הפרעת דיכאון חמורה: מה זה, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי הפרעת דיכאון מרכזית?

הפרעה דכאונית קשה (BDR) - בניגוד למקובל דִכָּאוֹן, שבאמצעותו מתכוונת כמעט כל מצב רוח רע או מדוכא, מלנכולי, הפרעה דיכאונית גדולה היא מכלול של סימפטומים. המחלה מאובחנת כאשר אדם נמצא כל הזמן במצב רוח רע או מדוכא, אנהדוניה או ירידה בהתעניינות בפעילויות נעימות, רגשות אשם או חוסר ערך, חוסר אנרגיה, ריכוז ירוד, שינויים בתיאבון, פיגור פסיכולוגי מוטורי או תסיסה, הפרעות שינה או מחשבות אובדניות. על פי המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות המהדורה החמישית (DSM-5), אדם חייב להיות בעל חמישה מהאמור לעיל תסמינים, שאחד מהם חייב להיות מצב רוח דיכאוני או אנהדוניה הגורמת להפרעות חברתיות או תעסוקתיות לאבחן MDD. יש לשלול היסטוריה של אפיזודות מאניות או היפומניות על מנת לאבחן MDD. ילדים ומתבגרים עם MDD יכולים להיות עצבניים.

סיבות וגורמי סיכון

הגורם להפרעה דיכאונית חמורה נחשב לרב -פקטוריאלי, כולל גורמים ביולוגיים, גנטיים, סביבתיים ופסיכו -סוציאליים. בעבר סברו כי MDD מתרחשת בעיקר עקב הפרעות בנוירוטרנסמיטורים, במיוחד סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין. הדבר מוכיח שימוש בתרופות נוגדות דיכאון שונות כגון מעכבי קולטן סלקטיביים סרוטונין, מעכבי קולטן לסרוטונין-נוראדרנלין, מעכבי קולטני דופמין-נוראדרנלין, בטיפול דִכָּאוֹן. לאנשים עם מחשבות אובדניות נמצאו רמות נמוכות של מטבוליטים של סרוטונין. עם זאת, תיאוריות עדכניות מראות כי הדבר נובע בעיקר ממערכות נוירו -רגולטוריות מורכבות יותר ומעגלים עצביים, הגורמים להפרעות משניות במערכות הנוירוטרנסמיטר.

נמצא כי GABA, מוליך עצבי מעכב, כמו גם גלוטמט וגליצין, שהם נוירוטרנסמיטורים מרכזיים, ממלאים תפקיד באטיולוגיה של דיכאון. לחולים בדיכאון נמצאו רמות נמוכות יותר של GABA בפלזמה, בנוזל השדרתי ובמוח. GABA מאמינה כי היא מפעילה את השפעתה נוגדת הדיכאון על ידי עיכוב מסלולי המונואמין העולים, כולל המערכות המזוקורטיקליות והמסולימביות. לתרופות הנוגדות קולטני NMDA יש תכונות נוגדות דיכאון. הפרעות בבלוטת התריס והורמון הגדילה מעורבות גם באטיולוגיה של הפרעות במצב הרוח. חוויות רבות וטראומה של ילדות שליליות קשורות להתפתחות דיכאון מאוחר יותר בחיים.

מתח מוקדם חמור יכול להוביל לשינויים דרמטיים בתגובות הנוירואנדוקריניות והתנהגותיות, אשר יכול לגרום לשינויים מבניים בקליפת המוח, מה שיוביל בעתיד לחמור דִכָּאוֹן. הדמיה מבנית ופונקציונלית של מוחם של אנשים עם דיכאון הראתה יתר אינטנסיביות באזורים תת קליפת המוח וירידה בחילוף החומרים בחלק הקדמי של המוח משמאל, בהתאמה. מחקרים על משפחות, אימוץ ותאומים הראו תפקיד של גנים ברגישות לדיכאון. מחקרים גנטיים מראים אחוז גבוה מאוד של התאמה בקרב תאומים עם MDD, במיוחד תאומים מונוזיגוטיים. לאירועי חיים ולתכונות אישיות יש גם תפקיד חשוב. תיאוריית חוסר האונים הנלמדת מקשרת בין הופעת הדיכאון לחוויה של אירועים בלתי נשלטים. על פי התיאוריה הקוגניטיבית, דיכאון מתרחש כתוצאה מהטיות קוגניטיביות אצל אנשים בדיכאון.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

הפרעת דיכאון חמורה היא הפרעה נפשית נפוצה מאוד. שכיחותה בחיים היא 5 עד 17 אחוזים, עם ממוצע של 12 אחוזים. שיעור השכיחות בקרב נשים כמעט כפול מזה של גברים. ההבדל הזה קשור להבדלים הורמונליים, השפעות במהלך הלידה, גורמי לחץ פסיכו -סוציאליים שונים בקרב גברים ונשים והתנהגויות חוסר אונים נלמדות. למרות שהגיל הממוצע בהתחלה הוא בסביבות 40, על פי מחקר שנערך לאחרונה מגמות לעלייה בתחלואה בקרב האוכלוסייה הצעירה יותר עקב שימוש באלכוהול ואחרים סמים.

