זאבת נפריטיס: מה זה, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי זאבת נפריטיס?

זאבת מערכתית (SLE) הוא מחלת כשל חיסונימה שמוביל לדלקת כרונית ולפגיעה ביותר מאיבר אחד. הוא מאובחן קלינית וסרולוגית על ידי נוכחות של נוגדנים עצמיים. "זאבת" - מהלטינית "זאבת", פירושה "זאב", מכיוון שאחד המאפיינים האופייניים ל- SLE דומה לסימן הנשיכה של זאב. בשנת 400 לפני הספירה לִפנֵי הַסְפִירָה. "אבי הרפואה" היפוקרטס היה הראשון שתיעד מקרה של זאבת. בשנות ה -1700 וה -1800, התלבטו האם זאבת קשורה שַׁחֶפֶת אוֹ עַגֶבֶת. זאבת התפתחה מביטוי דרמטולוגי גרידא למחלה רב -מערכתית מתפתחת. אחד הביטויים השכיחים שיש לשלוט ב- SLE הוא מחלת כליות המכונה זאבת נפריטיס.

זאבת נפריטיס מופיעה בדרך כלל לפחות שלוש שנים לאחר הופעת ה- SLE. זאבת נפריטיס מנוטרת על ידי ניתוח סדרתי של קריאטינין, יחס אלבומין בשתן לקריאטין וניתוח שתן. זה מאפשר לך להעריך אם יש עלייה ברמות הקריאטינין בהשוואה לרמות הקריאטינין הבסיסיות ונוכחות חלבונים הנצפים בדלקת זאבת. מאחר ולופוס נפריטיס נושא סיכון גבוה לתחלואה מוגברת, הטיפול ממלא תפקיד חשוב במניעת התקדמות מחלת כליות סופנית (ESRD).

גורם ל

זאבת נפריטיס (VN) הוא ביטוי תכוף של SLE. זה נגרם בעיקר כתוצאה מתגובת רגישות יתר מסוג III, המובילה להיווצרות מתחמי חיסון. DNA אנטי דו-גדילי (אנטי dsDNA) נקשר ל- DNA, היוצר קומפלקס חיסוני כנגד dsDNA. מתחמי חיסון אלה מופקדים בחלל המזנגיום, הסובנטותל ו / או תת האפיתל ליד קרום המרתף של הגלומרוליות של הכליות. זה מוביל לתגובה דלקתית עם הופעת זאבת הנפריטיס, שבה מופעל מסלול המשלים, וכתוצאה מכך זרם נויטרופילים ותאים דלקתיים אחרים. למרות שתופעה אוטואימונית גורמת לזאבת, יש גם מרכיבים גנטיים שיכולים לגרום לחולה עם SLE לפתח זאבת. לדוגמה, פולימורפיזם של האלל המקודד קולטני אימונוגלובולין על מקרופאגים וריאציות גנטיות אפול 1הנמצאים אך ורק באוכלוסיות אפרו -אמריקאיות עם SLE קשורות לנטייה לדלקת זאבת.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בדרך כלל הוא נמצא אצל יותר מ -30% מהחולים שאובחנו כסובלים מ- SLE. כ- 10-20% מהחולים עלולים לפתח מחלת כליות סופנית (ESRD). שכיחות זאבת הנפריטיס בארצות הברית גבוהה יותר מאשר באירופה. מגדר זכר מהווה גורם סיכון להתפתחות VL בנוסף לבגרות צעירה. ילדים בדרך כלל סובלים מנאריס של זאבת חמורה יותר מאנשים מבוגרים. VN שכיח יותר בלאומים הגזעיים הבאים: היספנים, שחורים ואסיאתים. פחות נפוץ אצל לבנים. המצב החברתי -כלכלי משפיע על מהלך המחלה. מצב סוציו -אקונומי ירוד קשור לפרוגנוזה גרועה יותר של המחלה.

