Sindrome di Lyell: cause, sintomi. trattamento, diagnosi, prognosi

Che cosa La sindrome di Lyell?

La sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica (TEN), epidermonecrolisi) è un bolloso acuto grave Malattia della pellecaratterizzato da estese aree di necrosi (necrosi) della pelle, accompagnate da uno stato tossico sistemico.

La sindrome può manifestarsi in tutte le fasce d'età. Maggior parte Nei bambini, TEN si sviluppa sotto forma di vesciche con macchie e placche eritematose, che in poche ore si trasformano in vaste aree di necrosi cutanea con epidermolisi pronunciata. Pochi nei bambini, le lesioni iniziano con l'esposizione della mucosa orale, seguita da ampie aree necrosi cutanea, ma con zone intermedie di pelle normale (più in dettaglio questi segni si possono vedere nella foto sotto).

La malattia è anche accompagnata da grave eruzione cutanea, sensibilità cutanea, eritema, malessere e febbre. L'eruzione si drena rapidamente su ampie aree della pelle e forma grandi vesciche flaccide. Possibile coinvolgimento diffuso delle mucose. A causa della vasta area della pelle erosa, una grande quantità di liquidi corporei viene persa con conseguenti disturbi nel metabolismo idrico-elettrolitico.

Un certo numero di farmaci sono stati incriminati come agenti causali, inclusi pirazoloni, derivati ​​dell'idantoina, sulfonamidi e barbiturici. Altri fattori citati come fattori eziologici nella sindrome di Lyell sono microrganismi, cibo e altri elementi che hanno un effetto antigenico.

L'incidenza annuale di TEN è di 1 su 1.000.000.

cause La sindrome di Lyell

Il ruolo di primo piano nello sviluppo della sindrome è assegnato ai farmaci, tra i quali il primo posto sono occupati da farmaci sulfa, quindi antibiotici (40%) - penicilline, tetracicline, eritromicina e così via.; anticonvulsivanti (11%) - fentoina, carbamazepina, fenobarbital, ecc.; farmaci antinfiammatori (5-10%) - butadion, amidopirina, salicilati, analgesici; farmaci anti-tubercolosi - isoniazide. Tuttavia, l'insorgenza della sindrome di Lyell è possibile anche a causa di altri gruppi di farmaci: vitamine, pirogeni, agenti di contrasto a raggi X, tossoide del tetano, ecc.

I tempi dello sviluppo di TEN dal momento dell'inizio dell'assunzione del farmaco che lo ha causato, di regola, vanno da diverse ore (anche 1 ora) a 6-7 giorni, e talvolta anche dopo. Di grande importanza è una predisposizione ereditaria alle allergie dovuta a un difetto genetico nel sistema di disintossicazione dei medicinali metaboliti, a seguito dei quali i metaboliti dei farmaci possono legare la proteina epidermica e innescare una risposta immunitaria che porta a immunoallergici reazioni. In questo caso, si presume lo sviluppo di una reazione del trapianto contro l'ospite. Trovata anche una frequente associazione della sindrome di Lyell con gli antigeni HLA-A2, A29, B12, Dr7. I pazienti hanno una storia di varie reazioni allergiche ai farmaci.

Si presume che la base della patogenesi della TEN esiste una reazione iperergica come il fenomeno Schwarzman-Sanarelli, che porta a violenti processi proteolitici della pelle e delle mucose, accompagnati da una sindrome da intossicazione endogena. Quest'ultimo si manifesta con una violazione del metabolismo proteico, discordanza della proteolisi e accumulo nei mezzi liquidi. il corpo di uremiche medio-molecolari e altre proteine ​​sullo sfondo di una diminuzione della funzione dei sistemi disintossicanti naturali organismo. A ciò si aggiungono le violazioni dell'equilibrio sale-acqua. Un aumento di questo stato è fatale e richiede quindi una terapia di emergenza. La morte si verifica nel 25-75% dei casi di sindrome di Lyell.

Sintomi della sindrome di Lyell

Per lo più bambini e adulti di età giovane e di mezza età sono malati. La malattia di solito si sviluppa in modo acuto, portando rapidamente il paziente (entro poche ore o 1-3 giorni) in una condizione grave ed estremamente grave.

Temperatura corporea sale improvvisamente a 39-40 °, sulla pelle busto, estremità, viso è presente un'abbondante eruzione cutanea disseminata sotto forma di un colore rosso intenso di macchie edematose, che, "allargandosi", formano lesioni confluenti.

Dopo poche ore (fino a 48 ore) sulla pelle infiammata bolle multiple di varie dimensioni (fino alle dimensioni del palmo) si formano con una copertura sottile, flaccida e facilmente rompebile, che espone ampie erosioni dolorose e facilmente sanguinanti.