MDD שכיח יותר באנשים ללא יחסים בין אישיים הדוקים, גרושים, מופרדים או אלמנים. לא נמצאו הבדלים בשכיחות MDD בקרב גזעים ומעמד סוציו -אקונומי. לאנשים הסובלים מ- MDD יש לעיתים קרובות תחלואה נלווית כגון הפרעות בשימוש בחומרים, הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה חברתית ו הפרעה אובססיבית כפייתית. הימצאותן של הפרעות נלוות אלו באנשים שאובחנו כסובלים מ- MDD מגבירות את הסיכון להתאבדות. בקרב קשישים, דיכאון שכיח בקרב אלו עם תחלואה נלווית כאמור. דיכאון שכיח יותר באזורים הכפריים מאשר בערים.

אבחון

הפרעת דיכאון חמורה היא אבחנה קלינית; ההפרעה מאובחנת בדרך כלל על סמך ההיסטוריה הרפואית של המטופל ובדיקת המצב הנפשי. הראיון הקליני צריך לכלול היסטוריה רפואית, היסטוריה משפחתית, היסטוריה חברתית ושימוש בחומרים ותסמינים. מידע נוסף ממשפחתו / החברים של המטופל הוא חלק חשוב מאוד בהערכה הפסיכיאטרית.

יש צורך בבדיקה גופנית מלאה, כולל בדיקה נוירולוגית. חשוב לשלול כל גורם רפואי / אורגני בסיסי להפרעה הדיכאונית. יש לקחת היסטוריה רפואית מלאה והיסטוריה רפואית ופסיכיאטרית משפחתית. לבדיקות בריאות הנפש יש תפקיד חשוב באבחון והערכה של הפרעת דיכאון חמורה.

למרות היעדר בדיקות אובייקטיביות לאבחון דיכאון, עבודת מעבדה שגרתית כולל ספירת דם מלאה עם פאנל מטבולי דיפרנציאלי ומורכב, ניתוח הורמונים מגרה בלוטת התריס, T4 בחינם, ויטמין די, ניתוח שתן ובדיקות טוקסיקולוגיה נעשות כדי לשלול סיבות אורגניות או רפואיות לדיכאון.

רוב בתי החולים משתמשים בדרך כלל בסולם דירוג דיכאון המילטון (HDRS), שהוא סולם המוגדר על ידי רופא להערכת דיכאון, כדי להעריך דיכאון. ה- HDRS המקורי משתמש ב -21 נקודות לסימפטומים של דיכאון, אך הציון מבוסס על 17 הנקודות הראשונות בלבד.

- אבחנה דיפרנציאלית.

בהערכת MDD, חשוב לשלול הפרעת דיכאון הנגרמת מהפרעה אחרת, הפרעת דיכאון הנגרמת על ידי חומרים / תרופות פסיכואקטיביים, דיסטמיה, ציקלוטימיה, שכול, הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא, הפרעה דו קוטבית, הפרעה סכיזואפקטיבית, סכִיזוֹפרֶנִיָה, הפרעות חרדה, וכן הפרעות אכילה לטיפול המתאים. תסמיני דיכאון יכולים להיות משניים מהסיבות הבאות:

• סיבות נוירולוגיות כגון הפרעה במחזור המוח, טרשת נפוצה, המטומה תת -טבעית, אֶפִּילֶפּסִיָה, מחלת פרקינסון, מחלת אלצהיימר.
• אנדוקרינופתיה כגון סוכרת, מחלת בלוטת התריס, בלוטות יותרת הכליה.
• הפרעות מטבוליות כגון היפרקלצמיה, היפונתרמיה.
• שימוש בסמים / חומרים: סטרואידים, תרופות להורדת לחץ דם, נוגדות פרכוסים, אנטיביוטיקה, תרופות הרגעה, מהפנטות, אלכוהול, נסיגה של ממריצים.
• חסרים תזונתיים כגון ויטמין D, B12, B6 חסרים, חסרים בברזל או בחומצה פולית.
• מחלות זיהומיות כמו HIV ו- עַגֶבֶת.
• גידולים ממאירים.

