Tulžies atrezija: kas tai yra, priežastys, simptomai, gydymas, prognozė

Kas yra tulžies atrezija?

Tulžies atrezija (tulžies atrezija) Ar nežinomos etiologijos obstrukcinė cholangiopatija, pažeidžianti tiek intrahepatinius, tiek ekstrahepatinius tulžies latakus. Tai pasireiškia naujagimių laikotarpiu kaip nuolatinė gelta, molio spalvos išmatos ir hepatomegalija. Būklė yra mirtina, jei negydoma, o išgyvenamumas per 3 metus yra mažesnis nei 10%.

Anksčiausias šios būklės paminėjimas yra 1817 m., Kurį pateikė dr. John Burns, apibūdinęs ją kaip nepagydomą tulžies aparato būklę. Vėliau pirmoji chirurginė sėkmė buvo pasiekta daktaro Williamo Laddo 1920 m., Tačiau tulžies atrezija ir toliau buvo apgailėtina. rezultatas iki 1950 -ųjų, kai daktaras Morio Kasai pirmą kartą aprašė portoenterostomiją, iškirpdamas proksimalinę tulžies obstrukciją ir sukurdamas kilpą Roux-en-Y. Dabar tai laikoma standartine procedūra ir siūloma visiems vaikams, kuriems atliekama chirurginė korekcija. Plėtojant transplantacijos operaciją, kepenų transplantacija tapo galimybe vaikams, kuriems tai nepavyko atkurti tulžies srautą pradinės Kasai portoenterostomijos metu arba vėliau išsivysčiusiai kepenų cirozei etapai.

ženklai ir simptomai

Vaikams naujagimio laikotarpiu, išlieka gelta, molio spalvos išmatos ir hepatomegalija. Vyresniems nei 14 dienų vaikams gelta nebeturi būti laikoma fiziologine ir vaikas turi būti įvertintas. Daugiau nei pusė vaikų, sergančių tulžies atrezija, iš pradžių turi pigmentines išmatas, kurios vėliau tampa acholinės, o ligai progresuojant atsiranda požymių kepenų cirozė ir kepenų nepakankamumaspasireiškia apčiuopiama hepatomegalija, splenomegalija, ascitas, portalinės hipertenzijos ir vystymosi sutrikimų požymiai.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Tulžies atrezijos etiologija nežinoma. Teorijos rodo daugybę etiologinių ir priežastinių veiksnių, tiek genetinių, tiek įgytų. Kadangi maždaug 3–20% vaikų, sergančių tulžies atrezija, yra koks nors susijęs sindromas arba kita įgimta anomalija ir tulžies atrezija yra dažnesnė tam tikrose geografinėse vietose regionuose. Tikėtina, kad ligos patogenezėje yra tam tikras genetinis komponentas, nors vienos etiologijos dar neatrasta. Aprašyti tik keli šeimyniniai atvejai, o dvynių sergamumo padidėjimo nepastebėta.

Ekstrahepatiniai tulžies latakai pirmą kartą tampa matomi kaip išsipūtimas iš priekinės žarnos 20 dieną nėštumas, o intrahepatiniai tulžies latakai tampa matomi 45 dieną, kurie susidaro iš primityvių hepatocitai. Kepenų kalva yra jungtis tarp papildomo ir intrahepatinio tulžies latakų, o sėkminga jungtis yra labai svarbi kuriant atvirą tulžies sistemą. Nesindrominė izoliuota tulžies atrezijos rūšis gali atsirasti dėl netinkamo vaisiaus gyvenimo pertvarkymo kepenų kalvoje. Tai patvirtina faktas, kad tulžies latakų citokeratino dažymas yra panašus pacientams, sergantiems tulžies latakų ir vaisiaus tulžies latakų atrezija. trimestrą, o tai padidina tulžies takų atrezijos galimybę dėl sutrikusio tulžies latakų pertvarkymo kepenyse, išlaikant vaisiaus tulžį ortakiai.

Kitos teorijos teikia pirmenybę galimoms įgytoms, uždegiminėms ir infekcinėms ligos patogenezės priežastims. Rotavirusas, 3 tipo reovirusas, yra specialiai vadinamas jų perinataliniais gyvūnų modeliais, sukeliančiais tulžies atreziją; tačiau šie rezultatai ne visada buvo pastebėti žmonėms.

Taip pat buvo atlikti tyrimai, rodantys imuninį kanalų pažeidimą pacientams, sergantiems tulžies atrezija dėl padidėjusios tarpląstelinės adhezijos molekulės ICAM-1 ekspresijos tulžies latakuose.

Kiti tyrimai patvirtina įgytą etiologiją su sezoniniu atvejų grupavimu, ypač žiemos mėnesiais, ir nes 50% šia liga sergančių vaikų išmatos buvo pigmentinės ankstesniame amžiuje, kurios vėliau tapo molio spalvos.

Klasifikacijos.

