Multiformni eritem: što je to, simptomi, uzroci, liječenje, prognoza

Što je multiformni eritem?

Eritema multiforme (ME) je reakcija preosjetljivosti kože i sluznice s karakterističnim ispupčenjima nalik na metu, uzrokovana određenim antigenim podražajima. Bolest je akutno, ponekad rekurentno stanje kože i sluznice, koje se očituje papularnim, buloznim i nekrotičnim lezijama. Njegovi su uzroci različiti i brojni, a blagi slučajevi općenito su povoljni.

Većina lezija pojavljuje se nakon 48 do 72 sata i pojavljuje se na udovima. Osip ostaje lokaliziran na jednom području i liječi se unutar 7-21 dana. Uobičajeni okidači uključuju virus herpes simpleksa, histoplazmoza i Epstein-Barrov virus. Recidivi nisu rijetki ako je okidač herpes simpleks. Iako je većina slučajeva blaga, teški slučajevi mogu biti opasni po život. Sluznice mogu biti zahvaćene u 2-10% ljudi. Općenito, većina slučajeva multiformnog eritema povezana je s lijekovima.

znaci i simptomi

Groznica i opća tjeskoba mogu prethoditi i / ili pratiti osip u prvim danima. Ponekad se javlja artralgija ili čak edem zglobova.

Klinički tipična ME lezija je lezija nalik na metu, opisana kao zaobljene lezije koje imaju tri koncentrična kruga i dobro definiranu granicu. Periferni prsten je eritematozan, ponekad mikrovezikularni; srednja zona često je jasnija, edematozna i opipljiva, a središte je eritematozno, s mjehurićima. Ovi različiti aspekti uzrokuju različite faze razvoja lezije.

Lezije su veličine manje od 3 centimetra i uglavnom su akralne. Simetrični su na dlanovima i na stražnjoj strani šaka, stopala i ispruženih površina udova. Trup često nije zahvaćen, ali su često zahvaćeni lice i uši. Nema svrbeža, ali neki pacijenti osjećaju peckanje.

Lezije sluznice su česte, uglavnom u ustima, ali i na sluznici genitalija i očiju. U početku su bulozni, a zatim se brzo pretvaraju u bolnu eroziju. Debele hemoragične kore mogu pokriti lezije usana, a fibrinozni bjelkasti plak može pokriti erozije sluznice obraza, nepca i genitalija. Ove lezije sluznice najčešće se javljaju istodobno s kožnim lezijama, ali se mogu pomaknuti nekoliko dana prije ili nakon izbijanja ciljane erupcije. Dok su lezije kože bezbolne, lezije sluznice često su bolne.

Plućni simptomi poput kašlja i dispneja (dispneja). Ukazuju na respiratorni napad, najčešće povezan s infekcijom koja uzrokuje multiforme eritema (uglavnom zbog Mycoplasma pneumoniae).

Uz opsežne lezije kože, neki pacijenti mogu doživjeti znakovi dehidracije. Drugi s lezijama sluznice mogu izgubiti težinu zbog poteškoća s jelom.

Faze

1. Mali multiformni eritem: u praksi zahvaća samo kožu s tipičnim lezijama simetričnog akralnog rasporeda. Oštećenje sluznice rijetko je i, ako je prisutno, blago je i zahvaća jednu sluznicu, često usnu šupljinu.
2. Veliki multiformni eritem: kožne lezije su opsežnije, ali ne prelaze 10% površine tijela. Prisutne su tipične ciljane erupcije. Oštećenje sluznice je ozbiljno i zahvaća najmanje dva različita područja sluznice; obično je zahvaćena sluznica usta.

Uzroci i čimbenici rizika

U etiologiji ME dominira virus herpes simplex (HSV) tipa 1 i 2 i Mycoplasma pneumoniaeali uključene su i mnoge druge virusne, gljivične i bakterijske infekcije. Manje često i sumnjivije optužuju se cjepiva.

Lijekovi povezani s multiformnim eritemom uključuju antibiotike poput penicilina, cefalosporini, makrolidi, sulfonamidi, antituberkulotični lijekovi, antipiretici i puno drugih. Kod nekih pacijenata izloženost teškim metalima, bilju, lokalnim lijekovima i otrovnom bršljanu može uzrokovati ME.

Epidemiologija

Multiformni eritem javlja se u cijelom svijetu bez ikakve etničke pripadnosti. Bolest se javlja u bilo kojoj životnoj dobi, češće u mladih ljudi. Prosječna starost je između 20 i 30 godina, a 20% slučajeva je u djece. ME je češći kod muškaraca s omjerom spolova od 1 do 5. Prevalencija je nepoznata, ali čini se da je znatno ispod 1%. Budući da klasifikacija nije uvijek jasna, slučajevi Stevens-Johnsonov sindrom često su bili uključeni u ME studije.

HIV pacijenti koji uzimaju kortikosteroidiimunokompromitirani koji su prošli transplantaciju koštane srži i lupusskloni su razvoju multiformnog eritema.

Patofiziologija

Multiformni eritem često je povezan s virusnim ili bakterijskim infekcijama, osobito virusom herpes simpleksa (HSV / HLA). Studije su pokazale prisutnost HSV DNA lančanom reakcijom polimeraze u akutnim ili sekundarnim ME lezijama. Faktori koji doprinose nisu poznati. Zabilježeno je da je HLA-DQ3 povezan s postherpetičnim ME i predložen je kao dodatni dijagnostički marker. Druge skupine humanih antigena leukocita također su prijavljene kao markeri ponavljajućeg multiformnog eritema.

Oštećenje epitelnih stanica nastaje staničnim imunitetom. U ranim stadijima bolesti dolazi do priljeva makrofaga i CD8 T-limfocita koji oslobađaju širok raspon citokina koji posreduju upalu i, kao rezultat toga, staničnu smrt.

