Lemierreov sindrom: što je to, simptomi, liječenje, prognoza

Što je Lemierreov sindrom?

Lemierreov sindrom (SL) je dobio ime po francuskom liječniku Andréu Lemierreu, koji je 1936. prijavio 20 slučajeva anaerobnog sepsauzrokovane infekcijama orofarinksa. Ovo je rijetka bakterijska komplikacija faringitis/ tonzilitis i uključuje širenje infekcije na lateralne ždrijelne prostore vrata, nakon čega slijedi septički tromboflebitis unutarnjih jugularnih vena. Povezan je s anaerobnom septikemijom i smrću u mladih zdravih pacijenata. Zbog velike učestalosti benignih orofaringealnih infekcija u ovoj populaciji, dijagnoza Lemierrevog sindroma često je nedostižna u početnoj prezentaciji, što može dovesti do odgođenog liječenja.

Uzroci i čimbenici rizika

Lemierreov sindrom javlja se kao komplikacija bakterijske infekcije grla. Najčešće su odgovorne bakterije Fusobacterium necrophorum, obligatni anaerobni, gram-negativni bacili i Fusobacterium nucleatum

. Ove bakterije mogu uzrokovati invazivne bolesti koje su posljedica nekoliko faktora virulencije, uključujući endotoksine i egzotoksine. Drugi organizmi, poput vrsta Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae a drugi su također zabilježeni u drugim studijama slučaja.

F. nekrofor dio je normalne bakterijske flore ždrijela, gastrointestinalnog trakta i ženskog reproduktivnog trakta. Osim primarne infekcije, pretpostavlja se da infekcije orofarinksa druge etiologije mogu dovesti do stanja pogodnih za rast fusobakterija. To mogu biti virusne infekcije, poput akutnih infekcija. Epstein-Barrov virus, ili bakterijske infekcije poput streptokoka. Uvjeti pogodni za anaerobni rast, poput peritonzilarnih apsces, omogućuju rast i prodor F. nekrofor u okolno tkivo. Širenje infekcije iz orofarinksa u bočni ždrijelni prostor dovodi do kulture unutarnje vratne žlijezde vene, septički tromboflebitis i naknadni pristup venskom sustavu, što dovodi do sepse i septičkog udara emboli.

Epidemiologija

Najveća učestalost Lemierreovog sindroma bila je prije ere antibiotika. S raširenom uporabom penicilina 1960 -ih i 1970 -ih, incidencija SL dramatično je pala. Od kraja 1970 -ih bilježi se stalni porast broja prijavljenih slučajeva, što može biti posljedica smanjene uporabe empirijskih antibiotika za orofaringealne infekcije. To je još uvijek rijedak sindrom s procijenjenom svjetskom učestalošću od 1 / 1.000.000. Lemierreov sindrom obično pogađa mlade, prethodno zdrave, adolescente i mlade odrasle osobe. Prosječna starost pacijenata sa SL je 19 do 22 godine, ovisno o istraživanju, s omjerom muškaraca i žena 2: 1. Otprilike 90% pacijenata koji razviju SL u dobi su od 10 do 35 godina.

Patofiziologija

Lemierreov sindrom počinje kao lokalizirana orofaringealna infekcija. Ne zna se točno je li F. nekrofor pretežno kao primarni ili sekundarni patogen u ranim fazama SL. Osim izravne infekcije, pretpostavlja se da je oštećenje sluznice ždrijela uzrokovano drugim bakterijske ili virusne infekcije, što dovodi do stanja pogodnih za fuzobakterijske infekcije superinfekcija. Infekcija se zatim širi u bočni prostor ždrijela i meka tkiva vrata. Tromboza vena javlja se lokalno u peritonzilarnim venama, a zatim se širi na unutarnje vratne vene. F. nekroforPokazalo se da agregatira ljudske trombocite in vitro, što je kasnije izazvalo intravaskularnu koagulaciju. U kombinaciji s venskim zagušenjima zbog vanjske kompresije i unutarnje začepljenja žile, sekundarno do u odnosu na upalu i edem, to dovodi do razvoja septičke tromboze unutarnje jugularne vene. Puštanje septičkih embolija u sustavnu cirkulaciju dovodi do raširenosti F. nekrofor do pluća, pleure, zglobova, kostiju, mišića, slezena, jetre, bubrege i druge krajnje točke cirkulacije krvi. Izravno širenje ili širenje tromba može dovesti do stvaranja apscesa središnjeg živčanog sustava, kao i tromboze kavernoznog sinusa.

znaci i simptomi

Manifestacija i kliničko napredovanje Lemierrove bolesti obično se mogu podijeliti u 3 glavne faze. Ove faze mogu poslužiti i za dijagnosticiranje sindroma.

