Mielite trasversa: che cos'è, cause, sintomi, trattamento, prognosi

Cos'è la mielite trasversa?

Mielite trasversa (PM) è una rara malattia infiammatoria che provoca lesioni del midollo spinale con vari gradi di debolezza, alterazioni sensoriali e autonomica disfunzione (la parte del sistema nervoso che controlla le attività involontarie come la frequenza cardiaca, la respirazione, l'apparato digerente e riflessi).

I primi casi di mielite acuta furono descritti nel 1882. e sono associati a danno vascolare e infiammazione acuta. In Inghilterra, tra il 1922 e il 1923, sono stati segnalati più di 200 casi post-vaccinazione come complicanza del vaccino contro il vaiolo e rabbia. Rapporti successivi hanno mostrato che la mielite trasversa è di natura post-infettiva e che agenti patogeni come morbillo, rosolia e micoplasmasono stati isolati direttamente dal liquido cerebrospinale di pazienti malati. Il termine "mielite trasversa acuta" fu usato per la prima volta da un neurologo inglese nel 1948 per descrivere un caso paraparesi in rapida progressione a livello degli organi di senso del torace, nata come post-infettiva complicazione 

polmonite.

segni e sintomi

Il midollo spinale trasporta le fibre nervose motorie agli arti e al tronco e le fibre sensoriali dal corpo al cervello. L'infiammazione del midollo spinale interrompe questi percorsi e provoca sintomi generali. La mielite trasversa di solito si presenta con debolezza muscolare rapidamente progressiva o paralisi di gravità variabile, che inizia nelle gambe e si estende potenzialmente alle braccia. La lesione del braccio dipende dal livello della lesione del midollo spinale. La sensibilità al tocco leggero diminuisce al di sotto del livello di lesione del midollo spinale nella maggior parte dei pazienti. Dolore (rilevato da un neurologo con una puntura di spillo) e febbre, di solito diminuzione, e la sensazione di vibrazione (se controllata con un diapason) e la sensazione di posizione congiunta.

Nella maggior parte dei pazienti viene registrato un livello sensoriale, più spesso nella regione medio-toracica negli adulti o nella regione cervicale nei bambini. Sono comuni dolori alla schiena, agli arti o all'addome, oltre a formicolio, intorpidimento e bruciore (parestesie). La disfunzione sessuale è anche il risultato di disturbi sensoriali e autonomici. Aumento della voglia di urinare, incontinenza intestinale o vescicale, difficoltà o incapacità di urinare, movimento intestinale incompleto o stipsi - altri sintomi vegetativi caratteristici del disturbo. Altri sintomi comuni della mielite trasversa sono spasticità e affaticamento. Inoltre, i pazienti con la malattia hanno spesso depressionee deve essere trattata per prevenire effetti devastanti.

In alcuni pazienti, i sintomi progrediscono nell'arco di diverse ore, mentre in altri casi i sintomi compaiono nell'arco di diversi giorni. La funzione neurologica tende a diminuire durante la fase acuta di 4-21 giorni, mentre in L'80% dei pazienti raggiunge il deficit massimo entro 10 giorni dall'inizio dei sintomi. Nel peggiore dei casi, il 50% dei pazienti perde tutti i movimenti delle gambe, l'80-94% avverte intorpidimento, parestesie, grovigli o herpes zostere quasi tutti hanno un certo grado di disfunzione della vescica.

Cause e fattori di rischio

Le possibili cause della mielite trasversa possono essere molto diverse. La malattia può manifestarsi isolatamente o sullo sfondo di un'altra malattia. Si pensa che la mielite trasversa idiopatica derivi da un'attivazione inadeguata e eccessiva risposta immunitaria contro il midollo spinale, che porta a infiammazione e danno tissutale (la cui causa esatta non è ancora stata installato).

