Mélyvénás trombózis: mi ez, tünetek, okok, kezelés, prognózis

Mi a mélyvénás trombózis?

Mélyvénás trombózis (DVT) Vérrögképződés a mélyvénában, leggyakrabban a lábakban vagy a medencében. A tünetek közé tartozhat a fájdalom, ödéma, bőrpír és kitágult vénák az érintett területen, de egyeseknél nincsenek DVT tünetek. A leggyakoribb életveszélyes DVT annak az esélye, hogy vérrög (vagy több vérrög) alakul ki leválik a vénáról (embolizál), átmegy a szív jobb oldalán, és elakad a vérellátó artériákban tüdő. Ez az úgynevezett tüdőembólia (TELA). Mind a DVT, mind a PE ugyanazon betegségfolyamat részének tekinthető, amelyet vénás tromboembóliának (VTE) neveznek. A VTE csak DVT -ként járhat el, mint a PE DVT -vel vagy PE DVT nélkül. A leggyakoribb hosszú távú szövődmény a trombózis utáni szindróma, amely fájdalmat, duzzanatot, nehézségi érzést, viszketést és súlyos esetekben fekélyeket okozhat. Ezenkívül a VTE kiújulása az esetek körülbelül 30% -ában fordul elő a kezdeti VTE -t követő 10 tíz éven belül.

Az alvadék (trombus) kialakulásának mechanizmusa általában a véráramlás csökkenésének, a fokozott véralvadási hajlam és az érfal károsodásának kombinációját foglalja magában. A kockázati tényezők közé tartozik a közelmúltbeli műtét, az idős kor, az aktív rák, elhízottság, a VTE személyes és családi anamnézise, ​​trauma, mozgáshiány, terhesség és szülés után, és antifoszfolipid szindróma. A VTE erős genetikai összetevővel rendelkezik, amely a VTE gyakoriságának körülbelül 50-60% -át teszi ki. A genetikai tényezők közé tartozik az 1 -től eltérő vércsoport, az antitrombin, a fehérje C és S hiánya, valamint az V. faktor Leiden és a protrombin G20210A mutációi. Összesen több tucat genetikai kockázati tényezőt azonosítottak.

A mélyvénás trombózis gyanújában szenvedő betegek klinikai Wells -pontszám alapján értékelhetők. A D-dimer tesztelés a diagnózis kizárására vagy a további vizsgálatok szükségességének jelezésére is használható. A diagnózist leggyakrabban az állítólagos vénák ultrahangvizsgálata igazolja. A DVT-k körülbelül 4-10% -a érinti a kezeket. Az emberek körülbelül 5–11% -ánál alakul ki VTE élete során, és a VTE egyre gyakoribb lesz az életkorral. A 40 évesnél fiatalabbakhoz képest a 65 éves és idősebbek körülbelül 15 -ször nagyobb kockázatnak vannak kitéve. A bizonyítékokat azonban történelmileg az európai és észak -amerikai lakosság uralta, és az ázsiai és latin származású egyéneknek kisebb a VTE kockázata, mint a fehéreknek vagy a feketéknek.

A véralvadásgátlók (véralvadásgátlók) használata standard kezelés, és a tipikus gyógyszerek közé tartozik a rivaroxaban, az apixaban és warfarin. A warfarin kezelés megkezdéséhez nem orális antikoaguláns hozzáadása szükséges, gyakran heparin injekció formájában. A VTE megelőzése a lakosság körében magában foglalja az elhízás megelőzését és az aktív életmód fenntartását. Az alacsony kockázatú műtétet követő megelőző intézkedések közé tartozik a korai és gyakori gyaloglás. A kockázatos műtétet rendszerint vérhígítóval vagy aszpirinnel, szakaszos pneumatikus kompresszióval lehet megelőzni.

