אלודיניה: מה זה, גורם, טיפול, פרוגנוזה, סיבוכים

מהי אלודיניה?

הגדרה רשמית אלודיניה בזמן כתיבת שורות אלה, "כאב עקב גירויים שבדרך כלל אינם גורמים לו". דוגמה לכך היא מגע קל של נוצה שגורם לכאב כאשר הוא אמור לגרום לתחושה בלבד. אלודיניה שונה מהיפר -אלגיה, שהיא תגובה מוגזמת לגירוי כואב בדרך כלל, אם כי שניהם יכולים ולעתים קרובות להתקיים יחד. שתי המדינות טיפוסיות כאב נוירופתי.

דוגמה להבדל בין אלודיניה להיפראלגזיה בבדיקה גופנית היא שפשוף ספוגית כותנה בעדינות על עור המטופל. מגע קל של הטמפון לעור יגרום לגירוי קל, אך לא יגרום לכאבים. מטופל שכואב לו מגירוי שאמור לגרום לתחושה בלבד עשוי להיות בעל אלודיניה. אם הרופא מגביר את הלחץ באופן משמעותי, כאבים מסוימים יהיו חלק מהתגובה הנורמלית. לחולה שמרגיש כאב חמור תהיה היפראלגזיה. כך, בבדיקה גופנית, האלודיניה מתבטאת בירידה בסף הכאב, ובהיפר -אלגיה כעליה בתגובה. למרות שלרוב זה אומר שאליודיניה והיפראלגזיה נראים בדו קיום עם אותו הדבר רצף גירויים בבדיקה גופנית, עדיין יש הבדל ברור שיטות. באלודיניה, התגובה לגירוי שונה מאלה עם תחושות רגילות, בעוד היא נמצאת היפראלגזיה, התגובה לגירוי זהה לאלה שיש להם תחושות רגילות, אבל היא מוּגזָם.

אלודיניה עשויה לנבוע ממצב רפואי בסיסי כגון אלודיניה מישוש נוירופטי הנגרמת על ידי סוכרת, או עשוי להיות התהליך העיקרי של המחלה עצמה, למשל, בנוירלגיה פוסט -הרפטית. לעתים קרובות הוא מסווג עוד יותר על פי סוג הגירוי המעורר תחושה של ניוסיפציה, כגון מישוש, אלודיניה תרמית, דינמית או סטטית, או באתר הראשי של nociception, כגון עורית אלודיניה.

גורם ל

האטיולוגיה המדויקת של האלודיניה אינה ידועה. אלודיניה היא תופעה של גירוי ללא כאבים הגורם לתגובה כואבת חדה, שמשמעותה טעות בהולכה העצבית. מנגנון הטעות אינו ברור. הראיות המשכנעות ביותר הקיימות מצביעות על כך שסיבים עצביים חיישיים יכולים לעורר מסלולי כאב, אולי בשל טעות בהעצמה לטווח ארוך. עם זאת, ישנם מחקרים המצביעים על כך שלרכיבים חושיים על פני השטח עשויים להיות גם השתתפות, כמו גם עדות לכך שתנאים נפשיים שונים יכולים להשפיע על תפיסת האלודיניה. אם נשתמש באנלוגיה של סיבים חוצים, הסידור בפועל של הסיבים החוצים הוא יכול להשתנות ויכול להיות ממוקם כמעט בכל מקום בפריפריה של מערכת העצבים המרכזית מערכות. אלודיניה יכולה להשפיע הן על מערכת העצבים ההיקפית והן על מערכת העצבים המרכזית באמצעות רגישות, והמנגנון העומד בבסיס תחושות כאב בלתי הולמות עשוי לאורך זמן לְפַתֵחַ.

גירוי ללא כאבים, כגון נגיעה קלה בעור, אמור להפעיל רק סיבי A-beta עם רף נמוך. באלודיניה עורית, סיבי A-beta אלה נקשרים ומפעילים גם מסלולי כאב באמצעות סוגים אחרים תעלות נתרן מאשר Nav 1.7 תעלות נתרן הקשורות בדרך כלל לכאבים, כמו גם באמצעות שינוי הגב גנגליה. עם זאת, כאב אלודיני הוא רב תכליתי, וכאנשים הסובלים מכאבים תלמיים לאחר מכן שבץ, צומת הנוירונים יכול להתרחש גבוה כמו במוח הקטן.

