Uveitis: mi ez, okok, tünetek és kezelés, prognózis

Általános információ

Uveitis Olyan állapot, amely az uvealis traktus (írisz, ciliáris test, choroid) vagy a szem szomszédos struktúrái (retina, látóideg, üvegtest, sclera). A legtöbb esetben a betegség etiológiája (oka) továbbra sem tisztázott, gyakran autoimmun jellegű. Ha az etiológia ismert, a fertőző ágensek vagy a traumák a legfontosabb okok.

• Beteg elülső uveitis szemfájdalma, bőrpírja van, fénykerülés, túlzott könnyezés és homályos látás. A fájdalom általában néhány óra vagy nap múlva alakul ki, kivéve a sérülést. Elülső krónikus uveitis homályos látás, minimális kemózis, mérsékelt fájdalom vagy fotofóbia formájában nyilvánul meg, kivéve egy akut epizódot.
• Hátsó uveitis homályos látást okoz. Fájdalom, kemózis és fotofóbia, az elülső uveitis tünetei hiányoznak. A hátsó uveitis és a fájdalom tünetei az elülső kamra sérülésére, bakteriális endophthalmitisre vagy posterior scleritisre utalnak.
• Amikor köztes uveitis A tünetek hasonlóak a posterior uveitishez: nincs fájdalom és homályos látás.

Elegendő anamnézissel, részletes fizikális vizsgálattal, diagnosztikai eljárások és laboratóriumi vizsgálatok alkalmazásával a szemész az esetek 80% -ában diagnosztizálhatja a betegséget. Az uveitis kezelés célja a látásvesztés, a kellemetlen érzés és a szembetegségek megelőzése. A kezdeti terápia nem specifikus, és midriatikus szerekből áll - cikloplegikus, kortikoszteroid, immunmoduláló és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek. A dexametazon (Ozurdex) intravitreális implantátum jóváhagyott és javallt a szem hátsó szegmensét érintő nem fertőző uveitis kezelésére.

Később, a laboratóriumi vizsgálatok és a speciális vizsgálatok eredményétől függően, speciális kezelést írhatnak elő. A legtöbb esetben azonban csak nem specifikus kezelésre van szükség.

Előrejelzés, általában jó az azonnali kezelést kapó betegek számára. Súlyos szövődmények - szürkehályog, glaukómakeratopátia, makula ödéma és tartós látásvesztés léphet fel, ha az állapotot nem kezelik. Az uveitis típusa, valamint a kezelés súlyossága, időtartama és a kezelésre vagy egyéb társbetegségekre adott válasz továbbra is prediktív tényezők.

Az uveitis osztályozása

Az uveitis leggyakrabban használt osztályozása a gyulladás anatómiai elhelyezkedése szerint. Ez az osztályozás a következőket tartalmazza:

• elülső uveitis (iritis, iridocyclitis, anterior cyclitis);
• közbenső uveitis (planita, hátsó ciklitisz, hyalitis esetén);
• posterior uveitis (fokális, multifokális vagy diffúz choroiditis, choriortinitis, retinitis és neuroretinitis).

Az uveitis másik klinikai besorolása figyelembe veszi etiológiai kritériumok. Három fő kategóriája van:

• fertőző uveitis (bakteriális, gombás, vírusos, parazita);
• nem fertőző uveitis (ismert szisztémás társulások, nincs ismert szisztémás társulás);
• álarcos szindróma (daganatos, nem daganatos).

Utána anatómiai besorolás Az uveitis leírása a következő:

• kezdet (hirtelen vagy lassan);
• időtartam (korlátozott - legfeljebb 3 hónap vagy hosszú távú - több mint 3 hónap);
• fejlődés (akut, visszatérő vagy krónikus);
• lateralitás (egyoldalú, kétoldalú).

A gyulladásos folyamat lokalizációja

A gyulladásos folyamat anatómiai lokalizációja a patogenezis és a kezelés egyik legfontosabb jelzése.

Elülső.

Az elülső uveitis magában foglalja a szem elülső szegmensének gyulladását. Ez az intraokuláris gyulladás leggyakoribb formája. A legtöbb betegnek nincs szisztémás betegsége. A gyulladásos betegek 50% -ában az elülső szembetegség is túlsúlyban van, amelyet trauma vagy leggyakrabban idiopátiás posztvírusos szindróma okoz.