jelek és tünetek

A mélyvénás trombózis jelei és tünetei, bár nagyon változóak, magukban foglalják a fájdalmat, ödéma, égés, felszínes vénák megnagyobbodása, bőrpír vagy elszíneződés, és cianózis lázas. Néhány DVT -vel azonban tünetmentes. A jelek és tünetek önmagukban nem elég érzékenyek vagy specifikusak a diagnózishoz, de a vizsgálat előtti valószínűséggel együtt figyelembe véve segíthetnek a valószínűség meghatározásában DVT. A legtöbb gyanús esetben a DVT a vizsgálat után kizárt, és a tünetek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő más okok miatt, például szakadás Baker ciszták, cellulit (gyulladás), hematoma, lymphedema és krónikus vénás elégtelenség. A tünetek egyéb valószínű okai közé tartoznak a daganatok, a vénás vagy artériás aneurizmák és a kötőszöveti rendellenességek.

Okok és kockázati tényezők

Három fő tényező járulhat hozzá a mélyvénás trombózis kialakulásához:

• a véna belső bélésének károsodása;
• hajlam a véralvadásra;
• lassítja a véráramlást.

- Vénasérülés.

A vénák károsodhatnak a műtét során, a kar vagy a láb sérülése, irritáló szerek injekciója, gyulladás vagy bizonyos állapotok, például obliterans thromboangiitis. Vérrög is károsíthatja őket, így nagyobb valószínűséggel alakul ki második vérrög.

- Hajlamos a fokozott véralvadásra.

Egyes betegségek, például a rák és néhány örökletes véralvadási rendellenesség esetén a vér fokozott alvadási képessége fokozódik. Bizonyos gyógyszerek, beleértve az orális fogamzásgátlókat, ösztrogént tartalmazó gyógyszereket vagy anyagokat az ösztrogén-szerű (például tamoxifen és raloxifen) fokozott véralvadáshoz is vezethet vér. A dohányzás szintén kockázati tényező. Néha vérrögök nagyobb valószínűséggel képződnek szülés vagy műtét után. Időseknél a test kiszáradása általában a véralvadási készség fokozódásához vezet, és ezért hozzájárulhat a DVT kialakulásához.

- A véráramlás lelassulása.

Az ágynyugalom hosszan tartó betartása során és más esetekben, amikor egy személy kénytelen mozdulatlan maradni (például utána lábsérülés vagy szélütés), a vénákban a véráramlás lelassul, mert a vádli izmai nem húzódnak össze, és nem tolják a vért szív. Például mélyvénás trombózis alakulhat ki azoknál az embereknél, akiknek volt miokardiális infarktus vagy más súlyos betegség (szív elégtelenség, krónikus obstruktív légúti betegség [COPD] vagy stroke), és feküdjön kórházi ágyon több napig elegendő mozgás nélkül, vagy a lábak és az alsó test bénulása esetén (paraplegiában). A DVT nagy műtét után alakulhat ki, különösen a kismedencei szerveken, a csípőn vagy a térden. Trombózis akkor is kialakulhat, ha az egészséges ember hosszú ideig ült, például hosszú utakon. vagy repülőgépen repül, de ilyen helyzetben a trombózis rendkívül ritka, és általában más kockázati tényezőkkel rendelkező embereknél alakul ki.

Járványtan

A mélyvénás trombózis és a tromboembólia továbbra is gyakori morbiditási és mortalitási ok az ágyban fekvő vagy kórházi betegeknél, valamint általában egészséges embereknél. A DVT pontos előfordulási gyakorisága ismeretlen, mivel a legtöbb vizsgálatot korlátozza a klinikai diagnózis eredendő torzítása. A meglévő adatok, amelyek valószínűleg alábecsülik a DVT valódi előfordulását, azt sugallják, hogy 100 000 lakosra évente körülbelül 80 eset fordul elő. Körülbelül minden 20. emberből alakul ki DVT élete során.