לפיכך, סוגים רבים של סיבי עצב היקפיים מתקשרים ונוסעים במסלולים שונים במערכת העצבים המרכזית. סיבי עצב מסוג A מיאלינים. הם מחולקים עוד יותר לסיבי אלפא, האחראים בעיקר לפרופריוספציה, סיבי בטא, העברת מגע קל, סיבי דלתא, נושאים כאב ו תחושות טמפרטורה. ישנם גם סיבי עצב מסוג C שאינם ממולאים הנושאים תחושות של כאבים כואבים, כמו גם חום וגרד.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כאב נוירופתי משפיע על 0.9% עד 17.9% מהאוכלוסייה הכללית, תלוי במחקר ובקריטריונים המדויקים להכללת כאבים נוירופתיים, עם אומדן הטוב ביותר של 6.9% עד 10% מהאוכלוסייה. אלודיניה משפיעה על 15% עד 50% מהאנשים הסובלים מכאבים נוירופתיים. קשה לקבוע את השכיחות והאפידמיולוגיה המדויקת של האלודיניה, מכיוון שהוא סימפטום הקשור למחלות רבות. להלן האפידמיולוגיה של המחלות הנפוצות ביותר הקשורות לאלודיניה:

- פיברומיאלגיה.

פיברומיאלגיה משפיע על 0.5% עד 5% מהאנשים באופן כללי, עם טווחים שונים במדינות שונות. גורמי סיכון ידועים לפיברומיאלגיה כוללים גיל, זאבת אריתמטוס ו דלקת מפרקים שגרונית. מחקרים מראים שנשים נמצאות בסיכון גבוה פי 2-9 לאבחון של פיברומיאלגיה מאשר גברים; עם זאת, יתכן שזה קשור יותר להטיה קלינית מאשר רק עמידה בקריטריונים לפיברומיאלגיה. מחקר שנערך לאחרונה על חולים עם ראומטואיד דַלֶקֶת פּרָקִים, שהשתמשה במערכת ניקוד קפדנית המבוססת על קריטריונים לאבחון פיברומיאלגיה, מצאה כי 58% מהחולים היו נשים. כמה מחקרים תומכים גם בלחץ זה, הַשׁמָנָה והיסטוריה משפחתית הם גורמי סיכון.

- נוירלגיה של העצב הטריגמינאלי.

נוירלגיה טריגמינלית משפיע על 0.01% עד 0.02% מכלל האוכלוסייה. אצל נשים, נוירלגיה טריגמינלית מאובחנת פי 1.5-3 פעמים יותר מאשר אצל גברים. הגיל הוא גורם חשוב, כאשר רוב הנוירלגיה הטריגמינלית מופיעה לאחר גיל 40.

- כאב נוירופתי סוכרתי.

סוכרת משפיע על כ -10% מהאנשים, ונתון זה עולה בכ -5% בשנה. לפחות 10% (וכמה מקורות מעריכים 100%) מאנשים הסובלים מסוכרת יפתחו כאבים נוירופתיים. כאב נוירופתי יכול לכלול אלודיניה, היפראלגזיה או סוגים אחרים של כאב כגון הלם חשמלי או צריבה. חומרת הכאב הנוירופתי לרוב אינה מתואמת עם מידת החסר החושי, מה שהופך אותו למחלה ראשונית ולא לתסמין משני עקב נזק עצבי. אין הבדלים בין המינים בהתפתחות של כאב נוירופתי סוכרתי.

- אלודיניה הקשורה למיגרנה.

שכיחות אלודיניה עורית בקרב הסובלים מִיגרֶנָה הוא כ -65%, אם כי על פי כמה הערכות הוא גבוה יותר. אלודיניה חמורה על העור עלולה להתרחש בכ -20% מהחולים הסובלים ממיגרנה.

