Eritema multiforme: che cos'è, sintomi, cause, trattamento, prognosi

Cos'è l'eritema multiforme?

Eritema multiforme (ME) è una reazione di ipersensibilità della pelle e delle mucose con caratteristiche eruzioni a bersaglio, causate da determinati stimoli antigenici. La malattia è una condizione acuta, a volte ricorrente, della pelle e delle mucose, che si manifesta con lesioni papulari, bollose e necrotiche. Le sue cause sono varie e numerose e i casi lievi sono generalmente favorevoli.

La maggior parte delle lesioni compaiono dopo 48-72 ore e compaiono sugli arti. L'eruzione cutanea rimane localizzata in un'area e guarisce entro 7-21 giorni. I trigger comuni includono il virus dell'herpes simplex, istoplasmosi e Virus di Epstein-Barr. Le recidive non sono rare se il fattore scatenante è l'herpes simplex. Sebbene la maggior parte dei casi sia lieve, i casi gravi possono essere pericolosi per la vita. Le mucose possono essere colpite nel 2-10% delle persone. In generale, la maggior parte dei casi di eritema multiforme è correlata ai farmaci.

segni e sintomi

Febbre e ansia generale possono precedere e/o accompagnare l'eruzione cutanea nei primi giorni. A volte si verifica artralgia o addirittura edema giunti.

Clinicamente, la tipica lesione ME è lesioni tipo bersaglio, descritte come lesioni arrotondate che hanno tre cerchi concentrici e un bordo ben definito. L'anello periferico è eritematoso, talvolta microvescicolare; la zona centrale è spesso più chiara, edematosa e palpabile, e il centro è eritematoso, con vesciche. Questi diversi aspetti causano diverse fasi della lesione in via di sviluppo.

Le lesioni sono di dimensioni inferiori a 3 centimetri e sono per lo più acrali. Sono simmetrici sui palmi e sul dorso delle mani, sui piedi e sulle superfici distese degli arti. Il tronco spesso non è interessato, ma il viso e le orecchie sono spesso colpiti. Non c'è prurito, ma alcuni pazienti avvertono una sensazione di bruciore.

Le lesioni delle mucose sono comuni, principalmente nella bocca, ma anche sulle mucose dei genitali e degli occhi. All'inizio sono bollosi, quindi si trasformano rapidamente in un'erosione dolorosa. Croste emorragiche spesse possono coprire le lesioni del labbro e la placca biancastra fibrinosa può coprire le erosioni delle mucose delle guance, del palato e dei genitali. Queste lesioni della mucosa si verificano più spesso in concomitanza con lesioni cutanee, ma possono spostarsi diversi giorni prima o dopo l'eruzione dell'eruzione bersaglio. Mentre le lesioni cutanee sono indolori, le lesioni della mucosa sono spesso dolorose.

Sintomi polmonari come tosse e dispnea (dispnea). Indicano un attacco respiratorio, il più delle volte associato a un'infezione che causa eritema multiforme (dovuto principalmente a Mycoplasma pneumoniae).

Con lesioni cutanee estese, alcuni pazienti possono sperimentare segni di disidratazione. Altri con lesioni della mucosa possono perdere peso a causa della difficoltà a mangiare.

Fasi

1. Piccolo eritema multiforme: in pratica colpisce solo la cute con lesioni tipiche di un assetto acrale simmetrico. Il coinvolgimento della mucosa è raro e, quando presente, è lieve e interessa una singola mucosa, spesso il cavo orale.
2. Grande eritema multiforme: le lesioni cutanee sono più estese, ma non superano il 10% della superficie corporea. Sono presenti tipiche eruzioni mirate. Il coinvolgimento della mucosa è grave e interessa almeno due diverse aree della mucosa; la mucosa della bocca è solitamente interessata.

Cause e fattori di rischio

L'eziologia della ME è dominata dal virus dell'herpes simplex (HSV) di tipo 1 e 2 e Mycoplasma pneumoniaema sono coinvolte molte altre infezioni virali, fungine e batteriche. Meno frequentemente e più dubbiosamente si accusano i vaccini.

I medicinali associati all'eritema multiforme includono antibiotici come penicilline, cefalosporine, macrolidi, sulfonamidi, farmaci antitubercolari, antipiretici e molti altri. In alcuni pazienti, l'esposizione a metalli pesanti, erbe, farmaci topici ed edera velenosa può causare ME.

Epidemiologia

L'eritema multiforme si verifica in tutto il mondo senza alcuna etnia. La malattia si verifica a qualsiasi età, più spesso nei giovani. L'età media è tra i 20 ei 30 anni e il 20% dei casi è nei bambini. La ME è più comune negli uomini con un rapporto tra i sessi da 1 a 5. La prevalenza non è nota, ma sembra essere ben al di sotto dell'1%. Poiché la classificazione non è sempre chiara, i casi Sindrome di Stevens-Johnson sono stati spesso inclusi negli studi ME.

Pazienti HIV che assumono corticosteroidiimmunocompromessi che hanno subito un trapianto di midollo osseo e lupussono inclini allo sviluppo di eritema multiforme.

Fisiopatologia

L'eritema multiforme è spesso associato a infezioni virali o batteriche, in particolare al virus dell'herpes simplex (HSV/HLA). Gli studi hanno dimostrato la presenza del DNA dell'HSV mediante reazione a catena della polimerasi nelle lesioni ME acute o secondarie. I fattori che contribuiscono sono sconosciuti. È stato riportato che HLA-DQ3 è associato alla ME posterpetica ed è stato suggerito come marker diagnostico aggiuntivo. Altri gruppi di antigeni leucocitari umani sono stati segnalati anche come marcatori di eritema multiforme ricorrente.

