Osteomalacia: che cos'è, sintomi, trattamento, prognosi

Cos'è l'osteomalacia?

La carenza di vitamina D è la carenza nutrizionale più comune nei bambini e negli adulti. osteomalacia - una malattia caratterizzata da rammollimento delle ossa negli adulti, che di solito si verifica a causa di una prolungata carenza di vitamina D. Porta alla mineralizzazione anormale degli osteoidi. Contro, rachitismo descrive un'insufficiente mineralizzazione della cartilagine delle cartilagini di accrescimento nei bambini.

Esistono diversi tipi di cellule che compongono l'osso e sono coinvolte nel processo coordinato di rimodellamento osseo. Gli osteoclasti (cellule che riassorbono l'osso) sono responsabili della rottura delle ossa secernendo collagenasi. Gli osteoblasti sono responsabili della deposizione della matrice osteoide, un'impalcatura di collagene in cui si depositano sali inorganici che formano la mineralizzazione ossea. Questo complesso processo è influenzato direttamente e indirettamente dai segnali ormonali, vale a dire l'ormone paratiroideo (PTH) e la calcitonina, che agiscono entrambi in risposta ai livelli sierici di calcio.

Nei processi che riducono la quantità di vitamina D o dei suoi prodotti biologici, i normali livelli sierici di calcio verranno mantenuti mobilitando il calcio dalle ossa. In particolare, il PTH sarà secreto dalle ghiandole paratiroidi in risposta a questa ipocalcemia dovuta a carenza di vitamina D e cercherà di riportare il corpo ai normali livelli sierici di calcio sangue. Le ossa sono l'obiettivo principale per l'assunzione di calcio e l'osteomalacia si verifica a causa dell'estrazione di calcio dalle ossa. Di conseguenza, negli adulti, i processi che interrompono il metabolismo della vitamina D e la sua produzione li mettono a rischio nel tempo di sviluppare l'osteomalacia e le sue manifestazioni cliniche.

segni e sintomi

I sintomi dell'osteomalacia non sono specifici ma possono includere:

• debolezza muscolare prossimale e deperimento;
• mialgia e artralgia;
• spasmi muscolari;
• un'andatura alterata o "ondeggiante";
• deformità della colonna vertebrale, degli arti o del bacino (osteomalacia prolungata);
• dolore osseo doloroso (parte inferiore della colonna vertebrale, del bacino o degli arti inferiori)
  • peggioramento dovuto all'attività e al peso;
• aumento delle cadute;
• convulsioni ipocalcemiche o tetania.

Cause e fattori di rischio

L'osteomalacia è una malattia ossea metabolica caratterizzata da una ridotta mineralizzazione della matrice ossea. L'osso è creato dalla deposizione di cristalli di idrossiapatite sulla matrice osteoide. Le cause comuni e trascurate di questa condizione sono descritte di seguito.

Diminuzione della produzione di vitamina D:

• I climi freddi riducono l'esposizione della pelle alla luce solare e la sintesi cutanea.
• La pelle scura e livelli relativamente elevati di melanina competono con il 7-deidrocolesterolo, che assorbe la luce ultravioletta B (UVB).
• Obesità può portare ad un aumento del sequestro del tessuto adiposo, che porta a una diminuzione della quantità di substrato di calcidiolo disponibile per l'attivazione.
• Negli anziani, la produzione di vitamina D diminuisce e le riserve di vitamina diminuiscono con l'età.

Diminuito assorbimento di vitamina D:

• La malnutrizione può causare carenza di vitamina D anche con sufficiente esposizione alla luce solare.
• Sindromi da malassorbimento come Morbo di Crohn, fibrosi cistica, celiachia, colestasi e chirurgia gastrointestinale (p. es., bypass gastrico) sono associati a un assorbimento inadeguato delle vitamine liposolubili (A, D, E e K).

Metabolismo alterato della vitamina D:

• Malattia renale cronica porta a danni strutturali e perdita di 1-alfa-idrossilasi, nonché alla soppressione dell'attività enzimatica a causa dell'iperfosfatemia.
• Sindrome nevrotica porta a un'escrezione anormale della proteina legante la vitamina D, che si lega al calcidiolo sierico.
• Malattia del fegato (Per esempio, cirrosi, steatosi epatica non alcolica, steatoepatite non alcolica) portano a una produzione insufficiente di calcidiolo.
• La gravidanza è associata a livelli ridotti di calcidiolo e l'American College of Obstetricians and Gynecologists è attualmente time raccomanda da 1.000 a 2.000 unità internazionali (UI) al giorno se viene identificata una grave carenza di vitamina D in donne incinte.