A túlnyomórészt elülső szegmens érintettségével járó uveitis szindrómák közé tartozik a HLA-B27 szindróma, a herpes simplex vírusfertőzés és övsömör, Fuchs heterokróm iridociklitise és többszörös ízületi gyulladás. Másodlagos iatrogén betegség figyelhető meg a posztoperatív időszakban, különösen sebészeti szövődmények, sérülések, seton vagy szklerotikus implantátumok, szaruhártya -transzplantáció, kapszulaszakadás vagy rögzített intraokuláris implantáció lencsék.

Közbülső.

Az intermedier uveitis kifejezést akkor használják, ha a gyulladás fő helye a szemgolyó középső részén található, és magában foglalja a hátsó ciklitist, a hyalitist, a choroiditist és a chorioretinitist. Az intermedier kifejezést akkor használják, ha egyidejű fertőzés (Lyme -kór) vagy szisztémás betegség (sarcoidosis) van. Néha az elülső üveges sejtek gyulladása fordulhat elő, ami a betegség korábbi elsődleges forrását jelzi. A köztes uveitis vagy ciklitisz általában granulomatózus betegségekhez kapcsolódik (tuberkulózis, szarkoidózis, Lyme -kór, szifilisz).

Hátulsó.

A hátsó uveitis a koroid, a retina és a látóideg gyulladása, ide tartozik a retinochoroiditis, a retinitis és a neuroretinitis. A retinitis toxoplazmatikus vagy herpeszes fertőzésben nyilvánul meg. A choroiditis bármely granulomatózus uveitis (tuberkulózis, szarkoidózis, szifilisz), hisztoplazmózis vagy gyakoribb szindrómák, például serpigous chorioretinitis esetén fordulhat elő. Nál nél toxoplazmózis, vírusos retinitis, lymphoma vagy sarcoidosis, optikai papillitis fordulhat elő.

Panuveit.

A kifejezést olyan helyzetekre használják, amikor nincs a gyulladás preferenciális lokalizációja, de gyulladást figyelnek meg az elülső kamrában, az üvegtestben és a retinában / érhártyában. A diffúz uveitis, panuveitis vagy endophthalmitis általában olyan általános fertőzéseknél fordul elő, mint a gyermekkor toxocariasis, posztoperatív bakteriális endoftalmit vagy súlyos toxoplazmózis.

Patofiziológiai mechanizmus

Az uveitis etiológiája gyakran idiopátiás (spontán). Ismeretes azonban, hogy genetikai, traumatikus vagy fertőző mechanizmusok járulnak hozzá a betegség kialakulásához. A betegséget uveitisre hajlamosító betegségek a következők:

• gyulladásos bélbetegség;
• reumás ízületi gyulladás;
• szisztémás lupus erythematosus;
• sarcoidosis;
• tuberkulózis;
• szifilisz;
• AIDS.

Traumatikus mechanizmus a mikrobiális szennyeződés és a nekrotikus termékek felhalmozódásának kombinációjának tekintik a sérülés helyén, serkentve a gyulladásos folyamatokat.

For fertőző etiológia uveitis esetén feltételezzük, hogy az idegen molekulák vagy antigének elleni immunválasz károsíthatja az uvealis traktus ereit és sejtjeit.

Amikor az uveitis együtt található autoimmun állapotok, a mechanizmus lehet túlérzékenységi reakció, amely magában foglalja az immun komplexek felhalmozódását az uvealis traktusban.

Rizikó faktorok

Bár az uveitis gyakran társul szisztémás betegségA betegek körülbelül 50% -a idiopátiás uveitisben szenved, amely nem kapcsolódik más klinikai szindrómához. Az akut, nem rangulomatózus uveitist a B27 humán leukocita antigénhez társuló betegségekkel hozták összefüggésbe, többek között:

• spondylitis ankylopoetica;
• gyulladásos bélbetegség;
• reaktív ízületi gyulladás;
• pszoriázisos ízületi gyulladás;
• Behcet -kór.

A herpes simplex, a herpes zoster, a Lyme -kór és a trauma akut nongranulomatosus uveitishez is társul.

Krónikus nonrangulomatózus uveitis reumatoid arthritishez, krónikus vese iridocyclitishez és heterokróm Fuchs iridocyclitishez társul. A krónikus granulomatózus uveitis sarcoidosisban, szifiliszben és tuberkulózisban fordul elő.