Presto, tutta la pelle appare ustionata (simile a un'ustione di 2° grado). È diffusamente iperemica, dolente; l'epidermide si muove facilmente quando viene toccata, si verificano i sintomi"bucato inzuppato» (l'epidermide sotto il dito si sposta, scivola e si restringe), sintomi "guanti», «calzini» (l'epidermide esfolia, mantenendo la forma delle dita, dei piedi).

Sulle mucose del cavo orale, sulle labbra, sono presenti estese aree multiple erosive, dolorose, sanguinano facilmente, sulle labbra sono ricoperte da croste e screpolature emorragiche, che ne rendono difficile la presa cibo. Il processo può coinvolgere le mucose della faringe, della laringe, della trachea, dei bronchi, del tubo digerente, dell'uretra, della vescica. La mucosa dei genitali è spesso colpita, così come gli occhi con lo sviluppo di blefarocongiuntivite erosiva, iridociclite.

Istologicamente, il processo sulla pelle e sulle mucose è caratterizzato da necrosi dell'epidermide con formazione di vesciche subepidermiche e intraepidermiche e una completa perdita della struttura di tutti gli strati dell'epidermide. Il contenuto dei blister è sterile. Il derma è edematoso, l'infiltrazione intorno ai vasi e alle ghiandole è piccola e consiste di linfociti con una miscela di neutrofili e plasmacellule. L'epitelio capillare è gonfio.

Le condizioni generali del paziente peggiora rapidamente fino a un grado di estrema gravità, manifestato da febbre alta, mal di testa, prostrazione, sonnolenza, sintomi di disidratazione:

• sete atroce;
• diminuzione della secrezione delle ghiandole del tubo digerente;
• ispessimento del sangue, che porta a disturbi circolatori e alla funzione renale.

Clinico sintomi di intossicazione sotto forma di perdita di capelli, unghie. È possibile il verificarsi di un danno multisistemico (fegato, polmoni dal tipo di polmonite, notato nel 30% dei casi, reni fino alla necrosi tubulare acuta).

La grave condizione del paziente, oltre a grave disidratazione (disidratazione) e disturbi dell'equilibrio idrico-elettrolitico, si manifesta sindrome da intossicazione principalmente endogena, che è causata da un alterato metabolismo proteico e dalla disordinazione della proteolisi.

A questo proposito, l'accumulo di oligopeptidi a medio peso molecolare (SM) si verifica nei fluidi corporei, che è 2-4 volte superiore alla norma. Sono costituiti dalle cosiddette frazioni uremiche di proteine ​​con un peso molecolare di 500-5000 D, nonché con un peso molecolare ancora più elevato - 10.000-30 000 D. Nel sangue c'è un forte aumento dell'indice di intossicazione dei leucociti (LII). Questi indicatori insieme riflettono la gravità dell'intossicazione endogena e possono essere utilizzati per monitorare l'efficacia della terapia.

Diagnostica

Negli studi di laboratorio, è stata osservata leucocitosi con una diminuzione del numero relativo di linfociti (effetto citotossico sui linfociti T), spostamento a sinistra della formula con comparsa di forme tossiche neutrofili; accelerato VES; assenza di eosinofili; LII è bruscamente aumentato; un cambiamento nell'attività fibrinolitica del plasma è espresso a causa della potente attivazione del proteolitico sistemi (alto contenuto di plasmina, attivatori del plasminogeno e diminuzione del contenuto di inibitori plasminogeno); il proteinogramma è caratterizzato da una diminuzione della quantità totale di proteine, dovuta principalmente all'albumina, mentre aumenta il contenuto di globuline; l'accumulazione di SM è bruscamente espressa; l'analisi biochimica ha rilevato l'accumulo di bilirubina, urea, azoto, un aumento dell'attività dell'alanina aminotransferasi.

Negli esami delle urine si notano microalbuminuria, proteinuria ed ematuria.

Il corso del processo senza trattamento sta progredendo costantemente, lo sviluppo di edema polmonare, tubulare acuto necrosi renale, pielonefrite, polmonite, setticemia dovuta a infezione secondaria, shock settico con fatale il risultato. Più spesso si sviluppano complicazioni a 2-3 settimane dalla malattia. Nelle condizioni moderne, quando si corregge l'equilibrio idrico ed elettrolitico, il metabolismo proteico, la terapia con corticosteroidi e antibiotici, la mortalità è del 20-30%.

Il pericolo di morte aumenta notevolmente con la diagnosi tardiva, la terapia irrazionale e anche con la necrolisi del 70% della pelle.

La diagnosi della sindrome di Lyell si basa sull'anamnesi, sulla presentazione clinica e sui risultati di laboratorio.

Per stabilire il ruolo di un particolare farmaco nello sviluppo del processo, possono essere utilizzati test immunologici, ed in particolare la reazione di trasformazione blastica, indica un aumento dell'attività mitotica dei linfociti sensibilizzati del paziente con formazione di forme blastiche (linfoblasti) in presenza di un allergene (sospetto sostanza medicinale).