Diagnosztika

A klinikai valószínűség értékelése a használatával Wells skála (cm. Különleges oszlop az alábbi táblázatban) annak megállapítására, hogy egy potenciális DVT „valószínű” vagy „valószínűtlen”, általában a diagnosztikai folyamat első lépése. A skálát akkor használják, ha az első alsó végtag mélyvénás trombózisának gyanúja merül fel (tünetek nélkül) TELA) az elsődleges egészségügyi ellátásban és a járóbeteg -ellátásban, beleértve a sürgősségi osztályt Segítség. A számszerű eredményt (lehetséges pontszám –2 és 8 között) leggyakrabban a „valószínűtlen” vagy a „valószínű” kategóriákba sorolják. A két vagy több Wells -pontszám azt jelenti, hogy a DVT -t „valószínűnek” tekintik (körülbelül 28% -os valószínűséggel), míg míg az alacsonyabb pontszámúak „valószínűtlennek” tartják a DVT kialakulását (kb 6%). Azoknál, akiknél nem valószínű, hogy DVT-ben szenvednek, a diagnózist kizárják a negatív D-dimer vérvizsgálat miatt. A valószínű DVT -ben szenvedő embereknél az ultrahang a szabványos képalkotó módszer a diagnózis megerősítésére vagy kizárására. A képalkotás szükséges azoknál a fekvőbeteg betegeknél is, akiknél gyanítható a DVT, és azoknál, akiket eredetileg valószínűtlen DVT-nek minősítettek, de a D-dimer pozitív eredményt mutattak.

Klinikai adatok	Pontok
Bénulás, részleges bénulás vagy ortopéd vakolat az alsó végtagon a közelmúltban	+1 pont
A beteg fekvő (több mint 3 nap) vagy nagy műtét az elmúlt 4 hétben	+1 pont
Az alsó végtagok mély vénáinak helyi érzékenysége	+1 pont
Az egész láb duzzanata	+1 pont
A lábszár hátsó részének duzzanata, a különbség a másik lábhoz képest 3 cm (a mérést 10 cm -rel a sípcsont tuberositása alatt kell elvégezni)	+1 pont
Duzzanat, nyom megőrzésével a bőrön, amikor megnyomja a fájó lábat	+1 pont
Biztosított, nem varikózus felszíni vénák	+1 pont
Akut rák vagy rákkezelés az elmúlt 6 hónapban	+1 pont
Alternatív diagnózis, nagyobb valószínűséggel, mint a mélyvénás trombózis (Baker -ciszta, cellulitis, károsodás) izmok, felületi véna trombózis, posztflebitikus szindróma, inguinalis lymphadenopathia, külső kompresszió erek)	- 2 pont

Bár Wells pontszáma a mélyvénás trombózis klinikai prognózisának uralkodó és legjobban tanulmányozott szabálya, vannak hátrányai. A Wells -skála megköveteli az alternatív diagnózis valószínűségének szubjektív értékelését, és kevésbé teljesít az idősek és a DVT -ben szenvedők körében.

Standard kezelések

Mélyvénás trombózis esetén az orvos elsődleges célja a tüdőembólia megelőzése. Kezdetben kórházi kezelésre lehet szükség, de a tudomány és a technológia modern fejlődésének köszönhetően a mélyvénás trombózisban szenvedő betegek többsége otthon is kezelhető. Az ágynyugalom nem szükséges, hacsak nem enyhíti a tüneteket. A betegeknek nem kell korlátozniuk fizikai aktivitásukat. A fizikai aktivitás nem növeli annak kockázatát, hogy a vérrög leválik és tüdőembóliát okoz.

A kezelés általában magában foglalja:

• antikoagulánsok (leggyakoribb) g
• trombolitikumok
• ritka esetekben alvadék szűrő (esernyőszűrő).

- Antikoagulánsok.

