Kolangitis: što je to, simptomi, liječenje, prognoza, komplikacije

Što je kolangitis?

Kolangitis je upala žučnih kanala opasna po život koja je uzrokovana uzlaznom bakterijskom infekcijom. Koledoholitijaza (prisutnost kamenaca u žučnim kanalima) najčešći je uzrok nastanka infekcijski kamenci u zajedničkom žučnom kanalu dovode do djelomične ili potpune opstrukcije žučnog kanala sustava. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, abnormalnih laboratorijskih nalaza i slikovnih testova koji ukazuju na infekciju i bilijarnu opstrukciju.

Početna terapija lijekovima temelji se na ranoj infuziji i odgovarajućim antibioticima. Kasno liječenje može dovesti do septičkog šoka. Ovisno o tijeku i ozbiljnosti, postupak bilijarne drenaže može se provesti endoskopskim i kirurškim putem. Akutni kolangitis se može liječiti odgovarajućim liječenjem. Međutim, smrtnost može biti prilično visoka ako se liječenje znatno odgodi. Postoje mnoge vrste kolangitisa, uključujući 

primarni bilijarni kolangitis, Sklerozirajući kolangitis povezan s IgG4, i primarni sklerozirajući kolangitis. Najčešći od njih je akutni bakterijski kolangitis i bit će u središtu ovog članka.

Uzroci i čimbenici rizika

Akutni kolangitis najčešće je posljedica bakterijske infekcije žučnih kanala. Za razvoj akutnog kolangitisa potrebna je opstrukcija bilijarnog trakta. Potpuna opstrukcija može dovesti do povećanja bilijarnog tlaka, što često dovodi do bakteremija. Najčešći razlog opstrukcija bilijarnog trakta - koledoholitijaza. Drugi razlozi uključuju benigne ili maligne strikture žučnih kanala, rak gušterače, ampularni rak ili adenom, tumori smješteni na vratima jetre, paraziti (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) zahvaćajući zajednički žučni kanal i žučni mjehur, okrugli crv (Ascaris lumbricoides), trakavice (Taenia saginata), naslage žučnih kamenaca zbog začepljenja bilijarnog stenta, začepljenja žučnih kamenaca u vratu žučnog mjehura ili žučnog mjehura kanal koji uzrokuje kompresiju zajedničke žuči ili zajedničkog jetrenog kanala, poznat kao Mirizzijev sindrom, periampullarni divertikulum duodenumšto dovodi do opstrukcije bilijarnog trakta poznatog kao Lemmelov sindrom i sindroma stečene imunodeficijencije (SIDA).

Patogeni koji su identificirani kao uzročnici akutnog kolangitisa su gram-negativni i anaerobni mikroorganizmi, od kojih su najčešći Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Citrobacter. Jatrogena primjena bakterija obično se javlja nakon endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP) u osoba s bilijarnom opstrukcijom. Najvažniji čimbenici rizika za akutni kolangitis uključuju povećan unos triglicerida, sjedilački način života, indeks tjelesne mase (BMI) preko 30 i brz gubitak težine.

Simptomi i znakovi

Osobe s kolangitisom žale se na bolove u trbuhu (osobito u desnom gornjem kvadrantu trbušne šupljine), groznicu, zimicu i osjećaj nelagode (malaksalost). Neki se mogu javiti žutica (žutilo kože i bjeloočnica).

Nalazi fizikalnog pregleda obično uključuju žuticu i osjetljivost u desnom gornjem kvadrantu. Trijada Charcot skup je tri uobičajena znaka kolangitisa: bolovi u trbuhu, žutica i groznica. U prošlosti se pretpostavljalo da je prisutna u 50–70% slučajeva, iako je nedavno objavljeno da je učestalost 15–20%. Reynoldsova pentada uključuje Charcotovu trijadu s prisutnošću septički šok i zbunjenost. Ova kombinacija simptoma ukazuje na pogoršanje i razvoj sepsa, a još je rjeđi.

U starijih osoba simptomi mogu biti atipični; mogu se izravno srušiti zbog sepse bez pokazivanja prethodnih karakterističnih značajki. Bolesnici s trajnim stentom u žučnom kanalu možda neće razviti žuticu.