אבחון

אלודיניה היא סימפטום, לא מחלה. זו אולי התלונה העיקרית של המטופל, אך מחקר נוסף חשוב כדי לקבוע את התהליך הכואב הגורם לאלודיניה.

ראשית, יש לשאול מתי וכיצד התחילה האלודיניה. לעתים קרובות יש אירוע מעורר כגון כימותרפיה, הרפס או פציעה. מקורות מצביעים על כך שאלודיניה עלולה להתפתח באופן פתאומי יותר, כמו בנוירלגיה טריגמינלית, או להתפתח בצורה מתוחכמת יותר, כמו באלודיניה הקשורה לסוכרת. יש צורך גם בהיסטוריה רפואית, כירורגית ומשפחתית, במיוחד ביחס לסרטן, סוכרת, יתר לחץ דם, שבץ, מיגרנות, היסטוריה ראומטולוגית, טראומה, מתח קיצוני ואופיואידים אנמנזה.

- פיזית בְּדִיקָה.

בבדיקה גופנית, אלודיניה מלווה לעתים קרובות בפחות גירוי מאשר היפראלגזיה. חשוב לבצע בדיקה נוירולוגית מלאה; הוא כולל בדיקות חושיות קלות, טמפרטורה ופרופריוספטיביות, ובדיקות מוטוריות וכוח. לשם השוואה, חשוב מאוד לבדוק את הצד ה"לא מושפע ", גם אם האלודניה לכאורה קיימת בצד אחד בלבד. כמו כן, חשוב לבדוק את כל ארבע הגפיים, במיוחד אם נראה שהאלודיניה מתקדמת מאזורים דיסטלים לפרוקסימליים.

- מנתח.

בדיקת דם:

CBC ופאנל מטבולי בסיסי לעיתים קרובות מסייעים בתוספת ESR ו- CRP אם יש חשד למחלה ראומטולוגית נלווית. המוגלובין מסוכר יכול להועיל באבחון סוכרת. B12, תיאמין ו- TSH יכולים גם לסייע באבחון גורמים אחרים לנוירופתיה.

רְאִיָה:

בדרך כלל אין צורך בהדמיה לאבחון זה. בדיקת CT של הראש עשויה להועיל בחולים מבוגרים עם חשד גבוה ל שבץ. כמו כן, MRI של המוח יכול לסייע באבחון טרשת נפוצהאם התמונה הקלינית מעוררת חשדות רציניים.

- בדיקות תפקוד עצבי.

אין צורך בבדיקות רשמיות של תפקוד עצבי לאבחון אלודיניה או הפרעות הקשורות להפרעה. הם שימושיים ביותר לכימות יעילות הטיפולים ולביצוע מחקר. ישנן מספר שיטות לבדיקת הולכה עצבית חושית. בדיקות אלה בדרך כלל דורשות הפניה למרפאות מומחים, אך הן מסוכמות להלן:

בדיקות חושיות כמותיות:

בדיקות חושיות כמותיות, או QST, משמשות בדרך כלל לבדיקת סיבי דלתא וסוג C. השיטה חושפת את העור לגירויים תרמיים בשלבים. ניתן להשתמש במונופילמנטים, מחטים וויברומטרים מפלסטיק לבחינת מגע קל, כאב ורטט, אך אלה שיטות הן בדרך כלל משניות ליכולתה לבודד את תגובת סיבי סוג C לתרמית מגרים.

בדיקה זו יוצרת גרף עם תפיסה אישית וסף כאב. כמו כן, מטרתו היא לבדוק סיבי C קטנים ובלתי מעוררים שקשה יותר לבודדם במהלך בדיקה גופנית שגרתית. עם זאת, הוא עדיין מסתמך על השתתפות המטופל בהערכת הכאב והתחושה.

