Giliųjų venų trombozė: kas tai yra, simptomai, priežastys, gydymas, prognozė

Kas yra giliųjų venų trombozė?

Giliųjų venų trombozė (GVT) Ar kraujo krešulys susidaro giliojoje venoje, dažniausiai kojose ar dubens srityje. Simptomai gali būti skausmas, edema, paraudimas ir išsiplėtusios venos paveiktoje zonoje, tačiau kai kuriems nėra DVT simptomų. Dažniausia gyvybei pavojinga DVT yra krešulio (arba kelių krešulių) tikimybė atsiskiria nuo venos (embolizuoja), eina per dešinę širdies pusę ir užstringa arterijose, tiekiančiose kraują plaučius. Tai vadinama plaučių embolija (TELA). Tiek DVT, tiek PE yra laikomi to paties ligos proceso, vadinamo venų tromboembolija (VTE), dalimi. VTE gali veikti tik kaip DVT, kaip PE su DVT arba PE be DVT. Dažniausia ilgalaikė komplikacija yra potrombozinis sindromas, kuris gali sukelti skausmą, patinimą, sunkumą, niežulį, o sunkiais atvejais-opas. Be to, VTE pasikartoja maždaug 30% atvejų per 10 dešimt metų po pradinės VTE.

Krešulio (trombo) susidarymo mechanizmas paprastai apima tam tikrą kraujo tekėjimo greičio sumažėjimo, padidėjusio polinkio krešėti ir kraujagyslių sienelės pažeidimo derinį. Rizikos veiksniai yra neseniai atlikta operacija, senyvas amžius, aktyvus vėžys, nutukimas, asmeninė ir šeimos VTE istorija, trauma, judėjimo stoka, nėštumas ir pogimdyminis laikotarpis, ir antifosfolipidinis sindromas. VTE turi stiprų genetinį komponentą, kuris sudaro maždaug 50–60% VTE dažnio kintamumo. Genetiniai veiksniai apima ne 1 kraujo grupę, antitrombino, baltymų C ir S trūkumus ir V faktoriaus Leideno bei protrombino G20210A mutacijas. Iš viso buvo nustatyta dešimtys genetinių rizikos veiksnių.

Žmonės, kuriems įtariama giliųjų venų trombozė, gali būti įvertinti naudojant klinikinį Wellso balą. D-dimerio testavimas taip pat gali būti naudojamas diagnozei atmesti arba signalizuoti apie tolesnio tyrimo poreikį. Diagnozę dažniausiai patvirtina ultragarsinis įtariamų venų tyrimas. Apie 4–10% DVT pažeidžia rankas. Apie 5–11% žmonių VTE išsivystys per visą gyvenimą, o VTE vis dažniau pasitaiko su amžiumi. Palyginti su žmonėmis iki 40 metų, 65 metų ir vyresni žmonės yra maždaug 15 kartų labiau rizikuojami. Tačiau istoriškai istorijoje dominavo Europos ir Šiaurės Amerikos gyventojai, o Azijos ir Latino kilmės asmenys turi mažesnę VTE riziką nei baltieji ar juodaodžiai.

Kraujo skiediklių (antikoaguliantų) vartojimas yra standartinis gydymas, o tipiniai vaistai yra rivaroksabanas, apiksabanas ir varfarinas. Norint pradėti vartoti varfariną, reikia pridėti ne geriamojo antikoagulianto, dažnai heparino injekcijų pavidalu. VTE profilaktika visuomenei apima nutukimo prevenciją ir aktyvaus gyvenimo būdo palaikymą. Prevencinės priemonės po mažos rizikos operacijos apima ankstyvą ir dažną vaikščiojimą. Rizikingos operacijos paprastai galima išvengti naudojant kraujo skiediklį arba aspiriną ​​kartu su protarpiniu pneumatiniu suspaudimu.