Epidemiologija

Kolangitis je relativno rijedak. U prosjeku se godišnje prijavi manje od 200.000 slučajeva akutnog kolangitisa. Prosječna starost oboljelih je od 50 do 60 godina. Muškarci i žene pate na isti način. 6-9% hospitaliziranih pacijenata sa žučna kamena bolest dijagnosticira se akutni kolangitis. Prevalencija holelitijaze varira među različitim etničkim skupinama. Bolest je češća među domorodačkim Amerikancima i Hispanjolcima, rjeđa među bijelcima, a mnogo rjeđe među Azijatima i Afroamerikancima. Osim toga, populacije u Aziji i zemljama s crijevnim parazitima, kao i crnci sa anemija srpastih stanica.

Patofiziologija

Akutni kolangitis je stanje uzrokovano akutnom upalom i infekcijom sustava žučnih kanala, kao i opstrukcijom odljev bilijarnog trakta, što dovodi do povećanja broja bakterija i endotoksina u vaskularnoj i limfnoj drenaži sustava. Obično, kada žuč teče kroz sustav žučnih kanala, epitel žučnih kanala luči imunoglobulin A (IgA), koji je antiadhezivni faktor protiv ispiranja bakterija kanali. Međutim, kada intrabilijarni tlak prelazi bakteriostatski kapacitet bilijarnog epitela, dolazi do povećana upala i infekcija, što dovodi do potencijalno smrtonosnih komplikacija poput bilijarne sepse i apscesi jetre.

S obzirom na bilijarnu opstrukciju, koja je najčešće posljedica temeljne mehaničke kolestaze, poput koledoholitijaze, dijelom se misli na kolesterolski kamen žučni kanali kolonizirani su biofilmom bakterijskog patogena i smatra se da, kad se razmnože, stvaraju upalne citokine koji uzrokuju opstrukciju sluznice ljuska. Smatra se da su primarni kamenci žučnih kanala uzrokovani samom infekcijom žuči, a oba vode do uzlazne infekcije u cijelom bilijarnom sustavu.

Dijagnostika

Dijagnozu kolangitisa karakteriziraju klinička slika, abnormalni laboratorijski nalazi i slikovne studije koje ukazuju na infekciju i bilijarnu opstrukciju. Laboratorijski testovi za akutni kolangitis uključuju CBC, potpuni metabolički profil, testove funkcije jetre, reaktivni proteini, profil zgrušavanja, krvna kultura, analiza urina, krvna grupa, skrining i unakrsno podudaranje te razina lipaza. Leukocitoza s prevladavanjem neutrofila čest je nalaz, a leukopenija se obično nalazi u osoba sa sepsom ili imunokompromisom. Rezultati funkcije jetre u skladu su s kolestazom, otkrivajući hiperbilirubinemiju i povišene razine alkalne fosfataze (ALP) i poprečne gama-glutamil (PGG).

Prva metoda izbora je ultrazvuk abdomena. Vrlo je osjetljiv i specifičan pri pregledu žučnog mjehura i ispitivanju proširenja žučnih kanala. Klasični znak uzlaznog kolangitisa je zadebljanje stijenki žučnih kanala, širenje žučnih kanala, uključujući zajednički žučni kanal, kao i dokaze o holelitijazi i gnojnom materijal. To može pomoći u razlikovanju intrahepatične od ekstrahepatične opstrukcije. Međutim, normalni abdominalni sonogram ne isključuje nužno uzlazni holangitis. Kompjuterska tomografija abdomena (CT) može se provesti kao dodatak proučavanju komorbiditeta poput tumora jetre/gušterača, metastaze ili apsces jetre. Mogu se ocijeniti prošireni intrahepatični i ekstrahepatični kanali te upala žučnih kanala. Još jedna prednost je što računalna tomografija može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi, uključujući divertikulitis i pijelonefritis. Jedan od glavnih nedostataka je taj što CT ima nisku osjetljivost za dijagnosticiranje koledoholitijaze.

Najosjetljivija metoda za otkrivanje uobičajenih kamenaca žučnih kanala je kolangiopankreatografija magnetske rezonancije (MRCP). MRCP je neinvazivni slikovni test koji može utvrditi uzrok i razinu bilijarne opstrukcije, uključujući koledoholitijazu, strikture i bilijarnu dilataciju. ERCP je važan i za dijagnozu i za liječenje jer identificira mjesto opstrukcije i pomaže u isušivanju bilijarnog trakta i dobivanju uzoraka biopsije i kulture iz žučnog kanala sustava. ERCP se treba koristiti u pacijenata s visokom kliničkom sumnjom i u onih koji imaju koristi od terapijske intervencije.