Hátsó uveitis toxoplazmózis, szemhiszoplazmózis, szifilisz, szarkoidózis, valamint immunhiányos herpeszfertőzésben, candidiasisban vagy citomegalovírusban szenvedőknél is megtalálható. Az embolikus retinitis hátulsó uveitist is okozhat.

jelek és tünetek

A tünetek és jelek finomak lehetnek, és a gyulladás helyétől és súlyosságától függően változhatnak.

• Elülső uveitis általában a leginkább tüneti, általában fájdalommal, bőrpírral, fotofóbiával és csökkent látásélességgel. A jelek közé tartozik a szaruhártya melletti kötőhártya kipirulása.
• Közbenső uveitis általában fájdalommentes, és myodézis és csökkent látásélesség kíséri. A látásélesség csökkenhet a myodesopsis vagy a cystoid makula ödéma miatt, amely a véredényekből a makulába történő extravasáció következtében jelentkezik.
• Hátsó uveitis különböző tüneteket okozhat, de leggyakrabban myodesopsist és csökkent látásélességet okoz, mint a köztes uveitis esetében. A jelek közé tartoznak az üvegtestben lévő sejtek, a retina fehér vagy sárgás elváltozásai (retinitis) és / vagy a choroidban (choroiditis), exudatív retina leválások, retina vasculitis és vizuális ödéma papilla.
• Diffúz uveitis a fenti tünetek és jelek közül egyet vagy egyet okozhat.

Az uveitis következményei közé tartozik a mély és visszafordíthatatlan látásvesztés, különösen akkor, ha nem ismerik fel és / vagy nem megfelelően kezelik. A leggyakoribb szövődmények közé tartozik

• szürkehályog;
• glaukóma;
• retina leválás;
• a retina, a látóideg vagy az írisz neovaszkularizációja;
• cisztás makula ödéma, amely a leggyakoribb oka a látásélesség csökkenésének uveitisben.

Diagnosztika

Laboratóriumi kutatás

A következő laboratóriumi vizsgálatokra lehet szükség:

• treponema-specifikus szerológia, például a treponemális antitestek (FTA-ABS) fluoreszcencia abszorpciós vizsgálata a szifilisz diagnosztizálásához
• az eritrociták ülepedési sebessége, a szérum lizozim és az angiotenzin-konvertáló enzim segíthet a sarcoidosisos betegek értékelésében; azonban nem specifikusak vagy érzékenyek;
• HLA-B27 genetikai tipizálás;
• nukleáris antigének elleni antitestek (ANA) és reumatoid faktor (RF) gyanú esetén kinevezhető fiatalkori idiopátiás ízületi gyulladás;
• Lyme -szerológiát kell végezni, ha Lyme -betegség gyanúja merül fel;
• szérum kreatinin, A vizelet elemzésebeleértve a béta-2 mikroglobulin szintet;
• ELISA teszt hátsó uveitiszsel járó toxoplazmózisra.

Vizualizációs tanulmányok

• A mellkasi röntgen segíthet kizárni a szarkoidózist és a tuberkulózist. Ez azonban nem túl specifikus vagy érzékeny.
• A nagy felbontású CT érzékenyebb, mint a hagyományos röntgensugarak a sarcoidosis és annak kimutatására akkor kell elvégezni, ha a röntgen negatív, és sarcoidosis gyanúja merül fel etiológiaként a szem gyulladása.
• A spondylitis ankylopoetitis gyanúja esetén szükség lehet a sacroiliacalis, az ágyéki és a thoracolumbalis gerinc röntgenfelvételére.
• Az agy MRI segíthet intraokuláris limfóma gyanúja esetén, ill szklerózis multiplex, és ez a két állapot köztes és üveges uveitishez vagy subretinalis elváltozásokhoz kapcsolódik.

További eljárások

• A szubkonjunktivális csomópontok vagy a könnymirigyek biopsziája segíthet a szarkoidózis diagnosztizálásában.
• Az üveges biopszia jelezhető, ha diagnosztikai dilemma áll fenn, vagy ha fertőzésre vagy maszkád szindrómára gyanakszik.
• Az intraokuláris limfóma kizárásához ágyéki punkcióra lehet szükség.

Uveitis kezelés

Farmakológiai terápia

Cikloplegikus szerek.

Hosszú hatású cikloplegikus szer, például szkopolamin, homatropin, ciklopentolát vagy akár atropin, tüneti akut elülső uveitis esetén a hátsó synechia kialakulásának megelőzésére kell használni. Erős cikloplegikus cseppek hosszú távú alkalmazása nem ajánlott.