יַחַס

ניתן לטפל בהפרעת דיכאון קשה באמצעות מגוון טיפולים, כולל שינויים תרופתיים, פסיכותרפיים, התערבותיים ואורח חיים. טיפול ראשוני ב- MDD כולל תרופות ו / או פסיכותרפיה. טיפולים משולבים הכוללים טיפול תרופתי ופסיכותרפיה הוכחו כיעילים יותר משני הטיפולים הללו בלבד. טיפול אלקטרו -עוויתי הוכיח את עצמו כיעיל יותר מכל סוג אחר של טיפול בדיכאון חמור.

התרופות המאושרות לטיפול ב- MDD הן כדלקמן: כל תרופות נוגדות הדיכאון יעילות באותה מידה אך שונות בפרופילים של תופעות הלוואי שלהן.

• מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI) כוללים fluoxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, paroxetine ו- fluvoxamine. בדרך כלל הם מהווים את קו הטיפול הראשון והתרופה הנוגדת דיכאון.
• מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין (IOZSN) כוללים venlafaxine, duloxetine, desvenlafaxine, levomilnacipran ו- milnacipran. הם משמשים לעתים קרובות בחולים בדיכאון עם הפרעות פסיכיאטריות נלוות.
• מאפייני סרוטונין הם trazodone, vilazodone ו- vortioxetine.
• תרופות נוגדות דיכאון לא טיפוסיות כוללים bupropion ו- mirtazapine. לעתים קרובות הם נקבעים כטיפול יחיד או כמשפרים כאשר המטופלים מפתחים תופעות לוואי מיניות כתוצאה מ- SSRI או SNRI.
• תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TCA) האם amitriptyline, imipramine, clomipramine, doxepin, nortriptyline ו- desipramine.
• מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI) זמינים הם tranylcypromine, phenelzine, selegiline ו- isocarboxazid. בדרך כלל לא משתמשים ב- MAOI ו- TCA עקב השכיחות הגבוהה של תופעות לוואי ותמותה ממנת יתר.
• תרופות אחרות כוללות מייצבי מצב רוח, תרופות אנטי פסיכוטיות, אשר ניתן להוסיף כדי לשפר את האפקט נוגדי הדיכאון.

פסיכותרפיה:

• טיפול התנהגותי קוגניטיבי;
• טיפול בין אישי.

טיפול אלקטרו -עוויתי (ECT):

• התנהגות אובדנית חריפה;
• דיכאון חמור במהלך ההריון;
• סירוב לאכול / לשתות;
• קטטוניה;
• פסיכוזה קשה.

גירוי מגנטי גולגולתי (TMS):

• אישור ה- FDA לטיפול בדיכאון עקשן / עקשן; לחולים שלא עברו לפחות ניסוי אחד בתרופה.

גירוי עצבי ואגוס (טיפול VNS):

• ה- FDA אישר כטיפול נלווה ארוך טווח לדיכאון מתמשך; לחולים שלא סיימו לפחות 4 ניסויים בתרופות.

אסקמין:

• תרסיס לאף לשימוש בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון אוראליות לדיכאון עמיד לטיפול; לחולים שלא נעזרו בתרופות נוגדות דיכאון אחרות.

תַחֲזִית

פרקי דיכאון לא מטופלים בהפרעה דיכאונית חמורה יכולים להימשך 6 עד 12 חודשים. כשני שלישים מהאנשים הסובלים מ- MDD חושבים על התאבדות, ו -10 עד 15 אחוזים מתאבדים. MDD - מחלה חוזרת כרונית; שיעור ההישנות הוא כ -50% לאחר הפרק הראשון, 70% לאחר הפרק השני ו -90% לאחר הפרק השלישי. כעבור 5-10 אחוזים מהחולים עם MDD מתפתחים בסופו של דבר הפרעה דו קוטבית. הפרוגנוזה של MDD חיובית לחולים עם פרקים קלים, ללא תסמינים פסיכוטיים, עמידות טובה יותר בטיפול, מערכת תמיכה חזקה ותפקוד טוב לפני תחלואה. הפרוגנוזה גרועה בנוכחות הפרעות נפשיות נלוות, הפרעת אישיות, אשפוזים רבים וגיל הופעה מתקדם.

סיבוכים

הפרעת דיכאון חמורה היא אחד הגורמים המובילים לנכות ברחבי העולם. המחלה לא רק גורמת להפרעות תפקודיות חמורות, אלא גם משפיעה לרעה על מערכות יחסים בינאישיות, ומפחיתה את איכות החיים. אנשים הסובלים מ- MDD נמצאים בסיכון גבוה לפתח חרדות נלוות והפרעות בשימוש בחומרים, מה שמגדיל עוד יותר את הסיכון להתאבדות. דיכאון יכול להחמיר מצבים נלווים כגון סוכרת, יתר לחץ דם, מחלת ריאות חסימתית כרונית ו מחלת לב כלילית.