Il danno alle cellule epiteliali avviene attraverso l'immunità cellulare. Nelle prime fasi della malattia, c'è un afflusso di macrofagi e linfociti T CD8, che rilasciano un'ampia gamma di citochine che mediano l'infiammazione e, di conseguenza, la morte cellulare.

Quando il processo è causato dall'ipersensibilità al farmaco, il primo segno patologico è la necrosi dei cheratinociti.

istopatologia

La biopsia della puntura può essere utilizzata per confermare la diagnosi di ME. La classica lesione è rivelata dall'interfaccia vacuolare dermatite con marcata infiltrazione di linfociti lungo la giunzione dermoepidermica. Inoltre, si possono osservare discheratosi dei cheratinociti basali e alterazioni idropiche. Con lesioni avanzate, di solito si osservano necrosi epidermica, vescicole e vescicole subepidermiche. Predominano i linfociti T CD 8 e i macrofagi.

Diagnostica

La diagnosi di ME è clinica. In caso di dubbio, può essere eseguita una biopsia della cute della lesione per esame istologico con immunofluorescenza. Mostra quindi edema epiteliale intercellulare con necrosi di cheratinociti, responsabile di una bolla intra o sub-epidermica ricoperta di epidermide necrotica. L'infiltrato linfoistiocitario perivascolare è presente nel derma superficiale senza lesioni vascolari necrotiche. L'immunofluorescenza diretta è negativa. La valutazione biologica non fornisce prove per una diagnosi di ME. Tuttavia, è utile valutare la gravità della malattia. La radiografia del torace può mostrare un'infiltrazione radiologica interstiziale (principalmente nella ME dovuta a Mycoplasma pneumoniae). Sono descritte anche lesioni renali, epatiche o ematologiche che non si osservano sistematicamente nelle forme più lievi.

Trattamento

Trattamento della fase acuta:

• Il trattamento locale si basa sull'uso di antisettici per lesioni bollose, collutori antisettici e anestetici. Le lesioni oculari sono trattate da oftalmologi. La guarigione è facilitata dall'applicazione di vaselina sulle labbra e unguento con vitamina A sugli occhi.
• Il trattamento generale viene utilizzato in caso di condizioni generali e difficoltà dietetiche che richiedono il ricovero per sollievo dal dolore e idratazione. La questione del posto dei corticosteroidi sistemici e delle immunoglobuline per via endovenosa è stata discussa senza dimostrarne l'efficacia. Con lesioni estese, è necessario un monitoraggio quotidiano.
• Il trattamento eziologico deve essere iniziato quando la causa è stabilita (o talvolta probabile). L'infezione da Mycoplasma pneumoniae giustifica il trattamento con azitromicina per tre giorni senza nemmeno aspettare i risultati dell'esame batteriologico, soprattutto se c'è una tosse o anomalie radiologiche in polmoni. Alcuni suggeriscono di trattare l'herpes con aciclovir o valaciclovir se si sospetta l'herpes, sebbene ciò non abbia suscitato interesse.

Prevenzione delle forme ricorrenti di ME:

• Nella maggior parte dei casi, è l'herpes. Anche se l'evidenza non è stata supportata da campioni, dovrebbe essere suggerito un trattamento a lungo termine con aciclovir o valaciclovir.
• In teoria, sono indicati più di 5 ME flash all'anno. Il trattamento con valaciclovir previene le epidemie di ME da virus herpes simplex, ma non sembra avere un effetto su un'epidemia di ME se inizia dopo l'insorgenza dell'eruzione cutanea.
• Se i germi non vengono trovati, possono essere suggerite altre opzioni terapeutiche a lungo termine. farmaci come idrossiclorochina, dapsone o sistemico fetale precoce corticosteroidi.

Previsione

La prognosi è principalmente correlata alla superficie distaccata del corpo. La guarigione si ottiene spontaneamente dopo 2-3 settimane con un piccolo eritema multiforme e dopo 4-6 settimane con uno grande. Le lesioni della mucosa richiedono sempre più tempo per guarire. La guarigione delle lesioni mucocutanee avviene senza cicatrici, ma con frequenti discromie. Le ricadute si osservano in meno del 5% dei casi, principalmente nelle forme causate da infezione da herpes.

Il principale rischio a lungo termine è lo sviluppo di sinechie con danni alle mucose. Le complicazioni agli occhi possono essere gravi e portare alla cecità. A livello genitale, le sinechie possono avere conseguenze funzionali.

Durante un attacco acuto, deve essere esercitata una vigilanza speciale per prevenire queste conseguenze. La prognosi è vitale solo in casi eccezionali quando il trattamento viene adattato. Due situazioni meritano un'attenzione speciale: (1) grave coinvolgimento della mucosa e (2) superinfezione batterica.

Fattori prognostici scarsi includono funzionalità renale compromessa, precedente trapianto di midollo osseo, danni agli organi interni ed età avanzata.

Sfortunatamente, alcuni pazienti possono sviluppare una forma in corso della malattia che non risponde al trattamento. Può accadere in pazienti con infezione da HSV, riattivazione VEB, malattia infiammatoria intestinale e carcinoma renale latente.

complicazioni

Mentre le lesioni della mucosa guariscono completamente, le eruzioni cutanee possono portare a cicatrici. Inoltre, non sono rare le stenosi dell'uretra, dell'esofago, della vagina e dell'ano. È stata segnalata ritenzione urinaria. fimosi ed ematocolpo a seguito di stenosi. Le complicanze oculari si verificano nel 20% dei pazienti e possono portare a uveite, congiuntivite, cicatrici corneali, panoftalmite e cecità permanente. In caso di restringimento del dotto nasolacrimale, può verificarsi un'epifora. Molti pazienti sviluppano la sindrome dell'occhio secco e cicatrici corneali.