Minden mélyvénás trombózisban szenvedő beteg antikoagulánsokat kap. Általában az orvosok alacsony molekulatömegű heparint (például enoxaparint, dalteparint vagy tinzaparint) írnak fel fondparinux, amelyet a bőr alá (szubkután) injektálnak, párhuzamosan a warfarinnal belül. Az injekció azonnal működik, és a warfarin teljes hatása néhány nap múlva megjelenik. A warfarin hatását követően a betegek abbahagyják az injekciós gyógyszer szedését. Néhány betegnél (daganatos betegek vagy visszatérő véralvadási problémák ellenére orális antikoagulánsokkal történő kezelés) az orvosok csak injekciós gyógyszert használnak, és nem írnak fel warfarin.

Ezekkel a gyógyszerekkel (warfarin vagy injekciós gyógyszer) történő kezelés időtartama a kockázat mértékétől függően változik. Emberek, akiknek DVT-jük van egy bizonyos rövid távú ok miatt (például műtét vagy a gyógyszert, amelyet abbahagytak) általában 3-6 évig folytatják az antikoaguláns terápiát hónapok. Hacsak nem azonosítanak konkrét okot, a betegek általában legalább 6 hónapig szedik a warfarint. A warfarint korlátlan ideig kell szedni, ha eredendően tartós oka van (pl. véralvadási zavar), vagy ha a betegnek két vagy több mélyvénás trombózisa van.

A warfarin alkalmazása növeli a belső és külső vérzések kockázatát. A kockázat minimalizálása érdekében a warfarint kapó embereknek rendszeres vérvizsgálatokat kell végezniük a vér antikoaguláns képességének értékelésére. Az orvosok a vérvizsgálat eredményét használják a warfarin adagjának módosítására. A vérvizsgálatokat általában hetente egyszer vagy kétszer 1 vagy 2 hónapig, majd 4-6 hetente végzik. Sokféle gyógyszer és élelmiszer befolyásolja a warfarin metabolizmusát a szervezetben. Bizonyos gyógyszerek és ételek növekedés hasítása, ami a warfarin adag hatástalanságához vezet, és növeli az ismétlődő vérrögképződés kockázatát. Egyéb gyógyszerek és élelmiszerek lassíts a warfarin hasítása, ami a warfarin dózisának hatékonyságának növekedéséhez és ezáltal a vérzés valószínűségének növekedéséhez vezet. Egyes betegek érzékenyebbek a warfarinra is, és szükségük lehet warfarin érzékenységi vizsgálatra a szint beállításához.

Új gyógyszereket fejlesztettek ki szájon át, amelyek a warfarin alternatívájaként használhatók. Ezek a gyógyszerek, amelyeket közvetlen orális antikoagulánsoknak (PACA) neveznek, magukban foglalják a rivaroxabánt, az apixabánt, az edoxabant és a dabigatrán -etexilátot. Ezek a gyógyszerek gyorsabb véralvadásgátló hatással rendelkeznek, mint a warfarin, és ugyanolyan hatékonyak, mint a warfarin, a vérrögök kezelésére. Ezekkel az új gyógyszerekkel a betegeknek nincs szükségük gyakori vérvizsgálatokra az adag beállításához, mint a warfarinhoz, de a vérzés kockázata még mindig magasabb.

Az antikoagulánsok leggyakoribb szövődménye a túlzott vérzés, ami életveszélyes lehet. A túlzott vérzés kockázati tényezői a következők:

• 65 éves vagy idősebb;
• közelmúltbeli szívroham, szélütés vagy vérzés az emésztőrendszerben;
• cukorbetegség;
• veseelégtelenség.

A warfarint kapó betegek véralvadásgátló hatásának megszüntetése érdekében az orvosok felírhatják K -vitamin, plazmatranszfúzió (alvadási faktorokat tartalmaz) vagy protrombin -koncentrátum összetett. Az orvosok protamint írhatnak fel az antikoaguláns hatás részleges visszafordítására azoknál a betegeknél, akik kis molekulatömegű heparint kapnak.