לימודי הולכה עצבית:

לימודי הולכה עצבית - סוג של שיטה נוירופיזיולוגית המודדת זמן ואיכות דחף חשמלי כשהוא עובר ממקום הגירוי של הנוירון למקום הרישום של אותו עֲצָבוֹן. הם מבוצעים לעתים קרובות על נוירונים מוטוריים בשילוב עם אלקטרומיוגרפיה (EMG) כדי להעריך את תפקוד הנוירון המוטורי. אותו דבר לגבי נוירונים חושי. שים לב שמחקרי הולכה עצביים סטנדרטיים בדרך כלל מעוררים את העצב ישירות. בנוסף, מחקרי הולכה עצביים סטנדרטיים בודקים רק סיבי בטא מכיוון שיש להם ספים נמוכים יותר מסיבי דלתא; הוא בודק ישירות את הסיבים, אך רק בקטע קצר של הנוירון.

Somatosensory עורר פוטנציאלים:

פוטנציאלים מעוררים Somatosensory (ERPs) מודדים את הפעילות החשמלית במוח בעקבות גירוי סומטוסנסורי מסיבי בטא. SSEP מעריך את מצב הנוירון בכללותו ולעתים קרובות הוא שימושי אם אתה חושד בבעיות אפשריות בהולכה של מערכת העצבים המרכזית, למשל, בחולים עם טרשת נפוצה או חבלה בעמוד השדרה, כמו גם בחדר הניתוח הנוירוכירורגי עבור למנוע פציעה.

פולסים תרמיים בלייזר ופוטנציאלים תרמיים של מגע:

פוטנציאלים אלה פועלים באופן דומה לפוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים. במקום גירוי חושי, פולסי חום שנוצרים בלייזר ופוטנציאלים המושרים מחום השתמש בלייזר ובמכשירי חימום כדי לבדוק את התפיסה של כאבי חום, ובכך למדוד סיבי דלתא.

ביופסיה של העור:

ביופסיה של עור מחורר מאפשרת מדידה כמותית של נוירונים קטנים. לאחר ביופסיה, דגימות מוכתמות כדי לקבוע את צפיפות סיבי העצב תוך -אפידרמיס על ידי השוואת הצפיפות הנמדדת עם תקן.

אלקטרומיוגרפיה:

אלקטרומיוגרפיה כוללת הצבת אלקטרודות על העור או בסיבי שריר למדידת הפעלת השרירים. EMG שימושי להבחנת חולשת שרירים ועצביים בנוירונים מוטוריים יעילים, אך לא למדידת גירעונות נוירון חושי. EMG היא אופציה אם יש חשש מניוון נוירון מוטורי. למרות ש- EMG אינו מעריך ישירות מסלולי nociceptive, הוא לעיתים קרובות עוזר להבחין באתרי הנוירופתיה ולהעריך האם לנוירופתיה יש מרכיב נוירון מוטורי.

יַחַס

- טיפול תרופתי.

תרופות דרך הפה:

חוסמי תעלות נתרן, אנטגוניסטים של תעלות סידן וחומרים נוגדי פרכוסים מעלים את סף העוררות והם בדרך כלל יעילים בטיפול באלודיניה וכאבים נוירופתיים. תרופות נוגדות דיכאון כגון מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראדרנלין (SNRI) ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TCA) נראה גם שהוא מסייע בכמה סוגים של כאבים נוירופתיים, אם כי הראיות חזקות יותר להיפראלגזיה מאשר אלודיניה. עם זאת, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI) הניבו תוצאות מעורבות ומאכזבות, ואינן מומלצות לטיפול באלודיניה. סקירת Cochrane שנערכה לאחרונה לא מצאה הוכחות חותכות לשימוש ב תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ב כאב נוירופתי.

אופיואידים יעילים למדי בטיפול בכאבים באופן כללי; עם זאת, הם אינם יעילים בטיפול בכאבים נוירופתיים, ויש רק עדויות באיכות נמוכה ביותר לכך שאוקסיקודון מועיל בטיפול בנוירופתיה. בנוסף, לאופיואידים עצמם יש תופעות לוואי אפשריות רבות ואף יכולים לגרום לכאב נוירופתי ארוך טווח. ישנם מספר תומכים חזקים של תרופות לקנאביס. סקירת Cochrane שנערכה לאחרונה מצאה עדויות מינימליות ליתרונות והגיעה למסקנה כי ביום בהתבסס על מחקר עדכני, תופעות הלוואי האפשריות של קנאביס עלולות לעלות עליו יתרונות. עם זאת, הוא גם הודה כי אין הרבה מחקר זמין.