Ipofosfatemia o ipocalcemia:

• Renale tubulare acidosi, ad esempio, la sindrome di Fanconi, altera l'assorbimento e l'escrezione degli ioni.
• L'osteomalacia tumorale, nota anche come osteomalacia oncogenica, è una rara malattia paraneoplastica acquisita caratterizzata da ipofosfatemia e insufficienza renale.
  • Di solito è causato da tumori benigni della pelle, dei muscoli o delle ossa delle estremità o dei seni.

Medicinali:

• I farmaci antiepilettici, inclusi fenobarbital, fenitoina e carbamazepina, aumentano il catabolismo del calcidiolo inducendo l'attività del P-450.
  • Allo stesso modo, anche isoniazide, rifampicina e teofillina causano carenza di vitamina D.
• Gli agenti antifungini come il ketoconazolo aumentano il fabbisogno di vitamina D inibendo l'1-alfa idrossilasi (CYP27B1).
• Anche l'uso a lungo termine di steroidi contribuisce alla carenza, probabilmente aumentando l'attività della 24-idrossilasi.

Epidemiologia

Ci sono prove che la prevalenza istologica dell'osteomalacia all'autopsia raggiunge il 25% negli adulti europei. Tuttavia, la vera incidenza dell'osteomalacia nel mondo rimane ampiamente sottostimata. Il gruppo a rischio comprende persone con pelle scura, obesità, esposizione limitata al sole, persone con basso stato socioeconomico e cattiva alimentazione. Questi rischi variano in tutto il mondo e dipendono dalla posizione geografica, dalle preferenze culturali e dall'etnia. Gli operatori sanitari dovrebbero tenere conto di questi fattori, così come di altri rilevanti prove cliniche quando si sceglie di condurre ulteriori ricerche o si raccomanda l'integrazione vitamina D.

Fisiopatologia

Per comprendere i processi patologici che portano alla carenza di vitamina D e alle sue successive manifestazioni, è prima necessario dettagliare il metabolismo di questa vitamina.

La sintesi della vitamina D attiva (calcitriolo) inizia organicamente nella pelle, dove il colecalciferolo (vitamina D3) si forma dalle radiazioni UV-B, convertendo 7-deidrocolesterolo (provitamina D3) nei cheratinociti epidermici e nei fibroblasti dermici in pre-vitamina D, che si isomerizza spontaneamente per formare colecalciferolo.

Il colecalciferolo viene successivamente trasportato al fegato, dove viene convertito in calcidiolo, 25-idrossivitamina D [25 (OH) D], tramite la 25-idrossilasi (CYP2R1). Pertanto, ha senso che i pazienti con malattia epatica cronica siano a rischio di sviluppare una carenza di vitamina D. Questa particolare forma di vitamina D è parzialmente solubile in acqua e ha una breve emivita. Vale la pena notare che il 25 (OH) D è anche il miglior indicatore dello stato complessivo della vitamina D perché è la misurazione più accurata. riflette la quantità totale di vitamina D ricevuta dal cibo, l'esposizione naturale alla luce solare e le riserve di grasso convertite in fegato. Si stima che circa il 40-50% del 25 (OH) D circolante derivi dalla trasformazione della pelle.

La conversione enzimatica in calcitriolo, 1,25-diidrossivitamina D [1,25 (OH) D], avviene nei reni ad opera della 1-alfa idrossilasi. Allo stesso modo, la malattia renale cronica, tra le altre patologie renali, può causare carenza di vitamina D, pertanto, l'iperparatiroidismo secondario e, infine, terziario può svilupparsi con renale cronica fallimento. È importante capire che l'attività della 1-alfa idrossilasi è altamente regolata.

Come con qualsiasi processo biologico sintetico, ci sono circuiti di feedback che regolano la produzione di calcitriolo, vale a dire:

• Feedback positivo sull'ormone paratiroideo (PTH)
• Feedback positivo sulla riduzione dei livelli sierici di fosfato
• Feedback negativo sul fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF-23) secreto dagli osteociti nella matrice ossea, che inibisce anche l'assorbimento renale del fosfato
• Feedback negativo dovuto all'inibizione della 1-alfa-idrossilasi da parte del calcitriolo, che a sua volta riduce la sintesi del calcitriolo e stimola anche l'attività della 24-idrossilasi (CYP24R1).
  • La 24-idrossilasi rimuove efficacemente il calcitriolo circolante, convertendolo in 24,25-diidrossivitamina D [24,25 (OH) D] biologicamente inattiva.

Diagnostica

Ci sono vari test che possono essere eseguiti per determinare se qualcuno ha l'osteomalacia.