ženklai ir simptomai

Giliųjų venų trombozės požymiai ir simptomai, nors ir labai įvairūs, apima skausmą, edema, deginimas, paviršinių venų padidėjimas, paraudimas ar spalvos pasikeitimas ir cianozė su karščiavimu. Tačiau kai kurie, sergantys DVT, yra besimptomiai. Patys požymiai ir simptomai nėra pakankamai jautrūs ar specifiniai diagnozei nustatyti, tačiau vertinant kartu su tikimybe prieš bandymą, jie gali padėti nustatyti tikimybę GVT. Labiausiai įtariamais atvejais DVT po tyrimo neatmetama, o simptomai dažniau atsiranda dėl kitų priežasčių, tokių kaip plyšimas Bakerio cistos, celiulitas (uždegimas), hematoma, limfedema ir lėtinis venų nepakankamumas. Kitos galimos simptomų priežastys yra navikai, venų ar arterijų aneurizmos ir jungiamojo audinio sutrikimai.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Trys pagrindiniai veiksniai, galintys prisidėti prie giliųjų venų trombozės išsivystymo:

• vidinės venos gleivinės pažeidimas;
• polinkis į kraujo krešėjimą;
• sulėtindamas kraujotaką.

- Venos sužalojimas.

Venos gali būti pažeistos operacijos metu, rankos ar kojos sužalojimo, dirginančių medžiagų injekcijos, uždegimo ar tam tikrų sąlygų, tokių kaip obliterans tromboangiitas. Jas taip pat gali pažeisti kraujo krešulys, todėl didesnė tikimybė, kad susidarys antrasis krešulys.

- polinkis į padidėjusį kraujo krešėjimą.

Sergant kai kuriomis ligomis, tokiomis kaip vėžys ir kai kurie paveldimi kraujo krešėjimo sutrikimai, padidėja kraujo gebėjimas krešėti. Tam tikri vaistai, įskaitant geriamuosius kontraceptikus, vaistus, kurių sudėtyje yra estrogeno, ar medžiagų į estrogenus panašūs (pvz., tamoksifenas ir raloksifenas) taip pat gali padidinti krešėjimą kraujo. Rūkymas taip pat yra rizikos veiksnys. Kartais kraujo krešuliai dažniau susidaro po gimdymo ar operacijos. Vyresnio amžiaus žmonėms kūno dehidratacija paprastai padidina kraujo pasirengimą krešėti ir todėl gali prisidėti prie DVT vystymosi.

- kraujotakos sulėtėjimas.

Ilgai laikantis lovos poilsio ir kitais atvejais, kai žmogus yra priverstas likti nejudrus (pavyzdžiui, po kojų sužalojimas ar insultas), kraujotaka venose sulėtėja, nes blauzdos raumenys nesusitraukia ir nestumia kraujo link širdis. Pavyzdžiui, giliųjų venų trombozė gali išsivystyti žmonėms, kurie sirgo miokardinis infarktas ar kita rimta liga (širdies nepakankamumas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga [LOPL] arba insultas) ir gulėti ligoninės lovoje keletą dienų be pakankamo judėjimo arba žmonėms, sergantiems kojų ir apatinės kūno dalies paralyžiumi (sergant paraplegija). GVT gali išsivystyti po didelių operacijų, ypač dubens organų, klubo ar kelio. Trombozė gali išsivystyti net sveikiems žmonėms, kurie ilgą laiką sėdėjo, pavyzdžiui, ilgų kelionių metu ar skrendant lėktuvu, tačiau tokioje situacijoje trombozė pasitaiko itin retai ir dažniausiai išsivysto žmonėms, turintiems kitų rizikos veiksnių.

Epidemiologija

Giliųjų venų trombozė ir tromboembolija išlieka dažna ligonių ir ligoninių, taip pat apskritai sveikų žmonių, sergamumo ir mirtingumo priežastis. Tikslus DVT dažnis nežinomas, nes daugumą tyrimų riboja būdingas klinikinės diagnozės šališkumas. Esami duomenys, kurie tikriausiai nepakankamai įvertina tikrąjį DVT dažnį, rodo, kad kasmet pasitaiko apie 80 atvejų 100 000 gyventojų. Maždaug 1 iš 20 žmonių per savo gyvenimą išsivysto DVT.

