Perikardiális folyadékgyülem: mi ez, tünetek, kezelés, prognózis

Mi a perikardiális effúzió?

A perikardiális folyadékgyülem a folyadék felhalmozódását jelenti a szívet körülvevő perikardiális zsákban. A perikardiális zsák vékony zsigeri perikardiumból áll, amely a szív epicardiumhoz rögzített egy réteg sejtből és egy vastagabb rostos parietális perikardium, amely kollagénből és elasztinból áll, és amely a tüdőhöz, a rekeszizomhoz, a szegycsonthoz, a nagy erekhez és a környező mediastinum egyéb struktúráihoz kapcsolódik szív. Egészséges emberben a perikardiális zsák 15–50 ml savós folyadékot tartalmaz.

jelek és tünetek

A betegnél jelentős perikardiális folyadékgyülem jelentkezhet jelek és tünetek nélkül, különösen akkor, ha a folyadék lassan növekszik.

Ha a perikardiális folyadékgyülem tünetei jelentkeznek, ezek a következők lehetnek:

• nehézlégzés vagy légszomj (nehézlégzés);
• kellemetlen érzés fekve lélegezve (ortopnea);
• mellkasi fájdalom, általában a mellcsont mögött vagy a mellkas bal oldalán;
• teltség a mellkasban;
• duzzanat lábak vagy has.

Okok és kockázati tényezők

A perikardiális folyadékgyülem etiológiája széles skálán mozog, és több kategóriába sorolható:

• Fertőző: A perikardiális folyadékgyülemet számos vírusos, bakteriális, gombás és akár parazita kórokozó okozhatja.
• Gyulladásos / reumatológiai: számos autoimmun betegségbeleértve szisztémás lupus erythematosus, reumás ízületi gyulladás és Sjögren-szindrómaperikardiális folyadékgyülemet okozhat.
• Neoplasztikus: Mind a metasztatikus betegség, mind az elsődleges szívdaganatok perikardiális effúziót okozhatnak. A tüdőrák A malignus perikardiális folyadékgyülem leggyakoribb oka.
• Trauma: A szívizom, az aorta vagy a koszorúerek tompa, átható és iatrogén károsodása vérhalmozódáshoz vezethet a perikardiális zsákban.
• Szív: infarktus utáni szindróma (az úgynevezett Dressler-szindróma), szívműtét, a szívfal szakadása.
• Érrendszer: Az A típusú aorta boncolást bonyolíthatja a szív tamponádja.
• Idiopátiás: A perikardiális effúzió sok esete idiopátiás.
• Egyéb: A perikardiális effúziónak számos további etiológiája van, beleértve a sugárzást, krónikus vesebetegség és veseelégtelenség, pangásos szívelégtelenség, májzsugorodás, hypothyreosisami myxedemához, petefészek hiperstimulációs szindrómához és gyógyszer okozta.

Járványtan

A perikardiális effúzió minden korosztály és populáció számára lehetséges. Az effúzió uralkodó etiológiája olyan demográfiai jellemzőktől függ, mint az életkor, a földrajz és a társbetegségek. Nagyon kevés adat áll rendelkezésre a pericardialis effúzió gyakoriságáról és gyakoriságáról. Vírusos szívburokgyulladásaz effúzióhoz vezető fejlett országokban a leggyakoribb ok. A mikobaktériumok miatti perikardiális folyadékgyülem gyakori a fejlődő országokban tuberkulózis. A bakteriális és parazita eredetű betegségek kevésbé gyakoriak.

A nem gyulladásos perikardiális effúziók közül a többszörös rosszindulatú daganatok pericardialis effúzióhoz vezethetnek. A perikardiális folyadékgyülemben szenvedő betegeknél a rosszindulatú daganatok a perikarditisz 12–23% -át teszik ki. HIV -betegeknél a perikardiális folyadékgyülemet 5–43%-ban észlelték, a befogadási kritériumoktól függően, közepes vagy súlyos effúziót 13%-ban. Egy gyermekgyógyászati ​​betegeken végzett vizsgálat szerint postcardiac műtét (54%), neoplasia (13%), vese (13%), idiopátiás vagy vírusos pericarditis (5%) és reumatológiai (5%) volt a pericarditis és a pericardialis effúzió fő oka gyermekek.