Kortikoszteroidok.

Ezt a gyógyszercsoportot aktívan kell használni a terápia kezdeti szakaszában. Az akut anterior uveitis (a HLA-B27-hez társuló) legtöbb esetben először minden órában helyi kortikoszteroidokat, például 1%prednizolon-acetátot adnak be. A Difluprednate ritkább adagokban alkalmazható, és akkor lehet hasznos, ha erősebb hatás kívánatos. A késői hatású szteroidok szubkonjunktivális injekciója hasznos lehet, ha a beteg nem kap helyi terápiát, vagy az irritáció nem reagál egyedül a helyi kortikoszteroidokra. Hosszú hatású kortikoszteroid, például triamcinolon-acetát Subtenon injekciója súlyosabb epizódokra szánják, különösen, ha cisztoid sárga ödémával járnak helyek.

Az elülső uveitis súlyos eseteiben szükség lehet orális kortikoszteroid hozzáadására a helyi kezeléshez. A magas intraokuláris nyomás terápiát az utasításoknak megfelelően végzik. Az elülső vírusos uveitis esetén a vírusellenes terápia hasznos lehet, beleértve a valganciklovirt a citomegalovírus elnyomására. Krónikus esetekben, mint például a fiatalkori rheumatoid arthritishez társuló elülső uveitis, szisztémás immunmoduláló szerekre lehet szükség.

Szisztémás immunmodulátorok.

Az immunmoduláló és immunszuppresszív gyógyszerek hasznosak lehetnek azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak kortikoszteroidok, akik krónikus uveitisben szenvednek, vagy súlyos mellékhatások jelentkeznek használat után kortikoszteroidok. Különféle szereket alkalmaztak, beleértve a metotrexátot, azatioprint, ciklosporin A -t, mikofenolát -mofetilt, ciklofoszfamidot és klorambucilot. A mieloszuppresszió és a másodlagos fertőzések ezeknek a szereknek a leggyakoribb mellékhatásai.

A tumor nekrózis faktor alfa (TNF-alfa) inhibitorok hasznosak lehetnek szeronegatív spondiloartropátiában szenvedő betegeknél, beleértve a spondylitis ankylopoetitist. Ezek közé a szerek közé tartozik az infliximab, az etanercept és az adalimumab. Az infliximab hatékonyan csökkenti a korábbi uveitis epizódok számát ankilozáló spondylitisben szenvedő betegeknél. Az adalimumab pedig hatékony lehet.

Sebészeti terápia

A sebészeti beavatkozás magában foglalja a szövődmények (szürkehályog, retinaleválás, glaukóma) kezelését vagy súlyos esetekben a célzott kezelést intraokuláris gyulladás bizonyos, helyileg erős felszabaduló eszközök üvegtestének szintjén történő beültetéssel gyulladáscsökkentő gyógyszerek.

A legtöbb esetben a helyes kezelés után az uveitis szövődmények nélkül gyógyul, de ehhez a beteg teljes együttműködése szükséges orvos, akinek tájékoztatnia kell a kezelőorvost a tünetek változásáról, kövesse a szemész ajánlásait, és tegyen meg mindent szükséges.

Menet és prognózis

A betegeknek szükségük van orvosi felügyeletmivel a szteroid terápia fokozatosan csökken, amíg a gyulladás teljesen megszűnik. A beteget 2-3 héttel az összes gyógyszer abbahagyása után újraértékelik, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy nincsenek gyulladás jelei.

Nál nél krónikus granulomatózus irritáció a kortikoszteroid terápiát hosszabb ideig, 2-3 évig kell folytatni. Egyes betegségek krónikusak, és nagyon hosszú távú kezelést igényelnek. Az immunmodulátorok hatásának befejezése után a betegség néhány hónapon belül megismétlődhet.

Az irritáció és a másodlagos terápia ismétlődő epizódjai szürkehályog kialakulásához és glaukómához vezethetnek. A ciliáris test működési zavara (elsorvadás és leválás) miatt elhúzódó hipotenzió ritka.

Azokban az esetekben granulomatózus uveitis a legtöbb betegnek visszatérő gyulladása lesz. A visszatérő irritációban szenvedő betegek általános vizuális prognózisa jó szürkehályog, glaukóma vagy posterior uveitis hiányában.