Liječenje

Cilj liječenja akutnog kolangitisa je uklanjanje infekcije i opstrukcije bilijarnog trakta. Osnova liječenja je antibiotska terapija usmjerena na crijevne patogene i odvod žuči. Upravljanje u hitnim slučajevima uključuje procjenu dišnih putova, disanja, cirkulacije, praćenje rada srca i pulsnu oksimetriju, dobivanje intravenoznog pristupa, osiguravanje agresivne zamjene tekućine i elektrolita, ako je potrebno, i podrška terapija. Zahtijeva uvođenje ranih intravenskih antibiotika, za koje se zna da su visoki koncentracije u bilijarnom traktu, poput fluorokinolona, ​​penicilina proširenog spektra, karbapenema i aminoglikozidi. U težim slučajevima može biti potrebna odgovarajuća hemodinamska podrška, uključujući vazopresore. Hospitalizacija je neophodna za akutni kolangitis, s blagom i umjerenom težinom - liječenje se provodi općenito medicinski odjelima, a s teškim oblikom bolesti i znakovima sepse i hemodinamske nestabilnosti - u intenzivnom terapija.

U blagim slučajevima većina pacijenata reagira na terapiju lijekovima. Oni koji ne reagiraju na terapiju lijekovima zahtijevaju hitnu dekompresiju. U teških bolesnika sa sepsom liječenje je trenutna ili hitna drenaža bilijarnog trakta. Pacijenti koji pokazuju kliničko poboljšanje nakon terapije lijekovima mogu imati dekompresiju prije otpusta iz bolnice. Dekompresija ili drenaža bilijarnog trakta može se postići pomoću ERCP -a, perkutane transhepatične kolangiografija (CCCG), drenaža pod kontrolom endoskopske ultrasonografije (EUS) ili kirurška drenaža. ERCP je zlatni standard i metoda izbora za bilijarnu dekompresiju, jer je 94-98% učinkovit. Ako postoje suženja žučnih kanala, može se postaviti transpapilarni bilijarni stent za isušivanje bilijarnog trakta. Zbog veće učestalosti komplikacija nakon operacije, operacija je namijenjena pacijentima koji imaju dekompenzirana unatoč optimalnom liječenju i endoskopskoj / perkutanoj bilijarnoj drenaži načine. Također korisno u slučajevima kada su bolnički resursi ograničeni u smislu tehnika snimanja i specijaliziranih usluga.

Prognoza

U bolesnika s blagim oblicima akutnog kolangitisa 80-90% pacijenata reagira na terapiju lijekovima i ima dobru prognozu. Ljudi koji imaju rane znakove zatajenja više organa, poput promjene mentalnog statusa, zatajenje bubrega, hemodinamska nestabilnost, kao i oni koji ne reagiraju na konzervativno liječenje i liječenje antibioticima, trebali bi se podvrgnuti hitnoj drenaži bilijarnog trakta. Rana drenaža bilijarnog trakta dovodi do bržeg kliničkog poboljšanja i smanjenja smrtnosti. Ukupna stopa smrtnosti nakon drenaže bilijarnog trakta je manja od 10%. Međutim, dijagnoza se može propustiti u 25% teških slučajeva u pacijenata sa sepsom.

Bez pravodobnog liječenja, smrtnost takvih pacijenata je 50%. Starije osobe s zatajenjem bubrega, apscesom jetre ili zloćudnim novotvorinama izložene su velikom riziku od smrti. Glavni uzrok smrti ovih ljudi je višestruko zatajenje organa sa septičkim šokom. Uzroci smrti kod ljudi koji prežive početnu fazu akutnog kolangitisa uključuju višestruko zatajenje organa, upala pluća i zastoj srca.

Komplikacije

Komplikacije uključuju:

• apsces jetre;
• začinjeno kolecistitis;
• tromboza portalne vene;
• akutni bilijarni pankreatitis;
• zatajenje jetre;
• akutno zatajenje bubrega;
• bakteremija/sepsa;
• zatajenje više organa.