Patofiziológia

A perikardiális folyadékgyülem akut vagy krónikus folyadékgyülem a perikardiális térben. Az effúzió lehet transzudatív, exudatív vagy véres. A szívburok rugalmassága korlátozott, és akut esetekben 100-150 ml folyadék szükséges a szív tamponádjának kiváltásához.

A folyadék felhalmozódása növeli a nyomást a szívburokban, ami miatt a szív, különösen a jobb szív, összehúzódik a vékonyabb fal miatt. A jobb szív diasztolés feltöltésének megsértése vénás torlódást okoz. A bal kamra diasztolés töltésének csökkenése a stroke térfogatának csökkenéséhez vezet.

Tachycardia és a megnövekedett kontraktilitás egy kezdeti kompenzációs válasz, amelyet adrenerg stimuláció közvetít a szívteljesítmény fenntartása érdekében. Idővel azonban a vérnyomás és a szívteljesítmény fokozatosan csökken.

Krónikus állapotokban a perikardiális folyadék egy -két literes lehet, mielőtt szív tamponádot okoz, ha a felhalmozódás fokozatosan következik be, és a parietális perikardiumnak elegendő ideje van a nyújtásra és a megnövekedett alkalmazkodásra hangerő.

Diagnosztika

- Történelem és fizikális vizsgálat.

A perikardiális effúzió klinikai megjelenése a klinikailag irreleváns mellékhatástól az életveszélyes szív tamponádig terjed. Ez a széles eltérés nagyrészt a perikardiális folyadék felhalmozódásának változó sebességének köszönhető. Az akut felhalmozódás akár 100 ml folyadékkal is károsíthatja a szív feltöltődését és a szívteljesítmény csökkenését. a krónikus és lassú felhalmozódás jelentős egy -két literes folyadékgyülemhez vezethet, ami nem okoz jelentős hemodinamikát hatások.

• Anamnézis: a pericarditis miatt pericardialis folyadékgyülemben szenvedő betegek gyakran mellkasi fájdalomról és légszomjról panaszkodnak, és ülés közben javul, fekve pedig rosszabbodik, mivel a gyulladt szívburok érintkezik a szomszédos szerkezetek. A betegeknek olyan tünetei is lehetnek, amelyek nem specifikusak a perikardiális effúzióra, beleértve nehézlégzés, ödéma és fáradtság. A történelem további fontos elemei közé tartoznak a közelmúltbeli betegségekkel, rosszindulatú daganatokkal, tuberkulózissal és az oltások történetével kapcsolatos kérdések. autoimmun rendellenességek, krónikus vesebetegség vagy veseelégtelenség, vagy pangásos szívelégtelenség, hypothyreosis vagy májbetegségek.
• Fizikális vizsgálat: a perikardiális tamponádhoz vezető perikardiális effúziót meg kell különböztetni azoknál a betegeknél, akiknek szívmegállása van, vagy akiknek rendellenességei vannak az életfunkciókban, beleértve a hipotenziót és tachycardia. Beck klasszikus hármasa (hipotenzió, kitágult nyaki vénák és tompa szívhangok) csak a betegek kisebb részén fordul elő. A perikardiális effúzió fizikai vizsgálatának egyéb egyedi jelei közé tartozik Evart jele (ütések tompasága a lapocka bal alsó szegélyének tövében, kombinálva a légzés csőszerű hangjaival és egofónia). A szív tamponáddal gyanús betegek fizikai vizsgálatának tartalmaznia kell a paradoxon értékelését is pulzusszám, amely a szisztolés vérnyomás 10 mm -nél nagyobb relatív csökkenésére utal rt. Művészet. a belégzés során a bal kamra összeomlása miatt a jobb kamra miatt. Ez az interventricularis septum görbületéhez és a szív bal oldalának fokozott tömörítéséhez vezet a töltési térfogat csökkenése, majd a stroke -térfogat és a szisztolés artériás csökkenése nyomás.

Bár mind a történelem, mind a fizikális vizsgálat kritikus összetevője a perikardiális effúzió és a tamponád értékelésének szív, az ellátás színvonala immár további módszereket is tartalmaz, mint például az echokardiográfia a megerősítéshez diagnózis.

- Elemzések és vizualizáció.

A perikardiális effúzió diagnosztizálására és értékelésére leggyakrabban használt tesztek a következők:

• Mellkas röntgen.
• A mellkas számítógépes tomográfiája (CT).
• A szív MRI -je.
• Echokardiogram.
• Perikardiocentézis: Olyan eljárás, amely tűvel távolítja el a folyadékot a szívburokból a folyadékot ezután megvizsgálják, hogy meghatározzák az effúzió okát. Az echokardiográfiát gyakran irányítják.