Tulžies atrezija nėra atskira liga, kurią sukelia specifinė etiologija, o fenotipas, atsirandantis dėl skirtingos etiologijos. Jis plačiai skirstomas į izoliuotas sindromines ir nesindromines veisles. Davenport ir kt. pagal panašumus sugrupavo tam tikras tulžies atrezijos formas.

- tulžies atrezijos ir blužnies apsigimimų sindromas.

Tulžies atrezija yra susijusi su polisplenija, kraujagyslių anomalijomis, įskaitant prieš dvylikapirštės žarnos portalą venos, nutraukta tuščioji vena, azigotinis tęstinumas, širdies apsigimimai, ydų sutrikimai ir vidaus organų perkėlimas organai. Šio tipo apsigimimai atsiranda ankstyvoje embriogenezės stadijoje ir yra kitų anomalijų priežastis. Motiniška diabetasatrodo, kad vaidina svarbų vaidmenį, o čia vyrauja moterys.

- Cistinė tulžies atrezija.

Šio tipo atveju pastebimas tulžies sistemos sunaikinimas su cistine išsiplėtimu. Pranešama, kad sergamumas yra apie 10% ir jis turi geresnę prognozę.

- su citomegalovirusu susijusi IgM + ve tulžies tulžies atrezija.

Šis tipas sudaro apie 10% atvejų. Šiems vaikams histologiškai nustatytas didesnis bilirubino ir AST kiekis, taip pat daugiau uždegiminių infiltratų ekstrahepatiniame tulžies aparate. Šios grupės pacientų prognozė yra blogesnė.

- Izoliuota tulžies atrezija.

Tai yra didžiausia grupė, tačiau etiologija nežinoma.

Morfologinė klasifikacija.

Morfologinė klasifikacija grindžiama tulžies spindžio sunaikinimo lygiu. Japonijos vaikų chirurgų asociacija ją klasifikavo taip:

• I tipas: bendrojo tulžies latako sunaikinimas.
• II a tipas: bendro kepenų latako sunaikinimas.
• II tipas b: bendrojo tulžies latako, kepenų latako, cistinio latako sunaikinimas be tulžies pūslės anomalijų ir kepenų kalvos išsiplėtimas.
• III tipas: bendrojo tulžies latako, kepenų latako ir cistinio latako sunaikinimas be anastomozinių kanalų ties kepenų kalneliu; tai yra labiausiai paplitusi veislė.

Epidemiologija

Buvo pranešta apie pastebimus tulžies atrezijos regioninius pokyčius, kurių dažnis yra didesnis Taivanas ir Japonija nuo 1 iki 5 iš 1000 gimusių kūdikių, o Anglijoje ir Velse - nuo 1 iki 5 iš 20 000. Kai kurios mažos serijos taip pat parodė sezoninį kintamumą. Kiti parodė nedidelį moterų persvarą.

Skirtingi tulžies atrezijos tipai, atsižvelgiant į sindromo dažnumą, yra geografiškai skirtingi tulžies atrezija ir blužnies apsigimimai, užfiksuoti Europos tyrimuose, yra 10%, o Azijoje - daug mažiau. Kinijoje buvo pranešta apie daugybę citomegaloviruso IgM + ve atvejų, susijusių su tulžies atrezija.

Histopatologija

Tulžies atrezijos mėginių histologinis tyrimas rodo kintamąjį kepenų fibrozė, tulžies latakų proliferacija, tulžies latakų užsikimšimas, cholestazė, uždegiminių ląstelių infiltracija. Tarp visų savybių tulžies latakų proliferacija yra labai jautrus ir specifinis tulžies atrezijos žymeklis.

Diagnostika

Nėra vieno metodo, galinčio tiksliai nustatyti tulžies atreziją iš kitų konjuguotos hiperbilirubinemijos priežasčių, turinčių didelį specifiškumą. Norėdami diagnozuoti, vaikai atlieka serologinius ir radiologinius tyrimus, taip pat histopatologiją.

Laboratoriniai tyrimai.

Su tulžies takų atrezija padidėja tiesioginio ir netiesioginio bilirubino kiekis, o konjuguota dalis padidėja. Kadangi šarminės fosfatazės kiekis vaikams yra padidėjęs dėl kaulų pertvarkymo, reikia išmatuoti kepenims būdingą šarminės fosfatazės 5 'nukleotidazės frakciją. Gama-glutamiltranspeptidazės (GGTP) yra kanalėlių tulžies membranoje ir padidėja tulžies takų obstrukcijos atveju. GGTP užtikrina tulžies atrezijos diagnostinį tikslumą nuo 50% iki 60%. Transaminazių kiekis serume yra šiek tiek padidėjęs.

Vizualinis tyrimas.

— Ultragarsas.

