Colangite: che cos'è, sintomi, trattamento, prognosi, complicanze

Che cos'è la colangite?

colangite è un'infiammazione pericolosa per la vita dei dotti biliari causata da un'infezione batterica ascendente. La coledocolitiasi (presenza di calcoli nei dotti biliari) è la causa più comune quando causa calcoli di infezione nel dotto biliare comune portano all'ostruzione parziale o completa del dotto biliare sistemi. La diagnosi si basa sulla presentazione clinica, sui risultati di laboratorio anormali e sui test di imaging che suggeriscono infezione e ostruzione biliare.

La terapia farmacologica iniziale si basa su un'infusione precoce e antibiotici appropriati. Il trattamento tardivo può portare a shock settico. A seconda del decorso e della gravità, la procedura di drenaggio biliare può essere eseguita utilizzando mezzi endoscopici e chirurgici. La colangite acuta è curabile con un trattamento adeguato. Tuttavia, la mortalità può essere piuttosto elevata se il trattamento viene ritardato in modo significativo. Esistono molti tipi di colangite, tra cui 

colangite biliare primitiva, colangite sclerosante associata a IgG4 e colangite sclerosante primitiva. Il più comune di questi è la colangite batterica acuta e sarà al centro di questo articolo.

Cause e fattori di rischio

La colangite acuta il più delle volte deriva da un'infezione batterica dei dotti biliari. Per lo sviluppo della colangite acuta è necessaria l'ostruzione delle vie biliari. L'ostruzione completa può portare ad un aumento della pressione biliare, spesso con conseguente batteriemia. Il motivo più comune ostruzione delle vie biliari - coledocolitiasi. Altri motivi includono stenosi benigne o maligne del dotto biliare, cancro al pancreas, cancro dell'ampolla o adenoma, tumori situati nella porta del fegato, parassiti (Clonorchis sinensis, Fasciola epatica) che interessano il dotto biliare comune e cistifellea, ascaridi (Ascaris lumbricoides), tenie (Taenia saginata), depositi di calcoli biliari dovuti all'ostruzione dello stent biliare, blocco dei calcoli biliari nel collo della colecisti o della colecisti dotto che causa la compressione della bile comune o del dotto epatico comune, noto come sindrome di Mirizzi, periampollare diverticolo duodenoche porta a un'ostruzione delle vie biliari nota come sindrome di Lemmel e sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).

I patogeni identificati come agenti causali della colangite acuta sono microrganismi gram-negativi e anaerobi, i più comuni dei quali sono Escherichia coli, Klebsiella, Enterobatteri, Pseudomonas e Citrobatterio. La somministrazione iatrogena di batteri di solito si verifica dopo colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) in individui con ostruzione biliare. I fattori di rischio più importanti per la colangite acuta includono un aumento dell'assunzione di trigliceridi, uno stile di vita sedentario, un indice di massa corporea (BMI) superiore a 30 e una rapida perdita di peso.

Sintomi e segni

Le persone con colangite lamentano dolore addominale (specialmente nel quadrante superiore destro della cavità addominale), febbre, brividi e sensazioni di disagio (malessere). Alcuni potrebbero riferire ittero (ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi).

I risultati dell'esame obiettivo di solito includono ittero e dolorabilità nell'ipocondrio destro. La triade di Charcot è un insieme di tre segni comuni di colangite: dolore addominale, ittero e febbre. In passato, si presumeva che fosse presente nel 50-70% dei casi, anche se recentemente è stato riportato che la frequenza era del 15-20%. La pentade di Reynolds include una triade di Charcot con la presenza shock settico e confusione. Questa combinazione di sintomi indica deterioramento e sviluppo sepsi, ed è ancora più raro.

Negli anziani, i sintomi possono essere atipici; possono collassare direttamente a causa della sepsi senza mostrare alcuna caratteristica precedente. I pazienti con uno stent permanente nel dotto biliare potrebbero non sviluppare ittero.