A szájon át szedett újabb közvetlen orális antikoagulánsok (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban és rivaroxaban) általában kevesebbet okoznak súlyos vérzéses epizódok, mint a warfarin, de ezekhez a gyógyszerekhez ma már széles körben állnak rendelkezésre ellenszerek (túlzott vérzés esetén) hiányzó. Az orvosok további ellenszereket vizsgálnak.

- Szűrő, amely rögzíti a vérrögöket.

Nagyon ritka esetekben az antikoagulánsok intoleranciájával, súlyos mellékhatások kialakulásával vagy a képződés megakadályozásának hatástalanságával további vérrögök a nagy véna belsejében a szív és a mélyvénás trombózis által érintett terület között, szűrő (esernyőszűrő) helyezhető el. Jellemzően a szűrőt az alsó vena cava -ba helyezik, amely az alsótestből vért juttat a szívbe. A szűrő csapdába ejti az embóliákat, megakadályozva azok bejutását a tüdőbe, de az antikoagulánsokkal ellentétben a szűrők nem akadályozzák meg az új vérrögök képződését. A szűrőket általában olyan betegeknek szánják, akiknél az antikoaguláns kezelés lehetetlen vagy hatástalan.

- Trombolitikumok.

Az orvosok fontolóra veszik az intravénás gyógyszerek, például az altepláz használatát a vérrögök feloldására. Ezeket a gyógyszereket (más néven trombolitikumokat vagy fibrinolitikumokat) fel lehet írni, ha kevesebb mint 48 óra telt el a vérrög képződése óta. 48 óra elteltével hegszövet kezd kialakulni a vérrögben, így kevésbé valószínű, hogy feloldódik.

Az orvosok néha trombolitikumokat alkalmaznak mechanikai eltávolítási technikákkal kombinálva azoknál az egyéneknél, akiknél nagy a vérrög a combban. Ezekben az esetekben az orvosok kisméretű, rugalmas csövet (katétert) helyezhetnek a blokkolt vénába, távolítsa el a lehető legtöbb alvadékot egy műszerrel, és fecskendezzen hígítót a katéteren keresztül trombus.

- A szövődmények kezelése.

Ha tüdőembólia alakul ki, a kezelés általában oxigént tartalmaz (általában maszkon vagy orrkanülön keresztül), fájdalomcsillapítókat és fájdalomcsillapítókat. Ha a tüdőembólia életveszélyes, trombolitikumokat írnak fel, vagy műtétet végeznek az embóliák eltávolítására.

A vénák soha nem gyógyulnak meg teljesen a mélyvénás trombózisból. Kísérleti fejlesztés alatt áll a vénás vénás helyreállító műtét. A krónikus vénás elégtelenség kialakulásával célszerű rugalmas kompressziós harisnyát viselni a térd alatt.

Fájdalmas bőrfekélyek kialakulásával (trofikus fekélyek) A megfelelően felhelyezett kompressziós kötések jó hatással lehetnek. Ha ezeket a kötéseket hetente egyszer vagy kétszer óvatosan alkalmazzák, a fekély szinte mindig meggyógyul, mivel javul a vénák véráramlása. A sebek megfertőződhetnek, és minden alkalommal, amikor a kötszert cserélik, genny és kellemetlen szagú váladék fordulhat elő a kötésen. A gennyeket és a váladékot szappannal és vízzel le kell mosni. A bőrre felvitt krémek, balzsamok és gyógyszerek, a típustól függetlenül, hatástalanok.

Miután a vénákban a véráramlás javult, a fekély önmagában gyógyul. Rugalmas harisnya viselése minden nap a fekély gyógyulása után segít megelőzni a kiújulást. A harisnyát azonnal kicserélik, amint elnyúlik és megszünteti a lábszár szoros befogását. Ha lehetséges, a betegnek hét harisnyát vagy pár harisnyát kell vásárolnia (ha mindkét lába érintett), egyet a hét minden napjára, hogy a harisnya hosszabb ideig is hatékony maradjon.