פתופיזיולוגיה

זאבת נפריטיס היא תוצאה של תגובה רגישות יתר מסוג III. זה קורה כאשר נוצרים מתחמי חיסון. DNA אנטי דו-גדילי (אנטי dsDNA), נוגדן אוטומטי, נקשר ל- DNA, היוצר קומפלקס חיסוני כנגד dsDNA. מתחמי חיסון אלה מופקדים בחלל המזנגיום, הסובנטותל ו / או תת האפיתל ליד קרום המרתף של הגלומרוליות של הכליות. זה מוביל לתגובה דלקתית עם הופעת דלקת הזאבת, בה מופעל מסלול המשלים, וכתוצאה מכך זרם נויטרופילים ושחרור ציטוקינים פרו-דלקתיים. הפעלת מסלול המשלים גורמת לרמות נמוכות של C3 ו- C4, דבר המצביע על VL פעיל.

היסטופתולוגיה

זאבת נפריטיס יכולה להשפיע על חלקים שונים של הכליה, כולל glomeruli, interstitium, tubules ו לולאות נימי. בנוסף להפקדות של מתחמי חיסון נגד dsDNA, אימונוגלובולין G (IgG), אימונוגלובולין A (IgA), אימונוגלובולין M (IgM) ומשלימים (C1, C3 ופרופרדין) נמצאים בדרך כלל כמו mesangial, subendothelial ו- subepithelial פיקדונות. תאי דם לבנים עשויים להימצא גם כן.

מערכת הסיווג הסטנדרטית הנוכחית של זאבת נפריטיס מבוססת על הנחיות ארגון הבריאות העולמי (WHO) והחברה הבינלאומית לנפרולוגיה / אגודת הפתולוגים כליות. מערכת הסיווג מבוססת על שינויים מורפולוגיים ב glomeruli שנצפו על ידי מיקרוסקופיה, מצבורי חיסון שנמצאו על ידי אימונופלואורסצנטי ומיקרוסקופ אלקטרונים.

• מחלקה 1 היא דלקת זאבת מזאגיאלית מינימלית בה הגלומרולים נראים תקינים במיקרוסקופ אור. אימונו -פלואורסצנטי מראה מרבצים של מתחמי חיסון בחלל המזנגאלי.
• מחלקה II היא VL mesangial שגשוג, שכן התפשטות mesangial נראית במיקרוסקופ אור, בניגוד למחלקה I. בדומה למחלקה I, אימונו -פלואורסצנטיות מציגה גם מרבצים של קומפלקסים חיסוניים בחלל mesangial.
• דרגה III - זאבת מוקדית. ניתן לדמיין הפקדות של קומפלקסים חיסוניים בחלל mesangial, subendothelial ו / או subepithelial על ידי הדמיה immunofluorescence.
• מחלקה IV היא VL מפוזר, בו יכולים להתרחש מרבצים של קומפלקסים חיסוניים בחלל המזנגיאלי, הסאבנדותל ו / או תת האפיתל. הנגעים יכולים להיות סגמנטליים, המשפיעים על פחות מ -50% מהגלומרולי או העולמי, כאשר יותר מ -50% מהגלומרולי מושפעים.
• מחלקה V היא VL ממברנה, בה מצויים מצבורים של קומפלקסים חיסוניים בחללים המזנגיים והתת -אפיתליים. לולאות הנימים מעובות עקב הפקדות של קומפלקס החיסון התת -אפיתאלי. במחלקה זו מתרחשת פרוטאינוריה מהטווח הנפרוטי. מחלקה V עשויה לכלול גם פתולוגיה מסוג III ו- IV.
• מחלקה VI היא VL טרשת מפותחת, בה מרבית הגלומרולי הם טרשתיים. עם זאת, הפקדות של קומפלקסים חיסוניים אינם מדומיינים על ידי אימונו -פלואורסצנטיות, שכן ליותר מ -90% מהגלומרוליים יש צלקות.

אבחון

סימנים וסימפטומים

לחולים עם זאבת נפריטיס יש כבר ביטויים קליניים שונים של SLE. תסמינים קליניים אלה כוללים פריחה כואבת או דיסקואידית, רגישות לאור, סרוזיטיס, כיבים בפה, דלקת פרקים לא שחיקה, התקפים, פסיכוזה או הפרעות המטולוגיות. זאבת נפריטיס מאובחנת על סמך ממצאי מעבדה כגון פרוטאינוריה או גבס של תאים. חולים עם VL הם בדרך כלל אסימפטומטיים. חלק מהאנשים הסובלים מלופוס נפריטיס עלולים להתפתח פוליאוריה, נוקטוריה, שתן מוקצף, יתר לחץ דם ו נְפִיחוּת. שתן מוקצף או נוקטוריה הם סימנים מוקדמים של פרוטאינוריה, המעידים על תפקוד לקוי של הצינורית או על תפקוד גלומרולרי. אם מידת הפרוטאינוריה עומדת בקריטריונים תסמונת נפרוטית יותר מ 3.5 גרם ליום של הפרשת חלבון, ואז מתפתחת בצקת היקפית עקב היפואלבומינמיה.