1. Orofaringealna infekcija: Klinički znakovi Lemierreovog sindroma počinju infekcijom orofarinksa, nakon čega slijede napadaji groznice i zimice 4 do 7 dana nakon početne bolesti. Rana dijagnoza može biti izazovna jer su simptomi nespecifični i obično su povezani sa samoograničavajućim infekcijama ždrijela. Više od dvije trećine pacijenata prijavljuje infekciju ždrijela na početku bolesti, no rijetko je bolest opisana u kontekstu. zaušnjaci, upala srednjeg uha, mastoiditis, upala sinusa i zubne infekcije. Bolesnici s potvrđenom Epstein-Barrovom infekcijom također mogu razviti SL, a seropozitivni bolesnici sa mononukleoza može doći do kašnjenja u dijagnozi ako se SL ne smatra alternativnom dijagnozom. Postojanost vrućice i pogoršanje kliničkog stanja nakon 1 tjedna mogu biti važan klinički znak.
2. Širenje infekcije u paraferalni prostor vrata s tromboflebitisom unutarnje vratne vene: bol i oticanje vrata mogu biti rani klinički znakovi koji faringitis proširio se izvan orofarinksa. Jednostrana osjetljivost i oteklina pod kutom mandibule ukazuju na unutarnju trombozu jugularne vene, ali prisutna je samo u 25-45% slučajeva. Također je potrebno provesti ciljani pregled vrata, uključujući suprasternalnu i supraklavikularnu regiju, za znakovi celulita kože, koji mogu ukazivati ​​na širenje infekcije na cervikalne vene i strukture medijastinum.
3. Septička embolija: jednom F. nekrofor prodire u cervikalne vene, postoje septički emboli. Najčešće zahvaćeni organ su pluća (85%), ali mogu biti zahvaćeni zglobovi, jetra, bubrezi, mozak, kosti, srce i meninge. Bakteremija povezane s groznicom, letargijom ili šokkao i oštećenje ciljnih organa. Septički šok javlja se u oko 7% slučajeva. Sindrom akutnog respiracijskog distresazahtijevanje mehaničke ventilacije može utjecati na do 10% pacijenata.

Dijagnostika

Dijagnoza Lemierreovog sindroma je pretežno klinička, ali dodatna ispitivanja mogu biti od pomoći. Opsežna laboratorijska procjena indicirana je za bolesnike sa sumnjom na sepsu ili s kriterijima za sindrom sustavnog upalnog odgovora (SIRS). Neke od uobičajenih laboratorijskih abnormalnosti uključuju leukocitozu, blagu do tešku zatajenje bubregaabnormalni testovi funkcije jetre, uključujući povišeni bilirubin, trombocitopenija, kao i drugi znakovi diseminirane intravaskularne koagulacije. Treba uzeti krvne kulture, rast obično traje 2 do 7 dana i u više od 70% slučajeva pokazuje vrstu Fusobacterium. Kulture krvi mogu biti negativne u Lemierreovom sindromu zbog poteškoća koje se mogu povezati s uzgojem anaerobnih organizama.

Pluća su najčešće mjesto metastatske infekcije, a snimanje bi trebalo uključivati rendgenski snimak prsnog koša za procjenu septičke embolije i drugih plućnih komplikacija, uključujući izljev u pluća, plućni apsces i empijem. Dodatna mjesta bakterijskih metastaza mogu dovesti do septički artritis, osteomielitis, meningitis, perikarditis i apsces jetre. Druge tehnike snimanja koje se koriste za procjenu septičke tromboze unutarnje vratne vene mogu uključivati ​​ultrazvuk, CT vrata s kontrastom i magnetsku rezonancu (MRI). Flebografija magnetske rezonancije ima najveću osjetljivost (97%) za otkrivanje unutarnje tromboze jugularne vene, dok je CT obično najlakše dostupan i široko se koristi u kliničkoj praksi Uvjeti. Ultrazvuk može biti koristan s obzirom na relativno niske troškove i bez rizika od zračenja.

Liječenje

Osnova liječenja Lemierreovog sindroma je terapija antibioticima. Kao empirijska terapija preporučuje se beta-laktamski antibiotik otporan na beta-laktamazu zbog prijava neuspjeha liječenja penicilinom F. nekrofor, koji proizvodi beta-laktamazu. Antibiotike treba prilagoditi podacima o kulturi i osjetljivosti, ako su dostupni. Alternative uključuju klindamicin ili metronidazol za bolesnike sa značajnom kliničkom alergijom na beta-laktam. Kod većine pacijenata terapija antibioticima nastavlja se 6 tjedana kako bi se postigla pravilna penetracija fibrinskih ugrušaka.

Kirurško liječenje može biti potrebno u slučajevima stvaranja apscesa, respiratornog poremećaja, uzrokovane plućnom trombozom, metastazama, kao i u bolesnika s širenjem tromba u medijastinum ili mozak. Kirurški rez i drenaža apscesa na zahvaćenom području mogu biti indicirani za kontrolu infekcije.

Antikoagulantna terapija u Lemierreovom sindromu je kontroverzna. Nekomplicirana SL bez dokaza o velikom zgrušavanju rješava se odgovarajućom antibiotskom i potpornom terapijom i ne zahtijeva antikoagulaciju. Ne postoje kontrolirana ispitivanja koja bi potvrdila ovu praksu, ali se antikoagulantna terapija obično preporučuje kada se krvni ugrušak proširio na sinuse glave. mozga, s velikim ili obostranim krvnim ugruškom ili ako se stanje pacijenta ne poboljša u prva 72 sata uz primjenu odgovarajućih antibiotika i / ili operaciju terapija.

Prognoza

Progresivni Lemierreov sindrom životno je opasno stanje. Čak i uz primjerene antibiotike i terapiju, smrtnost je između 5% i 18%. Hospitalizacija obično zahtijeva status jedinice intenzivne njege (ICU), a prosječan boravak u bolnici traje otprilike 3 tjedna. Septička embolija i izloženost ciljnim organima mogu dovesti do dugotrajnih komplikacija.