Diagnostika

Klinikinės tikimybės įvertinimas naudojant Wellso skalė (cm. Ypatingas stulpelį žemiau esančioje lentelėje) norint nustatyti, ar potenciali DVT yra „tikėtina“ ar „mažai tikėtina“, paprastai yra pirmasis diagnostikos proceso žingsnis. Skalė naudojama įtarus pirmosios apatinės galūnės giliųjų venų trombozę (be jokių simptomų) TELA) pirminės sveikatos priežiūros ir ambulatorinėse įstaigose, įskaitant skubios pagalbos skyrių padėti. Skaitinis rezultatas (galimas balas nuo –2 iki 8) dažniausiai sugrupuojamas į „mažai tikėtina“ arba „tikėtina“ kategorijas. Dviejų ar daugiau Wellso balas reiškia, kad DVT yra laikoma „tikėtina“ (apie 28% tikimybė), tuo tarpu tuo tarpu tie, kurių balas mažesnis, laikomi „mažai tikėtinais“ išsivystyti DVT (apie 6%). Tiems, kurie vargu ar serga DVT, diagnozė atmetama dėl neigiamo D-dimero kraujo tyrimo. Žmonėms, turintiems galimą DVT, ultragarsas yra standartinis vaizdas, naudojamas diagnozei patvirtinti arba paneigti. Vaizdas taip pat reikalingas stacionariems pacientams, kuriems įtariama DVT, ir tiems, kurie iš pradžių buvo klasifikuojami kaip mažai tikėtini DVT, tačiau jų D-dimero testas buvo teigiamas.

Klinikiniai duomenys	Taškai
Paralyžius, dalinis paralyžius ar ortopedinis tinkas ant apatinės galūnės neseniai	+1 taškas
Pacientas gulėjo (daugiau nei 3 dienas) arba buvo atlikta didelė operacija per paskutines 4 savaites	+1 taškas
Vietinis apatinių galūnių giliųjų venų jautrumas	+1 taškas
Visos kojos patinimas	+1 taškas
Apatinės kojos nugaros dalies patinimas, skirtumas nuo kitos kojos yra 3 cm (matavimas atliekamas 10 cm žemiau blauzdikaulio gumbų)	+1 taškas
Patinimas, išsaugant pėdsakus ant odos, kai spaudžiate skaudančią koją	+1 taškas
Užtikrinamos ne varikozinės paviršinės venos	+1 taškas
Ūminis vėžys arba vėžio gydymas per pastaruosius 6 mėnesius	+1 taškas
Alternatyvi diagnozė, labiau tikėtina nei giliųjų venų trombozė (Bakerio cista, celiulitas, pažeidimas) raumenys, paviršinių venų trombozė, postflebitinis sindromas, kirkšnies limfadenopatija, išorinis suspaudimas venos)	- 2 taškai

Nors Wellso balas yra vyraujanti ir geriausiai ištirta taisyklė klinikinei giliųjų venų trombozės prognozei, ji turi trūkumų. Wellso skalė reikalauja subjektyviai įvertinti alternatyvios diagnozės tikimybę ir yra blogesnė senyvo amžiaus žmonėms ir tiems, kurie anksčiau sirgo DVT.

Standartinės procedūros

Esant giliųjų venų trombozei, pagrindinis gydytojo tikslas yra užkirsti kelią plaučių embolijai. Iš pradžių gali prireikti hospitalizacijos, tačiau dėl šiuolaikinės mokslo ir technologijų pažangos dauguma pacientų, sergančių giliųjų venų tromboze, gali būti gydomi namuose. Lovos poilsis nėra būtinas, nebent jis palengvina simptomus. Pacientai neturi riboti savo fizinio aktyvumo. Fizinis aktyvumas nepadidina kraujo krešulio išsiskyrimo ir plaučių embolijos rizikos.