ניתוחים והדמיה

ב- SLE פעיל, רמות המשלים (C3 ו- C4) בדרך כלל נמוכות בנוכחות נוגדנים עצמיים אנטי dsDNA. קריאטינין עשוי להיות גבוה או תקין אם קיים פרוטאינוריה. ניתוח שתן מראה נוכחות של פרוטאינוריה, המטוריה מיקרוסקופית, כדוריות דם אדומות או הטלת תאי דם אדומים. הימצאות חלבון בשתן מעידה על פגיעה בגלומרולי. פרוטאינוריה העולה על יותר מ 3.5 גרם ליום נמצאת בטווח הנפרוטי. אם קיים חלבון משמעותי, לוח מטבולי מלא יראה רמות אלבומין נמוכות.

בדיקת פרוטאינוריה והמטוריה מומלצת אחת לשלושה חודשים ל- SLE פעיל.

יש צורך לבצע אולטרסאונד דו -צדדי של הכליות כדי לא לכלול הידרונפרוזיס או סיבה חסימתית.

ביופסיה של כליות מסומנת לפיתוח פרוטאינוריה של טווח נפרוטי.

יַחַס

הטיפול מבוסס במידה רבה על סוגים של סוגי דלקת זאבת שנדונו בחלק ההיסטופתולוגיה. השיעורים I ו- II בדרך כלל מנוטרים ואינם זקוקים לטיפול. יש צורך בטיפול דיכוי חיסוני וטיפול בסטרואידים בדרגות ג 'ו -ד'. טיפול החלפת כליות שייך לשיעור VI, כאשר רוב הגלומרולי מתקשים. מחלה פעילה ב- VL בדרך כלל מנבאת תגובה טובה יותר לטיפול, בניגוד למחלות כרוניות.

כמו כן, חשוב לטפל בגורמי הסיכון שעלולים לגרום להתקדמות. מחלת כליות כרונית (CKD) או שלב סופי כשל כלייתי (TPN). יש להתחיל בסטטינים להוריד שומנים מכיוון ש- CKD מגביר את התחלואה והתמותה הקרדיווסקולרית. טיפול נגד יתר לחץ דם מצוין עם מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE) או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARB) בחולים עם פרוטאינוריה ו / או יתר לחץ דם עורקי.

הטיפול בדלקת הזאבת כולל שלב אינדוקציה ושלב תחזוקה באמצעות טיפול חיסוני ובלתי חיסוני. שלב האינדוקציה משמש בעיקר כדי לעורר תגובה כלייתית עם תרופות חיסוניות ותרופות אנטי דלקתיות. לאחר שמתקבלת תגובה כלייתית, טיפול תחזוקה משמש לתקופה ארוכה עם שימוש בתרופות דיכוי חיסונים וחומרים לא חיסוניים. זה מונע הישנות, אך דורש ניטור קבוע במהלך הטיפול. במהלך טיפול אינדוקציה מתבצעת מניעה דלקת ריאות pneumocystis. אחת הבעיות בשימוש בכרוני גלוקוקורטיקואידים היא אובדן צפיפות העצם. כדי למנוע אובדן צפיפות העצם, חשוב לנקוט באמצעים מתאימים עם תוספים מתאימים וסריקת DEXA בסיסית.

- טיפול אינדוקציה מסוג III ו- IV.

