praćeno zračenjem medijastinuma. PET / CT skeniranje obično se radi nakon kemoterapije kako bi se utvrdilo postoji li ostatak limfoma u dojci. Ako se na PET / CT -u ne vidi aktivni limfom, pacijenta se može promatrati bez daljnje intervencije. Međutim, ako PET / CT snimka pokaže mogući aktivni limfom u medijastinumu, može biti potrebno zračenje. Često, prije početka zračenja, liječnik će narediti biopsiju tumora u prsima kako bi potvrdio da je limfom još uvijek prisutan.
• Ekstranodalni limfom rubne zone koji proizlazi iz limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicom (MALT limfomi) je rijedak rak. Može se liječiti radioterapijom želuca, rituksimabom, kemoterapijom, kemoterapijom plus rituksimabom ili ciljanim lijekom ibrutinibom. Klorambucil ili fludarabin mogu se koristiti za kemoterapiju s jednim lijekom ili kombinaciju CHOP (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon) ili CVP kombinacija (ciklofosfamid, vinkristin, prednizon). Liječenje Hodgkinovog limfoma obično započinje kemoterapijom. Na primjer, najčešća kombinacija 4 lijeka koja se koristi u Sjedinjenim Državama je AVCD: adriamicin (doksorubicin), bleomicin, vinblastin, dakarbazin, koji se daje u ciklusima. Radioterapija se često daje nakon kemoterapije.

— Neurogeni tumori.

Kirurgija je preferirani način liječenja neurogenih malignih tumora. Postupci uključuju post-lateralnu torakotomiju, koja kirurgu može omogućiti dobar pristup tumoru, a u novije vrijeme i video-asistiranu torakalnu kirurgiju. Torakalna kirurgija uz video pomoć minimalno je invazivna procedura u kojoj se torakoskop i kirurški instrumenti ubacuju kroz male rezove u prsima. Ovaj postupak smanjuje pristupnu traumu i pruža dobar pregled, osobito za neurogene stražnje tumore medijastinum je manji, ali nije idealan za divovske neurogene tumore medijastinuma zbog njihovog ogromnog volumen.

Kod neurogenih tumora tipa "bučica" potrebna je dovoljna preoperativna procjena intraspinalnog dijela tumora kako bi se spriječilo nekontrolirano krvarenje tijekom operacije. Za ovaj zahvat preporučuje se suradnja torakalnog kirurga s neurokirurgom. Za maligne neurogene tumore medijastinuma petogodišnja stopa preživljavanja je niska, a potpuna resekcija rijetko je moguća. Zračenje se često koristi u kombinaciji s kemoterapijom prije operacije za smanjenje tumora ili nakon ruba ležišta za resekciju.

— Tumori medijastinuma iz zametnih stanica.

Liječenje tumora medijastinuma dobivenih iz zametnih stanica ovisi o vrsti tumora. Može uključivati ​​kemoterapiju, operaciju, terapiju zračenjem ili kombinaciju ovih tretmana. iz embrionalnih stanica

• Seminom medijastinuma ili disgerminom: Liječenje uglavnom ovisi o veličini tumora. Pacijenti s manjim tumorima obično dobivaju terapiju zračenjem koja može uništiti tumor. Kod velikih tumora kemoterapija je tretman izbora. Najčešće je to kombinacija bleomicina, etopozida i cisplatina. Zračna terapija se ponavlja češće od kemoterapije. Ako vam ove metode liječenja ne dopuštaju da se riješite cijele mase tumora, a preostalo područje je manje od 3 vidjeti pacijente vjerojatno će liječnik povremeno nadzirati da vidi raste li tumor opet. Ako je preostali tumor nakon liječenja veći od 3 cm, liječnik može odabrati standardno praćenje ili dodatnu operaciju za uklanjanje tumora.
• Neseminomatozni tumori medijastinuma iz embrionalnih stanica: Kemoterapija je prva linija liječenja primarnih neseminomatoznih tumora medijastinuma. Tradicionalno se koristi kombinacija lijekova, od kojih su najčešći bleomicin, etopozid i cisplatin, a standardna terapija sastoji se od 4 tečaja. U muškaraca s neseminomatoznim primarnim tumorima zametnih stanica medijastinuma prognoza preživljavanja je lošija nego u muškaraca sa seminomom medijastinuma. Nakon kemoterapije, pacijenti se mogu podvrgnuti operaciji za uklanjanje preostalog tumora. Optimalna strategija za dugoročno preživljavanje u bolesnika s neseminomatoznim tumorima zametnih stanica medijastinuma još nije utvrđena. Studija sa Sveučilišta Indiana opisala je 31 pacijenta s neseminomatoznim tumorima zametnih stanica medijastinuma, koji su primili cisplatin, bleomicin i vinblastin (20 pacijenata) ili etopozid (11 pacijenata) nakon čega je uslijedila operacija resekcija; 15 pacijenata (48%) postiglo je dugotrajno preživljavanje bez bolesti. Retrospektivna studija na 64 bolesnika s neseminomatoznim tumorima zametnih stanica medijastinuma (NSGCT) koji su liječeni u Francuskoj od 1983. do 1990. procijenila je ukupnu dvogodišnju stopu preživljavanja od 53%. Nedavno je petogodišnja ukupna stopa preživljavanja iznosila 45%, prema međunarodnoj analizi 141 bolesnika s NSHOS-om iz 11 centara za liječenje liječenih od 1975. do 1996. u Sjedinjenim Državama i Europi. Varijable liječenja koje mogu odrediti ishode preživljavanja uključuju trajanje kemoterapije, korištenje dodatnih lijekova protiv raka, poput antraciklina, sredstava za alkiliranje i vremena operacija.

Prognoza

Prognoza ovisi o vrsti raka, uzroku i odgovoru na liječenje (za više pojedinosti o prognozi pogledajte odjeljak Liječenje).