Gydymas paprastai apima:

• antikoaguliantai (dažniausiai) g
• trombolitikai
• retais atvejais - krešulių filtras (skėčio filtras).

- Antikoaguliantai.

Visi pacientai, sergantys giliųjų venų tromboze, gauna antikoaguliantų. Paprastai gydytojai skiria mažos molekulinės masės hepariną (pvz., Enoksapariną, daltepariną ar tinzapariną) arba fondparinukso, kuris švirkščiamas po oda (po oda), lygiagrečiai su varfarinu viduje. Injekcinis preparatas veikia nedelsiant, o visas varfarino poveikis pasireiškia po kelių dienų. Kai varfarinas pradeda veikti, pacientai nustoja vartoti injekcinį vaistą. Kai kuriems pacientams (žmonėms, sergantiems vėžiu ar žmonėms, kuriems, nepaisant to, yra pasikartojančių kraujo krešėjimo problemų gydymas geriamaisiais antikoaguliantais) gydytojai naudoja tik injekcinį vaistą ir neskiria varfarinas.

Gydymo šiais vaistais (varfarinu ar injekciniu vaistu) trukmė skiriasi priklausomai nuo rizikos laipsnio. Žmonės, sergantys DVT dėl tam tikros trumpalaikės priežasties (pvz., Operacijos ar vaistas, kurį jie nustojo vartoti) paprastai tęsia gydymą antikoaguliantais 3–6 mėnesių. Jei nenustatoma konkreti priežastis, pacientai paprastai vartoja varfariną mažiausiai 6 mėnesius. Varfarino reikia vartoti neribotą laiką, jei yra savaime nuolatinė priežastis (pvz. kraujo krešėjimo sutrikimas) arba jei pacientui yra du ar daugiau giliųjų venų trombozės epizodų.

Varfarino vartojimas padidina vidinio ir išorinio kraujavimo riziką. Siekiant sumažinti riziką, žmonės, vartojantys varfariną, turėtų periodiškai atlikti kraujo tyrimus, kad įvertintų kraujo antikoaguliantų gebėjimą. Gydytojai kraujo tyrimo rezultatais koreguoja varfarino dozę. Kraujo tyrimai paprastai atliekami vieną ar du kartus per savaitę 1 ar 2 mėnesius, o vėliau-kas 4-6 savaites. Daugelis skirtingų vaistų ir maisto produktų veikia varfarino metabolizmą organizme. Tam tikri vaistai ir maistas padidinti jo skilimas, todėl varfarino dozė yra neveiksminga ir padidėja pakartotinio krešulio susidarymo rizika. Kiti vaistai ir maistas lėčiau varfarino skilimas, dėl kurio padidėja varfarino dozės veiksmingumas ir dėl to padidėja kraujavimo tikimybė. Kai kurie pacientai taip pat yra jautresni varfarinui, todėl jiems gali prireikti atlikti jautrumo varfarino tyrimams koregavimą.

Buvo sukurti nauji vaistai, vartojami per burną, kurie gali būti naudojami kaip varfarino alternatyva. Šie vaistai, vadinami tiesioginiais geriamaisiais antikoaguliantais (PACA), yra rivaroksabanas, apiksabanas, edoksabanas ir dabigatrano eteksilatas. Šie vaistai pasižymi greitesniu antikoaguliaciniu poveikiu nei varfarinas ir yra tokie pat veiksmingi, kaip ir varfarinas, gydant kraujo krešulius. Vartojant šiuos naujus vaistus, pacientams, norint koreguoti dozę, nereikia dažnai atlikti kraujo tyrimų, kaip ir vartojant varfarino, tačiau kraujavimo rizika vis tiek yra didesnė.

Dažniausia antikoaguliantų komplikacija yra gausus kraujavimas, kuris gali būti pavojingas gyvybei. Per didelio kraujavimo rizikos veiksniai yra šie:

• 65 metų ar vyresnis;
• neseniai įvykęs širdies priepuolis, insultas ar kraujavimas virškinimo trakte;
• diabetas;
• inkstų nepakankamumas.