Mycophenolate mofetil למשך 6 חודשים עם 3 ימים של גלוקוקורטיקואידים תוך ורידי ואחריו הפחתת מינון של פרדניזון למינון הנמוך ביותר. אם חל שיפור לאחר 6 חודשים, המשך במינון הנמוך של mycophenolate mofetil או azathioprine. אם אין שיפור או תגובה כלייתית מספקת לאחר 6 חודשים, עברו לציקלופוספמיד עם גלוקוקורטיקואיד הדופק ולאחר מכן לגלוקוקורטיקואיד יומי. אם יש תגובה כלייתית טובה לכך, ניתן לשמור על החולה במינונים נמוכים של mofetil mycophenolate או azathioprine. אם אין תגובה לטיפול בציקלופוספמיד-גלוקוקורטיקואידים, ניתן לבדוק את החולה על מעכבי ריטוקסימאב או קלצינורין בתוספת גלוקוקורטיקואידים. טיפול אינדוקציה זה משמש יותר את היספנים ואפרו -אמריקאים.

חלופה ל- mycophenolate mofetil היא התחלת טיפול אינדוקציה עם ציקלופוספמיד וגלוקוקורטיקואידים דופקים למשך 3 ימים, ולאחר מכן ירידה הדרגתית במינון הפרדניזון. אם החולה ממוצא אירופאי, הטיפול יועבר למינונים נמוכים של ציקלופוספמיד ואחריו מתן אוראלי של mycophenolate mofetil או azathioprine. אם החולה אינו ממוצא אירופאי או ממוצא קווקזי, הטיפול לאחר הפחתת הפרדניזון יועבר למינונים גבוהים של ציקלופוספמיד למשך 6 חודשים. תגובת הכליה מוערכת לאחר 6 חודשים של טיפול במיקרים נמוכים או גבוהים של ציקלופוספמיד. אם יש תגובה כלייתית טובה, החולה יכול לעבור לטיפול תחזוקתי עם mycophenolate mofetil או azathioprine. אם התגובה הכלייתית ירודה או חסרה, על המטופל להמשיך לקחת את mofetil mycophenolate מינונים גבוהים עם גלוקוקורטיקואיד הדופק ואחריו פרדניזון אוראלי לעוד 6 חודשים. לאחר מכן, אם לא נצפה שיפור, יש לנסות את החולה rituximab או מעכב קלצינורין בטיפול בגלוקוקורטיקואידים. אם יש תגובה כלייתית טובה, ניתן לעבור את החולה לטיפול תחזוקתי במינונים נמוכים של mycophenolate mofetil או azathioprine.

- שיעור טיפול אינדוקציה V.

מינונים גבוהים של mofetil mycophenolate עם פרדניזון מתחילים תוך 6 חודשים. אם יש תגובה קלינית טובה, טיפול התחזוקה מתחדש במינון נמוך יותר של mofetil mycophenolate או עם azathioprine. אם אין שיפור, אז cyclophosphamide עם הדופק glucocorticoids נמשך במשך 6 חודשים נוספים.

טיפול מסוג III, IV ו- V במהלך ההריון שונה מהטיפולים האופייניים שתוארו קודם לכן. גלוקוקורטיקואידים משמשים לדלקת זאבת פעילה: פרדניזון, דקסמתזון או בטמטזון. Azathioprine עשוי להיכלל אם ניתן להפחית את מינוני הגלוקוקורטיקואידים. אם לחולה בהריון יש דלקת זאבת קלה, הידרוקסיכלורוקין משמש כטיפול העיקרי. אם, במקום זאת, לאישה ההרה יש דלקת זאבת פעילה מבחינה קלינית, אז נקבע פרדניזון.

תַחֲזִית

אף כי זאבת נפריטיס אכן קשורה לתחלואה ולתמותה, הפרוגנוזה של VL תלויה לאיזו סוג של היסטופתולוגיה של ארגון הבריאות העולמי היא מתאימה. למחלקה I (מינימלית) ולכיתה II (mesangial proliferative) יש פרוגנוזה טובה לטווח ארוך. ככל שהלופוס נפריטיס מתקדם ועובר למעמדות שונים, הפרוגנוזה מחמירה. דרגה שלישית יש פרוגנוזה גרועה. למחלקה הרביעית יש את הפרוגנוזה הגרועה ביותר. הפרוגנוזה תלויה גם באופן שבו מתחילים טיפול מוקדם. ככל שהטיפול מוקדם יותר יתחיל במהלך המחלה, כך הפרוגנוזה של המחלה עם זאבת נפריטיס תהיה טובה יותר.