יישום מקומי של תרופות:

נראה כי תרופות מקומיות עוזרות לסוגים מסוימים של אלודיניה, כגון נוירלגיה פוסט -הרפטית. תרופות מקומיות אופייניות ללא מרשם כוללות לידוקאין, מנטול וקפסאיצין. לידוקאין הוא חומר הרדמה מקומי. תכשירים מקומיים מרוכזים מאוד מכיוון שהם אינם עוברים דרך העור. מנטול אקטואלי פועל על ידי הפעלה ולאחר מכן חוסר רגישות של נוסיצפטורים ויכול לגרום לאלודיניה קרה. מאמרי מחקר אחרונים של Cochrane לא מצאו תמיכה בניסויים מבוקרים אקראיים באיכות טובה השימוש בלידוקאין מקומי ומנטול מקומי לכאבים נוירופתיים, למרות שמחקרים קטנים רבים מדווחים על יעילות מסוימת כְּסָפִים. קרם הקפסאיצין החזק ביותר שקיים על המדפים הוא 0.1%. יש גם תיקון מרשם עם 8% קפסאיצין, אך השימוש בו דורש מעקב קפדני בבית חולים בשל הפוטנציאל לתגובות שליליות. במאמר שפורסם לאחרונה ב Cochrane, נמצא כי קפסאיצין בריכוז גבוה (8%) גרם להקלה רבה יותר על הכאבים בהשוואה למינון או מינון נמוך של קפסאיצין.

תרופות אקטואליות אחרות כוללות סליצילטים, טלאי fentanyl, amitriptyline, gabapentin וקטמין. בוטולינום טוקסין A (זריקות בוטוקס) שימש גם לכאבים היקפיים. סליצילטים יכולים לעזור בדלקת הבסיסית, אך אינם משמשים בדרך כלל לכאבים נוירופתיים. לתיקוני הפנטניל אין מספיק נתונים על יעילותם בכאבים נוירופתיים, וזמינותם הביולוגית המקומית המוגבלת דורשת ריכוזים גבוהים; הדבר מהווה סכנה בריאותית מכיוון שידוע כי החולים בולעים את המדבקות שלהם לעתים קרובות במקום להשתמש בהם באופן מקומי. אמיטריפטילין מקומי וגבפנטין מייצגים שיטה חדשה לאספקת תרופות מערכתיות שידוע כי הן שימושיות מקומית. שוב, ישנם נתונים מוגבלים לתמיכה בשימוש האקטואלי שלהם, אך הם יכולים להיות מועילים אם המטופלים מפגינים תופעות לוואי מערכתיות שליליות של תרופות דרך הפה. השימוש בקטמין מקומי הוא יחסית יחסית. קטמין נספג היטב בעור ונדמה כי שיטת הלידה הזו מקלה על רוב ההשפעות על מערכת העצבים המרכזית הנגרמת כתוצאה מניהול תוך ורידי. יש לו זמינות ביולוגית אוראלית נמוכה, מה שמקטין גם את הסבירות למנת יתר. בוטולינום טוקסין A פועל על ידי עיכוב התכווצות השרירים, אשר מאמינים כי הוא מפחית ביופידבק וכאבי שרירים.

- טיפול ללא תרופות.