• L'indicatore più importante sono i bassi livelli di vitamina D, ma anche bassi livelli di calcio o un calo significativo dei livelli di fosfato possono indicare l'osteomalacia.
• È possibile eseguire radiografie per verificare la presenza di segni di osteomalacia.
• Una scansione della densità minerale ossea può essere utile per valutare la quantità di calcio e altri minerali presenti nel segmento osseo di un paziente. Queste scansioni non sono necessarie per diagnosticare l'osteomalacia. Tuttavia, possono fornire informazioni importanti sulla salute delle ossa del paziente.

In rari casi, un medico può eseguire una biopsia ossea, in cui viene prelevato ed esaminato un campione di osso.

Trattamento

Dopo aver stabilito la diagnosi di osteomalacia, è molto importante che il medico conosca l'eziologia.

Il trattamento dovrebbe concentrarsi sull'invertire il disturbo sottostante e quindi correggere le carenze di vitamina D ed elettroliti.

Quando un medico determina che la causa sottostante è la carenza di vitamina D, il trattamento può comportare un aumento significativo della forza ossea e del dolore per diverse settimane. I livelli di calcio sierico e urinario devono essere monitorati prima a 1 e 3 mesi e poi ogni 6-12 mesi fino a quando l'escrezione urinaria di calcio nelle 24 ore è normale. Il siero 25 (OH) D può essere misurato 3-4 mesi dopo l'inizio della terapia. Se presente ipercalcemia o ipercalciuria, la dose può essere aggiustata per prevenire un eccesso di vitamina A. Per i pazienti gravemente carenti, il seguente è un possibile approccio di dosaggio:

• 50.000 UI di ergocalciferolo (vitamina D2) o colecalciferolo (vitamina D3) per via orale una volta alla settimana per 6-8 settimane, poi
• 800 UI di vitamina D3 al giorno.

L'ergocalciferolo è presente nelle fonti vegetali e nelle alternative alimentari fortificate. Il colecalciferolo si trova comunemente nel pesce, nella carne e nelle uova. Con l'integrazione di vitamina D, l'accumulo di prove supporta l'uso del colecalciferolo rispetto all'ergocalciferolo perché il suo lato la catena ha una maggiore affinità per la proteina legante la vitamina D, conferendole così un'emivita più lunga e una maggiore capacità di aumentare i livelli vitamina D.

Poiché un'assunzione inadeguata di calcio può contribuire allo sviluppo dell'osteomalacia, i pazienti devono assumere anche almeno 1000 mg al giorno durante il trattamento. Questa dose può essere aumentata nei pazienti con sindromi da malassorbimento, che possono anche richiedere una dose maggiore di vitamina D rispetto a quelle sopra indicate. I pazienti con malattie epatiche e renali non saranno in grado di utilizzare efficacemente la vitamina D2 o D3, quindi viene considerato calcidiolo o calcitriolo.

I livelli sierici di calcio e fosfato possono tornare alla normalità dopo alcune settimane di trattamento, ma la normalizzazione della fosfatasi alcalina ossea è in ritardo e può rimanere elevata per diversi mesi.

Previsione

L'osteomalacia è un disturbo prevenibile del metabolismo osseo. Poiché la maggior parte dei casi è associata a carenza di vitamina D, di solito può essere trattata in modo appropriato. Se altri fattori clinici hanno contribuito allo sviluppo dell'osteomalacia, il trattamento dovrà essere adattato e, se necessario, aggiustato.

Una volta identificato e sviluppato un piano di trattamento appropriato, i valori di laboratorio possono iniziare a tornare alla normalità entro poche settimane dall'inizio della terapia. Nello stesso periodo si nota anche il miglioramento dei sintomi. I pazienti richiedono un monitoraggio di laboratorio a intervalli dopo l'inizio della terapia. In generale, il trattamento dell'osteomalacia può richiedere da diversi mesi a un anno, a seconda della causa.

complicazioni

A causa della scarsa mineralizzazione degli osteoidi, possono verificarsi diverse complicazioni se l'osteomalacia non viene trattata. Le fratture da stress (fatica) possono manifestarsi come dolore osseo. Di norma, sono bilaterali, perpendicolari alla corteccia e di solito colpiscono il collo del femore, i rami pubici e sciatici. Ci sono anche segnalazioni di più fratture nelle costole, nelle scapole e nelle clavicole. Le fratture da compressione della colonna vertebrale sono meno comuni e di solito sono associate a osteoporosi. Anche i ricercatori hanno riferito cifoscoliosi con osteomalacia prolungata.