La mielite trasversa può essere un segno distintivo sclerosi multipla. Nelle persone con mielite trasversa parziale acuta e una normale risonanza magnetica del cervello, circa il 10-33 percento svilupperà la sclerosi multipla entro 5-10 anni. Se la risonanza magnetica del cervello mostra lesioni, è noto che la frequenza di transizione a clinica certa sclerosi multipla è piuttosto alta, che va dall'80 al 90 percento durante parecchi anni. Quelli con diagnosi finale di sclerosi multipla hanno maggiori probabilità di avere segni clinici asimmetrici, sintomi sensoriali predominanti con relativa economia dei sistemi motori, lesioni MRI che coprono meno di 2 segmenti della colonna vertebrale, anomalie MRI cerebrali e bande oligoclonali in liquido cerebrospinale.

La mielite trasversa è spesso osservata in pazienti che risultano positivi per NMO-IgG (autoanticorpi che sono un biomarcatore altamente specifico per una malattia immuno-mediata chiamata disturbo dello spettro ottico neuromielite (otticomielite), così come nei pazienti che risultano positivi per MOG-IgG (un altro marker di anticorpi autoimmuni). Nei pazienti con questa condizione, i sintomi della mielite sono spesso simmetrici (al contrario della sclerosi multipla, in cui i sintomi della mielite sono solitamente asimmetrici). Nei pazienti con optomielite, almeno 3 segmenti della colonna vertebrale sono più spesso colpiti (e quindi chiamata mielite trasversale estesa longitudinalmente).

La mielite trasversa si sviluppa spesso con infezioni virali e batteriche, specialmente quelle che possono essere associate a un'eruzione cutanea (ad esempio, morbillo, rosolia, varicella, vaiolo, influenza e parotite). Il termine mielite trasversa parainfettiva suggerisce che il danno neurologico associato al disturbo possa essere associato a diretta infezione microbica e trauma derivante da infezione, un'infezione microbica con una risposta sistemica immuno-mediata che provoca danni al sistema nervoso sistemi. Circa un terzo dei pazienti con mielite trasversa riporta una malattia febbrile (malattia simil-influenzale con febbre), che nel tempo è strettamente associata all'aspetto sintomi neurologici. In alcuni casi, vi è evidenza che vi sia un'invasione diretta e un danno al cordone ombelicale da parte dell'agente infettivo stesso (in particolare poliomielite, fuoco di Sant'Antonio, Aids e neuroborreliosi di Lyme). Tuttavia, non sempre è possibile stabilire una relazione causale.

Gli esperti ritengono che in molti pazienti l'infezione provochi un sistema immunitario compromesso, che porta a un attacco autoimmune del midollo spinale, piuttosto che a un attacco diretto dal corpo. Una teoria che spiega questa attivazione anormale del sistema immunitario in relazione al tessuto umano è chiamata mimetismo molecolare. Questa teoria postula che un agente infettivo possa avere una molecola comune che assomiglia o imita una molecola nel midollo spinale. Quando il corpo sviluppa una risposta immunitaria a un virus o batterio invasore, risponde anche a una molecola del midollo spinale con cui condivide caratteristiche strutturali. Questo porta a infiammazione e lesioni al midollo spinale.

Sebbene non sia stata stabilita una relazione causale, la mielite trasversa è stata segnalata in modo informale dopo la vaccinazione antinfluenzale e la vaccinazione di richiamo. epatite B. Una teoria suggerisce che la vaccinazione potrebbe aver innescato un processo autoimmune. È estremamente importante ricordare che ricerche approfondite hanno dimostrato che la vaccinazione è sicura e il potenziale legame con la malattia può essere solo accidentale o, nel peggiore dei casi, esclusivamente una complicazione rara.

La mielite correlata al cancro (chiamata sindrome paraneoplastica) è rara. Ci sono diverse segnalazioni di mielite grave associata a neoplasia maligna nella letteratura medica. Inoltre, sono in aumento le segnalazioni di casi di mielopatia correlata al cancro quando il sistema immunitario produce anticorpi per combattere il cancro, e questo porta a reazioni crociate con molecole nei neuroni del midollo spinale cervello.