Kad je proces uzrokovan preosjetljivošću na lijek, najraniji patološki znak je nekroza keratinocita.

Histopatologija

Za potvrđivanje dijagnoze ME može se koristiti punkcijska biopsija. Klasična lezija otkrivena je vakuolarnim sučeljem dermatitis s izraženom infiltracijom limfocita duž dermoepidermalnog spoja. Osim toga, mogu se uočiti diskeratoza bazalnih keratinocita i hidropske promjene. S uznapredovalim lezijama obično se opaža epidermalna nekroza, subepidermalni mjehurići i vezikule. Prevladavaju CD 8 T-limfociti i makrofagi.

Dijagnostika

Dijagnoza ME je klinička. U slučaju sumnje, biopsija kože lezije može se provesti radi histološkog pregleda s imunofluorescencijom. Zatim pokazuje epitelni međustanični edem s nekrozom keratinocita, odgovoran za intra- ili sub-epidermalni mjehurić prekriven nekrotičnom epidermom. Perivaskularni limfohistiocitni infiltrat prisutan je u površinskom dermisu bez nekrotičnih vaskularnih lezija. Izravna imunofluorescencija je negativna. Biološka procjena ne daje dokaze za dijagnozu ME. No, korisno je procijeniti težinu bolesti. RTG prsnog koša može pokazati intersticijsku radiološku infiltraciju (uglavnom u ME zbog Mycoplasma pneumoniae). Opisane su i bubrežne, jetrene ili hematološke lezije koje se sustavno ne opažaju u blažim oblicima.

Liječenje

Liječenje u akutnoj fazi:

• Lokalno liječenje temelji se na upotrebi antiseptika za bulozne lezije, antiseptičkih tekućina za ispiranje usta i anestetika. Očne lezije liječe oftalmolozi. Zacjeljivanje je olakšano nanošenjem vazelina na usne i masti s vitaminom A na oči.
• Opći tretman koristi se u slučajevima općeg stanja i poteškoća u prehrani koje zahtijevaju hospitalizaciju radi ublažavanja boli i hidratacije. Pitanje mjesta sistemskih kortikosteroida i intravenoznih imunoglobulina raspravljano je bez pokazivanja njihove učinkovitosti. Kod opsežnih lezija potrebno je svakodnevno praćenje.
• Etiološko liječenje treba započeti kada se utvrdi uzrok (ili ponekad vjerojatan). Infekcija Mycoplasma pneumoniae opravdava liječenje azitromicinom tri dana, čak i bez čekanja rezultate bakteriološkog pregleda, osobito ako postoji kašalj ili radiološke abnormalnosti u pluća. Neki predlažu liječenje herpesa aciklovirom ili valaciklovirom ako se sumnja na herpes, iako to nije izazvalo interes.

Prevencija ponavljajućih oblika ME:

• U većini slučajeva to je herpes. Čak i ako dokazi nisu potkrijepljeni uzorcima, treba predložiti dugotrajno liječenje aciklovirom ili valaciklovirom.
• Teoretski je naznačeno više od 5 ME bljeskova godišnje. Liječenje valaciklovirom sprječava izbijanje ME virusa herpes simplex virusa, ali čini se da nema učinka na izbijanje ME ako počne nakon početka osipa.
• Ako se mikrobi ne pronađu, dugoročno se mogu predložiti druge terapijske mogućnosti. lijekovi kao što su hidroksiklorokin, dapson ili rani sustav fetusa kortikosteroidi.

Prognoza

Prognoza se uglavnom odnosi na odvojenu površinu tijela. Izlječenje se postiže spontano nakon 2-3 tjedna s malim multiformnim eritemom i nakon 4-6 tjedana s velikim. Liječenje sluznice uvijek traje dulje. Zacjeljivanje mukokutanih lezija događa se bez ožiljaka, ali s čestom diskromijom. Relapsi se opažaju u manje od 5% slučajeva, uglavnom u oblicima uzrokovanim herpes infekcijom.

Glavni dugoročni rizik je razvoj sinehije s lezijama sluznice. Očne komplikacije mogu biti ozbiljne i dovesti do sljepoće. Na genitalnoj razini sinehije mogu imati funkcionalne posljedice.

Tijekom akutnog napada potrebno je posebno paziti kako bi se spriječile te posljedice. Prognoza je vitalna samo u iznimnim slučajevima kada je liječenje prilagođeno. Dvije situacije zaslužuju posebnu pozornost: (1) ozbiljno zahvaćanje sluznice i (2) bakterijska superinfekcija.

Loši prognostički čimbenici uključuju oslabljenu bubrežnu funkciju, prethodnu transplantaciju koštane srži, oštećenje unutarnjih organa i stariju dob.

Nažalost, neki pacijenti mogu razviti stalni oblik bolesti koji ne reagira na liječenje. Može se dogoditi u bolesnika s HSV infekcijom, reaktivacija VEB, upalne bolesti crijeva i latentni karcinom bubrežnih stanica.

Komplikacije

Dok lezije sluznice potpuno zacjeljuju, kožni osip može dovesti do ožiljaka. Osim toga, nisu rijetke ni strikture uretre, jednjaka, rodnice i anusa. Prijavljeno je zadržavanje mokraće. fimoza i hematokolpos kao posljedica striktura. Očne komplikacije javljaju se u 20% pacijenata i mogu dovesti do uveitis, konjunktivitis, ožiljci rožnice, panoftalmitis i trajno sljepilo. U slučaju sužavanja nazolakrimalnog kanala može doći do epifore. Mnogi pacijenti razviju sindrom suhog oka i ožiljke na rožnici.