Norėdami pašalinti antikoaguliantinį poveikį pacientams, vartojantiems varfariną, gydytojai gali skirti vitamino K, kraujo perpylimo (kuriame yra krešėjimo faktorių) arba protrombino koncentrato kompleksas. Gydytojai gali skirti protamino, kad iš dalies pakeistų antikoaguliantinį poveikį pacientams, vartojantiems mažos molekulinės masės hepariną.

Naujesni tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (PACA) (apiksabanas, dabigatranas, edoksabanas ir rivaroksabanas), vartojami per burną, paprastai sukelia mažiau stipraus kraujavimo epizodų nei varfarinas, tačiau šiems vaistams dabar yra plačiai prieinami priešnuodžiai (per didelio kraujavimo atveju) nėra. Gydytojai tiria papildomus priešnuodžius.

- Filtras, kuris fiksuoja kraujo krešulius.

Labai retais atvejais, kai netoleruojama antikoaguliantų, atsiranda rimtų šalutinių poveikių arba neefektyvu užkirsti kelią susidarymui papildomų kraujo krešulių didelės venos viduje tarp širdies ir giliųjų venų trombozės paveiktos zonos, galima uždėti filtrą (skėčio filtrą). Paprastai filtras dedamas į apatinę tuščiąją veną, kuri grąžina kraują į širdį iš apatinės kūno dalies. Filtras gali sulaikyti embolijas ir neleisti jiems patekti į plaučius, tačiau skirtingai nuo antikoaguliantų, filtrai netrukdo susidaryti naujiems krešuliams. Filtrai paprastai skirti pacientams, kuriems gydymas antikoaguliantais yra neįmanomas arba neveiksmingas.

- trombolitikai.

Gydytojai svarsto galimybę naudoti intraveninius vaistus, tokius kaip alteplazė, kad ištirptų kraujo krešuliai. Šių vaistų (dar vadinamų trombolitikais ar fibrinolitikais) galima skirti, jei nuo krešulio susidarymo praėjo mažiau nei 48 valandos. Po 48 valandų kraujo krešulyje pradeda vystytis randinis audinys, todėl mažiau tirpsta.

Gydytojai kartais naudoja trombolitikus kartu su mechaninio pašalinimo metodais asmenims, turintiems didelių šlaunies krešulių. Tokiais atvejais gydytojai gali įdėti mažą, lankstų vamzdelį (kateterį) į užsikimšusią veną, instrumentu pašalinkite kuo daugiau krešulių ir per kateterį suleiskite skiediklio trombas.

- komplikacijų gydymas.

Jei išsivysto plaučių embolija, gydymas paprastai apima deguonį (paprastai duodamą per kaukę ar nosies kaniulę), skausmą malšinančius vaistus ir antikoaguliantus. Jei plaučių embolija yra pavojinga gyvybei, skiriami trombolitikai arba atliekama embolijos pašalinimo operacija.

Venos niekada visiškai neatsigauna po giliųjų venų trombozės. Vožtuvinių venų taisymo operacija yra bandoma. Išsivysčius lėtiniam venų nepakankamumui, patartina dėvėti elastines kompresines kojines žemiau kelio.

Išsivysčius skausmingoms odos opoms (trofinės opos) Tinkamai uždėti suspaudimo tvarsčiai gali turėti gerą poveikį. Kruopščiai uždėjus šiuos tvarsčius vieną ar du kartus per savaitę, geriant kraujotaką venose, opa beveik visada išgydys. Žaizdos gali užsikrėsti ir kiekvieną kartą keičiant tvarstį ant tvarsčio gali atsirasti pūlių ir nemalonaus kvapo išskyros. Pūliai ir išskyros nuplaunami muilu ir vandeniu. Odos kremai, balzamai ir vaistai, nepriklausomai nuo odos tipo, yra neveiksmingi.