Epidemiologia

La colangite è relativamente rara. In media, ogni anno vengono segnalati meno di 200.000 casi di colangite acuta. L'età media dei malati va dai 50 ai 60 anni. Uomini e donne soffrono lo stesso. 6-9% dei pazienti ricoverati con malattia del calcoli biliari viene diagnosticata una colangite acuta. La prevalenza della colelitiasi varia tra i diversi gruppi etnici. La malattia è più comune tra i nativi americani e gli ispanici, meno comune tra i bianchi e molto meno comune tra gli asiatici e gli afroamericani. Inoltre, le popolazioni in Asia e nei paesi con parassiti intestinali, così come i neri con anemia falciforme.

Fisiopatologia

La colangite acuta è una condizione causata da infiammazione acuta e infezione del sistema delle vie biliari, nonché da un'ostruzione deflusso delle vie biliari, che porta ad un aumento del numero di batteri ed endotossine nel drenaggio vascolare e linfatico sistemi. Di solito, quando la bile scorre attraverso il sistema del dotto biliare, l'epitelio del dotto biliare secerne immunoglobulina A (IgA), che è un fattore antiadesivo contro i batteri da eliminare condotti. Tuttavia, quando la pressione intrabiliare supera la capacità batteriostatica dell'epitelio biliare, risulta in aumento dell'infiammazione e dell'infezione, che porta a complicazioni potenzialmente fatali come sepsi biliare e ascessi fegato.

Per quanto riguarda l'ostruzione biliare, che il più delle volte è dovuta a una sottostante colestasi meccanica come la coledocolitiasi, si ritiene che i calcoli di colesterolo siano in parte i dotti biliari sono colonizzati dal biofilm del batterio patogeno e, quando moltiplicati, si pensa producano citochine infiammatorie che causano ostruzione della mucosa guscio. Si pensa che i calcoli primari del dotto biliare siano causati dall'infezione biliare stessa, entrambe le quali portano a un'infezione ascendente in tutto il sistema biliare.

Diagnostica

La diagnosi di colangite è caratterizzata da presentazione clinica, risultati di laboratorio anormali e studi di imaging che suggeriscono infezione e ostruzione biliare. I test di laboratorio per la colangite acuta includono emocromo, profilo metabolico completo, test di funzionalità epatica, proteine ​​reattive, profilo di coagulazione, emocoltura, analisi delle urine, gruppo sanguigno, screening e cross-matching e livello lipasi. La leucocitosi con una predominanza di neutrofili è un reperto comune e la leucopenia si riscontra solitamente nelle persone con sepsi o immunocompromissione. I risultati della funzionalità epatica sono coerenti con la colestasi, rivelando iperbilirubinemia e livelli elevati di fosfatasi alcalina (ALP) e gamma-glutamil trasversa (PGG).

Il primo metodo di scelta è l'ecografia addominale. È molto sensibile e specifico quando si esamina la cistifellea e si esamina l'espansione dei dotti biliari. Il classico segno della colangite ascendente è l'ispessimento delle pareti dei dotti biliari, l'espansione dotti biliari, compreso il dotto biliare comune, così come evidenza di colelitiasi e purulenta Materiale. Questo può aiutare a differenziare l'ostruzione intraepatica da quella extraepatica. Tuttavia, un'ecografia addominale normale non esclude necessariamente la colangite ascendente. La tomografia computerizzata dell'addome (TC) può essere eseguita in aggiunta allo studio di comorbidità come i tumori fegato/pancreas, metastasi o ascessi epatici. Possono essere valutati i dotti intraepatici ed extraepatici dilatati e l'infiammazione delle vie biliari. Un altro vantaggio è che la tomografia computerizzata può aiutare con la diagnosi differenziale, incluso diverticolite e pielonefrite. Uno dei principali svantaggi è che la TC ha una bassa sensibilità per la diagnosi di coledocolitiasi.

Il metodo più sensibile per rilevare i calcoli del dotto biliare comune è la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP). MRCP è un test di imaging non invasivo che può determinare la causa e il livello di ostruzione biliare, tra cui coledocolitiasi, stenosi e dilatazione biliare. L'ERCP è importante sia per la diagnosi che per il trattamento perché identifica il sito dell'ostruzione e aiuta a drenare le vie biliari e ad ottenere campioni di biopsia e coltura dal dotto biliare sistemi. L'ERCP deve essere utilizzato nei pazienti con elevato sospetto clinico e in coloro che beneficiano dell'intervento terapeutico.