Le cause vascolari sono note in quanto associate agli stessi problemi della mielite trasversa. Tuttavia, in realtà, questo è un problema separato, principalmente a causa dell'insufficiente flusso sanguigno al midollo spinale, piuttosto che dell'effettiva infiammazione. I vasi sanguigni nel midollo spinale possono essere bloccati da coaguli di sangue (coaguli di sangue) o aterosclerosi o scoppiare e sanguinare. Infatti è “ictus»Il midollo spinale.

Popolazioni colpite

Stime conservative dell'incidenza della mielite trasversa vanno da 1 a 8 nuovi casi per milione all'anno, o circa 1400 nuovi casi all'anno. Sebbene questa malattia colpisca persone di tutte le età, dai 6 mesi agli 88 anni, ci sono picchi bimodali tra i 10 ei 19 anni e i 30-39 anni. Inoltre, circa il 25% dei casi riguarda i bambini. La malattia non ha genere o legame familiare. Nel 75-90% dei casi, la mielite trasversa è monofasica, ma una piccola percentuale di casi recidiva, soprattutto se è presente una malattia sottostante predisponente.

Disturbi correlati

Come accennato in precedenza, la mielite trasversa può essere una manifestazione relativamente rara di diversi Malattie autoimmuniCompreso lupus eritematoso sistemico (SLE), sindrome di Sjogren e sarcoidosi.

• SLE È una malattia autoimmune di causa sconosciuta che colpisce diversi organi e tessuti del corpo. Il LES può causare mielite trasversa, che può ripresentarsi periodicamente.
• Malattia di Sjogren È un'altra malattia autoimmune caratterizzata dall'invasione e dall'infiltrazione delle ghiandole lacrimali e salivari con i leucociti, che porta ad una diminuzione della produzione di questi fluidi, che causa bocca asciutta e occhi. Diversi test possono confermare questa diagnosi: presenza di anticorpi SS-A / SS-B nel sangue, esami oftalmologici che confermano diminuzione della produzione lacrimale e presenza di infiltrazione linfocitaria nelle piccole biopsie delle ghiandole salivari (minimamente invasive procedura). Le manifestazioni neurologiche nella sindrome di Sjogren sono rare, ma può verificarsi un'infiammazione del midollo spinale.
• sarcoidosi - malattia infiammatoria multisistemica di causa sconosciuta, manifestata da linfonodi ingrossati, polmonite, varie lesioni cutanee, lesioni fegato e altri organi. Nel sistema nervoso possono essere colpiti vari nervi, così come il midollo spinale. La diagnosi è solitamente confermata dalla biopsia che conferma i segni di infiammazione tipici della sarcoidosi.

Diagnostica

La diagnosi di mielite trasversa si basa su reperti clinici e radiografici. Le caratteristiche cliniche della mielopatia sono segni e/o sintomi di disfunzione sensoriale, motoria o autonomica correlata al midollo spinale. Si osservano spesso prove di infiammazione, sia alla risonanza magnetica con aumento del gadolinio, sia con la puntura lombare sotto forma di aumento della leucociti nel liquido cerebrospinale o indice IgG, o per la presenza di bande IgG oligoclonali uniche del cerebrospinale liquidi.

Se si sospetta una mielopatia sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, viene prima eseguita una risonanza magnetica del midollo spinale con aumento del gadolinio per valutare se c'è una compressione o una lesione infiammatoria (che intensifica il gadolinio) o un ictus del midollo spinale, poiché i segni e i sintomi possono essere simile. È importante escludere la mielopatia da compressione (compressione del midollo spinale), che può essere causata da un tumore, ernia del disco, ematoma o ascesso. Identificare queste anomalie è fondamentale perché l'immobilizzazione per prevenire ulteriori danni e un intervento chirurgico precoce per rimuovere la compressione a volte può invertire il danno neurologico al midollo spinale cervello.