Diagnosi differenziale effettuato con una forma bollosa di eritema multiforme essudativo, pemfigo e altri tipi di tossidermia.

Trattamento per la sindrome di Lyell

Il ricovero precoce dei pazienti in terapia intensiva è necessario per combattere la sindrome da intossicazione endogena e disturbi dell'omeostasi, per mantenere l'equilibrio idrico, elettrolitico, proteico e l'attività vitale organi. Il complesso del trattamento comprende:

• Emoassorbimento extracorporeo: mezzi efficaci e patogeneticamente fondati per una terapia complessa precoce, che è la cosa migliore da effettuare nei primi 2 giorni di malattia (effettuare 2-3 sedute di emoassorbimento poi interrompe lo sviluppo processi). Entro il 3-5 ° giorno, l'endotossicosi è molto più pronunciata e occorrono 5-6 sessioni di emoassorbimento con un breve intervallo di assorbimento.
• plasmaferesi, nel cui meccanismo d'azione, insieme alla disintossicazione (rimozione di tossine endogene, allergeni, immunocomplessi, linfociti sensibilizzati) normalizzazione dello stato immunitario malato. Trascorri 2-3 sessioni, che consentono (in combinazione con altri mezzi) di interrompere il processo.
• Mantenimento dell'equilibrio idrico, elettrolitico e proteico a causa dell'introduzione di flebo endovenoso fino a 2 litri (a volte 3-3,5 litri), in media 60-80 ml / kg al giorno, liquidi: a base di destrano (poliglucina, reopoliglucina, reogluman, rondex, rheomacrodex, polyfer); polivinilpirrolidone (emodesi, neoemodesi, gluconeodesi, enterodesi); soluzioni saline (soluzione isotonica di NaCl, soluzione Ringer-Locke con glucosio al 5%, ecc.); plasma (nativo o fresco congelato), albumina, ecc.
• Inibitori della proteolisi (kontrikal, ecc.) - 10.000 unità (fino a 200.000 unità) al giorno.
• Corticosteroidi per via parenterale al ritmo di 2-3 mg / kg di peso corporeo, in media 120-150 mg in termini di prednisone, ma in in caso di fornitura insufficiente del complesso terapeutico, la dose di ormoni può essere aumentata a 300 mg e di più. La dose elevata viene mantenuta fino a quando il processo non si stabilizza e la sindrome da intossicazione endogena viene rimossa (7-10 giorni), quindi la dose viene ridotta intensamente, trasferendo il paziente in compresse.
• Epato- e nefroprotettori (cocarbossilasi, essenziale, riboxina, acido adenosina trifosforico (ATP), vitamine C, vitamine del gruppo B, E).
• Antibiotici, preferibilmente cefalosporine, meglio della 3a generazione: in particolare, claforan (syn. cefotaxime), kefzol (syn cefazolin), seporin (sinonimo - cefaloridina) o aminoglicosidi (gentamicina, kanamicina, amikacina, ecc.) - entro 7-14 giorni. Escludere l'uso di penicillina, ampicillina.
• Oligoelementi: CaCl2, panangina per l'ipokaliemia, cloruro di potassio, lasix (per l'iperkaliemia).
• eparina (100.000 UI per 1 kg/giorno), farmaci per il cuore, ormoni anabolizzanti.
• Monitoraggio cardiovascolare. La cura è estremamente importante: una stanza calda con lampade battericide, è desiderabile una cornice riscaldante, come per un paziente ustionato; bere molti liquidi (rosa canina), cibo liquido, biancheria sterile e medicazioni.
• Ossigenazione iperbarica (5-7 procedure) accelera la guarigione dell'erosione.
• esteriormente: aerosol con corticosteroidi ed epitelizzazione, agenti battericidi (oxycort, oxycyclosol, ecc.), soluzioni acquose di coloranti all'anilina blu di metilene, viola di genziana; unguenti 5-10% dermatolo, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V per aree erosive e ulcerative, ecc.
• Sulle mucose del cavo orale prescrivere risciacquo con infusi di erbe medicinali (camomilla, salvia, ecc.), lubrificazione con albume d'uovo per accelerare l'epitelizzazione dell'erosione.

La sindrome di Lyell è una malattia grave con un alto tasso di mortalità, in cui il trattamento sistemico è estremamente importante, così come un'attenta terapia della pelle.

Previsione per La sindrome di Lyell

La prognosi dipende in gran parte dal grado di danno, dalla presenza di complicanze infettive, dalla tempestività e dal volume delle cure mediche fornite. Il tasso di mortalità medio è del 25-30%, nei casi più gravi questi numeri possono raggiungere il 65-70%.