Trattamento

L'obiettivo del trattamento della colangite acuta è eliminare sia l'infezione che l'ostruzione delle vie biliari. Il cardine del trattamento è la terapia antibiotica mirata ai patogeni intestinali e al drenaggio biliare. La gestione delle emergenze comprende la valutazione delle vie aeree, della respirazione, della circolazione, del monitoraggio cardiaco e della pulsossimetria, ottenere l'accesso endovenoso, fornendo una sostituzione aggressiva di liquidi ed elettroliti, se necessario, e di supporto terapia. Richiede l'inizio di antibiotici per via endovenosa precoci, che sono noti per raggiungere livelli elevati concentrazioni nelle vie biliari, come fluorochinoloni, penicilline a spettro esteso, carbapenemi e aminoglicosidi. Nei casi più gravi può essere necessario un adeguato supporto emodinamico, compresi i vasopressori. Il ricovero è necessario per la colangite acuta, con gravità lieve e moderata - il trattamento viene effettuato in medicina generale reparti, e con una forma grave della malattia e segni di sepsi e instabilità emodinamica - in intensiva terapia.

Nei casi lievi, la maggior parte dei pazienti risponde alla terapia farmacologica. Coloro che non rispondono alla terapia farmacologica richiedono una decompressione immediata. Nei pazienti gravi con sepsi, il trattamento è il drenaggio immediato o urgente delle vie biliari. I pazienti che mostrano un miglioramento clinico dopo la terapia farmacologica possono subire una decompressione prima di essere dimessi dall'ospedale. La decompressione o il drenaggio delle vie biliari possono essere ottenuti con ERCP, percutaneo transepatico colangiografia (CCCG), drenaggio sotto il controllo dell'ecografia endoscopica (EUS) o chirurgica drenaggio. ERCP è il gold standard e il metodo di scelta per la decompressione biliare, poiché è efficace al 94-98%. Se è presente una stenosi del dotto biliare, è possibile posizionare uno stent biliare transpapillare per drenare il tratto biliare. A causa della maggiore incidenza di complicanze dopo l'intervento chirurgico, l'operazione è destinata a pazienti che hanno scompensato nonostante il trattamento ottimale e il drenaggio biliare endoscopico/percutaneo modi. Utile anche nei casi in cui le risorse ospedaliere sono limitate in termini di tecniche di imaging e servizi specializzati.

Previsione

Nei pazienti con forme lievi di colangite acuta, l'80-90% dei pazienti risponde alla terapia farmacologica e ha una buona prognosi. Persone che hanno segni precoci di insufficienza multiorgano, come un cambiamento dello stato mentale, insufficienza renale, instabilità emodinamica, così come coloro che non rispondono al trattamento conservativo e al trattamento antibiotico, dovrebbero essere sottoposti a drenaggio di emergenza delle vie biliari. Il drenaggio precoce delle vie biliari determina un miglioramento clinico più rapido e una riduzione della mortalità. Il tasso di mortalità globale dopo il drenaggio delle vie biliari è inferiore al 10%. Tuttavia, la diagnosi può essere mancata nel 25% dei casi gravi nei pazienti con sepsi.

Senza un trattamento tempestivo, il tasso di mortalità di tali pazienti è del 50%. Gli anziani con insufficienza renale, ascesso epatico o neoplasie maligne sono ad alto rischio di morte. La principale causa di morte di queste persone è l'insufficienza multiorgano con shock settico. Le cause di morte nelle persone che sopravvivono agli stadi iniziali della colangite acuta comprendono insufficienza multiorgano, polmonite e insufficienza cardiaca.

complicazioni

Le complicazioni includono:

• ascesso epatico;
• piccante colecistite;
• trombosi della vena porta;
• pancreatite biliare acuta;
• insufficienza epatica;
• insufficienza renale acuta;
• batteriemia/sepsi;
• insufficienza multiorgano.