טיפול פסיכולוגי:

רמה מסוימת של ייעוץ צריכה ללוות את הטיפול באלודיניה. לכל הפחות, הייעוץ צריך לכלול יעדים וציפיות לטיפול רפואי. מטופלים מקווים לעתים קרובות, אך בטעות מאמינים שטיפול תרופתי יכול להקל לחלוטין על הסימפטומים שלהם. יש להבהיר לרופאים כי מטרת הטיפול התרופתי אינה להקל על האלודיניה לחלוטין, אלא להפחית את הכאב לרמה מקובלת. פגישות שבועיות או חודשיות עם מטפל מוסמך יכולות לרוב להועיל; מטפלים יכולים לעזור למטופלים לבחון אסטרטגיות לטיפול בכאב חלופיות באופן כללי ולעבוד על כך טיפול התנהגותי קוגניטיבי לטיפול בבעיות פסיכולוגיות נלוות הנלוות לעיתים קרובות כְּאֵב.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה:

פיזיותרפיה משתמשת במספר שיטות פסיכולוגיות כדי לסייע למטופלים הסובלים מכאבים נוירולוגיים. רוב השיטות הללו פועלות בצורה הטובה ביותר בכאבים ללא מרכיב רפואי משמעותי. כגון תסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS), כאבים לאחר קטיעה ונוירלגיה טריגמינלית עָצָב. אחת השיטות היא חוסר רגישות, שבה עוצמתו של גירוי קל ובלתי מזיק שאינו מפעיל את תגובת הכאב עולה בהדרגה ככל שהחולה מחזיק מעמד. שיטה פיזיותרפית נוספת לשיכוך כאבים המשמשת לעתים קרובות ל- CRPS ותסמונת כאב לאחר קטיעה היא מראה טיפול בו המטופל רואה ואינטראקציה עם תמונת מראה של הצד ה"בריא "שלו במקום הצד הרגיש צדדים. ביופידבק וטיפול בחשיפה הן דרכים נוספות בהן פיזיותרפיסטים יכולים לסייע באלודיניה.

רפואה אלטרנטיבית משלימה:

יש מעט מאוד עדויות ליעילותה של רפואה אלטרנטיבית משלימה לכאבים נוירופתיים. לכוסות רוח ודיקור יש את רוב הנתונים המחקרים ועשויים להיות שימושיים בטיפול בכאבים נוירופתיים מסוגים שונים, אך יש צורך במחקר נוסף.

טיפול התערבותי:

קשה לטפל בכאבים נוירופתיים, כולל אלודיניה. ניתן לשקול טיפול התערבותי אם המטופל לא קיבל טיפול שמרני יותר. אפשרות אחת היא להשתמש בחסימות עצבים. האתרים השכיחים ביותר של חסימת עצבים בכאבים כרוניים הם העצבים הבין -צלעיים והעצב הטריגמינאלי. הם יכולים להיות יעילים למדי, אך לעיתים יש להם משך מוגבל יחסית, הנע בין מספר שעות לחודשים. ממריצים בחוט השדרה / ממריצים עצבים היקפיים מנסים לעורר מספיק תאי עצב חושי ולא מזיק תואר כדי למנוע מאיתן חזק להגיע לתלמוס, ועשוי לייצג פתרון קבוע וארוך טווח ל כְּאֵב; עם זאת, הם דורשים ניתוח קל והשתלת מכשיר חשמלי. לבסוף, קשירת עצבים כירורגית היא אופציה נוספת שיכולה להוות פתרון קבוע לאלודיניה מוקדית, כגון allodynia לאחר vasectomy.

תַחֲזִית

אלודיניה יכולה להיגרם ממצבים רפואיים רבים ושונים. זה יכול לנבוע מהפרעות בעבר או בהווה, להחריף או להפעיל מצבים רגשיים, או להיות אידיופטי. הפרוגנוזה להתפתחות האלודיניה תשתנה באופן דרמטי בהתאם למחלה הבסיסית.

סיבוכים

מהלך הסיבוכים של האלודיניה תלויים בסיבת האלודיניה. באופן כללי, המצב לרוב מחמיר עם הזמן מכיוון שסינפסות עצביות חוצות יוצרות קשרים חזקים יותר. לאלודיניה יכולה להיות השפעה שלילית משמעותית על הבריאות הנפשית והרגשית עקב לחץ של כאבים מתמידים. לטיפול תרופתי באלודיניה יש גם תופעות לוואי, במיוחד אם הטיפול כולל אופיואידים.