La puntura lombare viene utilizzata per cercare marcatori surrogati di infiammazione nel liquido cerebrospinale. Questi includono un aumento del numero di leucociti nel liquido cerebrospinale, un aumento del contenuto proteico in liquido cerebrospinale e un aumento dell'indice IgG / o la presenza di bande IgG oligoclonali uniche del cerebrospinale liquidi. Tuttavia, va notato che una percentuale significativa di pazienti con un quadro clinico che altrimenti assomiglia alla mielite trasversa non corrisponde a queste caratteristiche infiammatorie, e quindi l'assenza di marker infiammatori non esclude trasversa mielite.

Per determinare la causa sottostante del processo infiammatorio, si raccomandano test speciali per valutare avere una malattia infiammatoria sistemica come la sindrome di Sjogren, il lupus eritematoso (LES) e neurosarcoidosi. È importante controllare i livelli di vitamina B12 e rame. L'NMO-IgG deve essere testato e, se negativo, deve essere ordinato il test MOG-IgG. È necessario escludere le cause dell'infezione.

Viene eseguita una risonanza magnetica del cervello per cercare lesioni suggestive di sclerosi multipla o altre condizioni (optomielite, encefalomielite disseminata, eritematoso neurovascolare, sindrome di neuro-Sjogren, neurosarcoidosi), che possono colpire non solo il midollo spinale, ma anche cervello. Se non è possibile stabilire una causa chiara, la diagnosi è mielite trasversa idiopatica.

Le mielopatie non infiammatorie comprendono le mielopatie causate da ischemia arteriosa o venosa (blocco), malformazioni vascolari, radiazioni o cause nutrizionali/metaboliche e le indagini appropriate in queste situazioni possono includere l'ecografia aortica, l'angiografia spinale o la valutazione fattori di rischio protrombotici.

All'interno della categoria della mielite trasversa idiopatica, può essere utile distinguere tra acuta parziale (parziale), acuta forma completa e mielite trasversa longitudinalmente estesa, poiché queste sindromi rappresentano diverse diagnosi differenziali e previsioni.

La mielite trasversa parziale acuta si riferisce a una disfunzione del midollo spinale da lieve a gravemente asimmetrica con meno di 3 segmenti vertebrali alla risonanza magnetica. Il disturbo acuto completo si riferisce a una disfunzione clinica completa o quasi completa al di sotto della lesione e lesioni alla risonanza magnetica di meno di 3 segmenti vertebrali. La mielite trasversa longitudinalmente estesa ha un quadro clinico completo o incompleto, ma la lesione alla risonanza magnetica è più lunga o uguale a 3 segmenti vertebrali.

Trattamenti standard

- Steroidi per via endovenosa.

Il trattamento con steroidi per via endovenosa (corticosteroide) è la prima linea di terapia spesso utilizzata per la mielite trasversa acuta. Corticosteroidi hanno una varietà di meccanismi d'azione, tra cui attività antinfiammatoria, proprietà immunosoppressive ed effetti antiproliferativi. Sebbene non esista uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo che supporti questo approccio, i dati sui disturbi correlati e l'esperienza clinica supportano questo trattamento. Al Johns Hopkins Center, lo standard di cura include la somministrazione endovenosa di metilprednisolone (1000 mg) o desametasone (200 mg) per 3-5 giorni, a meno che non vi sia un motivo convincente per rifiutare questa terapia. La decisione di continuare l'uso di steroidi o di aggiungere un nuovo trattamento si basa spesso sul decorso clinico, sulla causa sottostante e sui risultati della risonanza magnetica dopo 5 giorni di uso di steroidi.

- Plasmaferesi.

La plasmaferesi spesso inizia con mielite trasversa da moderata a grave (p. es., incapacità di camminare, funzione autonomica marcatamente compromessa e perdita di sensibilità nel arti inferiori) in pazienti nei quali, dopo la somministrazione di steroidi per via endovenosa per 5-7 giorni, il miglioramento clinico è stato insignificante, ma può anche essere prescritto per primo procedura. Si ritiene che la plasmaferesi agisca nelle malattie autoimmuni del sistema nervoso centrale rimuovendo specifiche o non specifiche fattori solubili che possono mediare, essere responsabili o contribuire alla lesione infiammatoria organo bersaglio. È stato dimostrato che la plasmaferesi è efficace negli adulti con mielite trasversa e altre malattie infiammatorie acute del sistema nervoso centrale.