Ritka esetekben a nem gyógyuló fekélyek bőrátültetést igényelnek. Az átültetés után rugalmas harisnyát kell viselni, hogy megakadályozzák a fekély kiújulását.

Előrejelzés

A mélyvénás trombózis leggyakrabban idős kori állapot, amely idősotthonokban, kórházakban és aktív rákos megbetegedésekben fordul elő. Ez a 30 napos, körülbelül 6%-os halálozási arányhoz kapcsolódik, és a legtöbb halálozást a tüdőembólia okozza. A proximális DVT gyakran társul PE -hez, ellentétben a distalis DVT -vel, amely ritkán, ha egyáltalán nem kapcsolódik PE -hez. A proximális DVT -ben szenvedő betegek körülbelül 56% -ának is van PE -je, bár a mellkasi CT -re nem csak a DVT miatt van szükség. Ha a proximális DVT -t nem kezelik, az emberek körülbelül felén tüneti PE alakul ki a következő 3 hónapban.

A proximális DVT másik gyakori szövődménye és a leggyakoribb krónikus szövődmény a poszt-trombotikus szindróma, amelyben a betegek krónikus vénás tünetekkel rendelkeznek. A tünetek közé tartozik a fájdalom, viszketés, duzzanat, paresztézia, nehézségi érzés, és súlyos esetekben lábszárfekély. A proximális mélyvénás trombózis után az emberek körülbelül 20-50% -ában alakul ki a szindróma, és 5-10% -uknak súlyos tünetei vannak. A posztrombotikus szindróma a distalis DVT szövődménye is lehet, bár kisebb mértékben, mint a proximalis DVT.

Az ismétlődő DVT egy másik lehetséges következmény. Az elsődleges VTE -t követő 10 éven belül a betegek körülbelül 30% -ának visszaesése lesz. A VTE visszatérése azoknál a betegeknél, akik korábban DVT -t szenvedtek, nagyobb valószínűséggel ismétlődnek meg mint DVT, mint PE. A rák és a nem provokált DVT jelentős kiújulási kockázati tényezők. A kezdeti proximális, nem provokált DVT-vel PE-vel és anélkül, a betegek 16-17% -ánál ismétlődik a VTE 2 éven belül az antikoagulánsok befejezése után. A VTE megismétlődése disztális DVT -vel ritkábban fordul elő, mint proximalis DVT esetén. A felső végtagok mélyvénás trombózisa esetén a VTE kiújulása évente körülbelül 2–4%. A műtét után a provokált proximális DVT vagy PE kiújulási aránya csak 0,7%.

Profilaxis

Az általános lakosság vérrögképződésének megelőzése érdekében ajánlott, hogy gyakorolja a lábát és járjon órákon át ülve, legyen aktív, és tartsa fenn az egészséges testsúlyt. A séta növeli a vér áramlását a lábak ereiben. A túlsúly megváltoztatható, ellentétben a legtöbb kockázati tényezővel, és a beavatkozások ill csökkentik a túlsúlyos vagy elhízott emberek fogyását segítő életmódváltozásokat a DVT kockázata. A sztatinokat elsődleges megelőzés céljából vizsgálták, és a JUPITER -tanulmányt (angolból. A sztatinok megelőzésben való alkalmazásának indoklása: a rozuvasztatint értékelő beavatkozási vizsgálat), in mely rozuvasztatint használtak, előzetes bizonyítékokat szolgáltatott hatékonyság. Az összes vizsgált sztatin közül a rozuvasztatin volt az egyetlen, amely csökkentheti a VTE kockázatát. Az elsődleges VTE megelőzésére szolgáló kezeléshez szükséges mennyiség azonban körülbelül 2000, ami korlátozza alkalmazhatóságát.