Kezelés

A perikardiális effúzió kezelése az óvatos várakozástól a sürgősségi beavatkozásig terjed, és nagymértékben függ a feltételezett etiológiától. A hemodinamikai zavarra utaló bizonyítékok nélküli kisebb effúziókat figyelnek meg soros echokardiográfiával, ha szükségesnek ítélik, vagy ha megállapítják, hogy elég kicsik ahhoz, hogy nincs szükség a későbbiekre megfigyelés. Nagy mennyiségű folyadékgyülem esetén diagnosztikai perikardiocentézist lehet végezni az etiológia felmérésére, vagy leereszteni a tünetek enyhítésére, ha a beteg kísérő tünetei vannak, mint például légszomj, kellemetlen érzés a mellkasban, tüdő- vagy alsó végtagi ödéma, vagy csökkent fizikai tolerancia Betöltés. Azok az effúziók, amelyek elég gyorsan felhalmozódtak, vagy olyan nagyra nőttek, hogy hemodinamikai instabilitást vagy összeomlást okoznak, azonnal megszűnnek. A vízelvezető technikák közé tartozik a tű pericardiocentesis subxiphoid vagy elülső mellkasi megközelítéssel, elhelyezéssel vagy anélkül perikardiális elvezetés a szekvenciális evakuáláshoz, perkután ballon pericardiotomia, kialakuló thoracotomia és pericardiotomia, valamint a pericardium sebészeti ablaka subxiphoidon, elülső mini-thoracotomián vagy videós asszisztensen keresztül torakoszkópos hozzáférés. A beavatkozás típusának megválasztása függ a perikardiális folyadékgyülem etiológiájától, a beteg klinikai állapotától a beavatkozás idején és a betegség várható klinikai lefolyásától.

Meg kell jegyezni, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a pericardialis effúzió kamrai diszfunkcióval jár együtt, fennáll a pericardio -dekompressziós szindróma (PDS) kialakulásának kockázata a pericardiocentesis után. A perikardiális dekompressziós szindróma (PDS) ritka, életveszélyes szövődmény, amely a perikardiális folyadék szövődménymentes kiürítését követi a szív tamponád fiziológiája miatt. Az SPD -t paradox hemodinamikai instabilitás és / vagy tüdőödéma a szívburok egyszerű leeresztése után. Az orvosoknak ismerniük kell az LRD megelőzésére vonatkozó stratégiákat, és a sérülékeny betegeknek nagyon óvatos klinikai vizsgálatot kell végezniük monitorozás, különösen azoknál, akik perikardiális vízelvezetésen vesznek részt, ha gyanúja merül fel a nagy malignus effúziók miatt tamponálás. Okos stratégia nem az, hogy egy ülőke alatt nagy mennyiségű szívburok -folyadékot szivattyúzzunk ki, különösen nagy perikardiális folyadékgyülem esetén. A legokosabb megközelítés az lenne, ha éppen annyi perikardiális folyadékot távolítanánk el, ami a feloldódást okozza a szív tamponád fiziológiája (ami könnyen megvalósítható hemodinamikai vagy echo-Doppler monitorozással), majd végezze el a szívburok hosszan tartó elvezetését, hogy a további szívburok lassú és fokozatos eltávolítását érje el folyadékok. Elhúzódó perikardiális vízelvezetés eltávolítható, ha a napi folyadékvisszatérés 30-50 ml alatt van.

Előrejelzés

Külföldi tanulmányokból, amelyek a subxiphoid pericardialis ablakkal kezelt malignus pericardialis effúzióban szenvedő betegek túlélési arányát vizsgálták, elemezte 60 egymást követő beteg orvosi dokumentációját, akiknél 1994 óta diagnosztizáltak malignus pericardialis effúziót és 1994 óta pericardialis subxiphoid ablakkal kezeltek 2008 -ig. 72% -uk tüdőrákos volt. A teljes 30 napos halálozási arány 31%volt. A túlélési arány 3 hónap, 6 hónap, 1 év és 2 év után 45%, 28%, 17%és 9%volt. Az átlagos túlélés 2,6 hónap volt. A rosszindulatú perikardiális folyadékgyülemben szenvedő betegek, különösen az elsődleges tüdőrákos betegek rossz túlélési arányt mutatnak.