Pagerėjus kraujotakai venose, opa gyja savaime. Nešioti elastinę kojinę kiekvieną dieną po opos išgydymo padeda išvengti pasikartojimo. Kojinė keičiama, kai tik ji ištempiama ir nustoja tvirtai apimti koją. Jei įmanoma, pacientas turėtų nusipirkti septynias kojines arba porą kojinių (jei pažeistos abi kojos), po vieną kiekvienai savaitės dienai, kad kojinės išliktų veiksmingos ilgiau.

Retais atvejais negyjančioms opoms reikia persodinti odą. Po persodinimo reikia dėvėti elastines kojines, kad opa nepasikartotų.

Prognozė

Giliųjų venų trombozė dažniausiai yra senatvės būklė, pasireiškianti slaugos namuose, ligoninėse ir esant aktyviam vėžiui. Tai siejama su maždaug 6%mirtingumu per 30 dienų, o daugumą šių mirčių sudaro plaučių embolija. Proksimalinė DVT dažnai siejama su PE, priešingai nei distalinė DVT, kuri retai, jei kada nors, yra susijusi su PE. Maždaug 56% pacientų, sergančių proksimaline DVT, taip pat turi PE, nors krūtinės ląstos KT nereikalaujama vien dėl DVT. Jei proksimalinė DVT negydoma, maždaug pusei žmonių per ateinančius 3 mėnesius atsiras simptominė PE.

Kita dažna proksimalinės DVT komplikacija ir dažniausia lėtinė komplikacija yra potrombozinis sindromas, kai pacientai turi lėtinių venų simptomų. Simptomai gali būti skausmas, niežėjimas, patinimas, parestezija, sunkumo jausmas ir sunkiais atvejais kojų opos. Po proksimalinės giliųjų venų trombozės sindromas išsivysto apie 20-50% žmonių, o 5-10%-sunkūs simptomai. Posttrombozinis sindromas taip pat gali būti distalinės DVT komplikacija, nors ir mažesniu mastu nei proksimalinė DVT.

Pasikartojanti DVT yra dar viena galima pasekmė. Per 10 metų po pirminės VTE maždaug 30% pacientų pasikartos. VTE pasikartojimas pacientams, kuriems anksčiau buvo DVT, dažniau pasikartoja kaip DVT nei PE. Vėžys ir neprovokuota DVT yra reikšmingi pasikartojimo rizikos veiksniai. Po pradinės proksimalinės neprovokuotos DVT su PE ir be jos, 16–17% pacientų VTE pasikartos per 2 metus po antikoaguliantų kurso. VTE pasikartojimas su distaline DVT yra retesnis nei su proksimaline DVT. Esant viršutinių galūnių giliųjų venų trombozei, VTE pasikartoja apie 2–4% per metus. Po operacijos išprovokuotų proksimalinių DVT ar PE pasikartojimo dažnis yra tik 0,7%.

Prevencija

Siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo populiacijoje, rekomenduojama mankštinti kojas ir vaikščioti sėdint valandas, būti aktyviam ir išlaikyti sveiką kūno svorį. Vaikščiojimas padidina kraujotaką per kojų venas. Antsvoris gali būti pakeistas, skirtingai nei dauguma rizikos veiksnių, ir intervencijos ar sumažėja gyvenimo būdo pokyčiai, padedantys antsvorį turintiems ar nutukusiems žmonėms numesti svorio DVT rizika. Statinai buvo ištirti dėl pirminės prevencijos ir JUPITER tyrimo (iš anglų k. Statinų naudojimo prevencijai pagrindimas: intervencinis bandymas, kuriame įvertinamas rozuvastatinas) kuris rozuvastatinas buvo naudojamas, pateikė tam tikrų išankstinių įrodymų efektyvumas. Iš visų tirtų statinų rozuvastatinas buvo vienintelis, galintis sumažinti VTE riziką. Tačiau suma, reikalinga gydymui, kad būtų išvengta vienos pirminės VTE, yra apie 2000, o tai riboja jo taikymą.