- Altri trattamenti immunomodulatori.

Se la progressione continua nonostante la terapia steroidea endovenosa e la plasmaferesi, deve essere presa in considerazione la ciclofosfamide endovenosa pulsata (800-1000 mg/m2). La ciclofosfamide è nota per avere proprietà immunosoppressive. Dall'esperienza del Johns Hopkins Center, è stato riportato che la plasmaferesi fornisce ulteriori benefici agli steroidi nei pazienti che non hanno avuto disabilità A (lesione completa) sulla scala dell'American Spinal Injury Association e che non avevano una malattia autoimmune in anamnesi. Per quelli classificati come disabilità nella scala dell'American Spinal Injury Association, hanno mostrato miglioramento significativo con la nomina della terapia di combinazione con steroidi, plasmaferesi e ciclofosfamide per via endovenosa. La ciclofosfamide deve essere somministrata sotto la supervisione di un team esperto di oncologi e gli operatori sanitari devono monitorare attentamente il paziente per la cistite emorragica e la citopenia.

In caso di ricorrenza della mielite trasversa, deve essere presa in considerazione la possibilità di una terapia immunomodulante cronica. Il regime di trattamento ideale non è noto, quindi è importante che il tuo neurologo consulti uno specialista con una significativa esperienza nel trattamento di queste malattie neuroimmunologiche rare e ricorrenti.

- Riabilitazione.

Dopo la fase acuta, assistenza riabilitativa per migliorare le capacità funzionali e prevenire le complicanze secondarie associate all'immobilità includono sia psicologiche che fisiche adattamento. Molto poco è stato scritto nella letteratura medica sulla riabilitazione dopo la mielite trasversa. Tuttavia, in generale, è stato scritto molto sul recupero da una lesione del midollo spinale e la letteratura è applicabile. I problemi fisici includono il controllo dell'intestino e della vescica, problemi con l'attività sessuale, mantenimento dell'integrità della pelle, spasticità, attività quotidiane (come vestirsi), mobilità e dolore.

È importante iniziare la terapia occupazionale e la terapia fisica nelle prime fasi del recupero per prevenire problemi associati a inattività fisica, come lesioni cutanee e contratture dei tessuti molli che portano a una riduzione dell'intervallo movimenti. La valutazione e il posizionamento di tutori progettati per mantenere passivamente il posizionamento ottimale degli arti che non possono essere spostati attivamente è una parte importante del trattamento in questa fase.

Previsione

Il recupero dalla mielite trasversa può essere assente, parziale o completo e di solito inizia entro 1-3 mesi dopo il trattamento acuto. Un miglioramento significativo è improbabile se non c'è miglioramento entro 3 mesi. Dopo un attacco iniziale, circa 1/3 delle persone guarisce con pochi o nessun sintomo, 1/3 rimane con un grado moderato di invalidità permanente e 1/3 praticamente non si riprende e rimane con grave funzionalità disabilità. La maggior parte dei pazienti mostra un recupero buono e soddisfacente. Rapida progressione dei sintomi clinici, mal di schiena e shock spinale e segni paraclinici come la mancanza di risposta motoria centrale conduzione nello studio dei potenziali evocati e la presenza di un aumento della proteina 14-3-3 nel liquido cerebrospinale (CSF) in fase acuta, sono spesso indicatori di una meno completa recupero.

Sebbene di solito sia una malattia monofasica, la mielite trasversa può ripresentarsi in alcuni pazienti. La ricaduta può spesso essere prevista all'inizio acuto iniziale sulla base di lesioni multifocali del midollo spinale, lesioni cerebrali il cervello, la presenza di una sottostante malattia mista del tessuto connettivo, la presenza di bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale e/o anticorpi NMO-IgG.