Ultragarsas yra lengvai prieinamas neinvazinis tyrimas, kuris gali suteikti vertingos informacijos apie kepenų struktūrą, kraujagyslių pralaidumą, ascitą; taip pat gali neįtraukti kitų obstrukcinės gelta priežasčių, tokių kaip įprasta tulžies latakų cista. Ultragarsas rodo tulžies pūslės hipoplaziją arba jos trūkumą. Tai galima padaryti tiek prieš valgį, tiek po jo; kuris parodys tulžies pūslės neužpildymą. Jis gali nustatyti trikampio rando simptomą; apibūdinamas kaip kieto proksimalinio tulžies latakų likučio buvimas prieš portalo išsišakojimą. Tačiau kai kurie autoriai nesutaria dėl šio bruožo tikslumo ir specifiškumo. Prieš gimdymą kūdikiai, turintys įgimtą tulžies atreziją, gali būti aptikti nenormaliu motinos ultragarsu maždaug 20 nėštumo savaitę, o tai gali palengvinti ankstyvą pogimdyminį ultragarsą ir laiku kreiptis į specialistai. Nepaisant ultragarso paprastumo ir prieinamumo, šio atrezijos diagnozavimo metodo diagnostinis tikslumas yra tik 78%.

- Kepenų ir tulžies pūslės scintigrafija.

Jame naudojamas technečiu pažymėtas diizopropilino diaceto rūgšties junginys (DYSIDA). Izotopo buvimas žarnyne neįtraukia tulžies takų atrezijos. Šio tyrimo patikimumas sumažėja, kai konjuguoto bilirubino kiekis yra didelis. Taip pat yra 10% klaidingai teigiamų arba klaidingai neigiamų rezultatų.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija.

Nėra plačiai naudojamas dėl riboto šoninio vaizdo naujagimių apimties. Didėjant patirčiai ir prieinamumui, šis metodas greičiausiai bus naudojamas situacijose, kai kiti tyrimai nepavyko patvirtinti diagnozės.

Dvylikapirštės žarnos intubacija.

Iš tulžies nudažyto skysčio aspiracija iš dvylikapirštės žarnos neįtraukia tulžies takų atrezijos. Šis testas nėra plačiai naudojamas, nes yra invazinis ir nepatikimas.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP)).

Šie bandymai suteikia didesnį tikslumą, tačiau juos nėra lengva atlikti dėl sedacijos išlaidų ir poreikio bei ribotos skiriamosios gebos šiame jauname amžiuje.

Kepenų biopsija.

Kepenų biopsija gali labai tiksliai atskirti atreziją nuo kitų cholestazinės gelta priežasčių. Tulžies atrezijos požymiai yra tulžies latakų proliferacija, tulžies užsikimšimas, daugiabranduolių milžiniškų ląstelių, židinio kepenų parenchimos nekrozės, ekstramedulinės kraujodaros ir infiltracijos uždegiminės ląstelės. Tarp šių savybių tulžies latakų paplitimas laikomas jautriausiu ir specifiškiausiu ženklu.

Gydymas

Chirurginis tyrimas yra vienintelis būdas tiksliai ir patikimai diagnozuoti ir gydyti tulžies atreziją.

- Pooperacinis cholangiografija.

Pooperacinė cholangiografija leis galutinai diagnozuoti atreziją, sutrikus dažų patekimui į intrahepatinę ir ekstrahepatinę tulžies sistemą.

- Portoenterostomija pagal Kasai.

Standartinė chirurginė technika yra sukurti Roux-en-Y kepenų portoenterostomiją (Kasai procedūra), kurioje atliekamas tulžies latakų pluoštinių liekanų pašalinimas, pluoštinės vartų plokštės operacija su išpjaustymu iki bifurkacijos portalo veną. Roux-en-Y kilpa atkuria tulžies ir žarnyno tęstinumą ir leidžia tulžiui ištekėti.

Retais atvejais, kai tulžies pūslė o bendras tulžies latakas nėra patentuotas, galima apsvarstyti portocholecistostomijos galimybę. Tačiau anastomozė nėra tokia lanksti kaip standartinė Roux kilpa, o tulžies takų obstrukcijos pakeitimai buvo aprašyti prastesniu ilgalaikiu rezultatu. Jis turi mažesnį cholangito dažnį. Kai kuriais atvejais buvo aprašyta hepatojejunostomija su I tipo tulžies latakų atrezija, tačiau rezultatai yra prastesni už standartinę Kasai procedūrą.

Tulžies nutekėjimui pagerinti po operacijos naudojami keli vaistai kaip pagalbinės medžiagos, tarp jų plačiai aprašyti steroidai ir ursodeoksicholio rūgštis. Steroidai mažina uždegiminį atsaką ir skatina tulžies išsiskyrimą. Viename perspektyviame atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamame tyrime buvo naudojama maža prednizolono dozė (2 mg / kg per parą) ir jis parodė žymiai didesnį steroidų grupės gelta, bet nesuteikė jokios naudos išgyvenamumo rodiklis. Kitas START (steroidai tulžies atrezijos atsitiktinių imčių tyrime) tyrimas neparodė teigiamo didelių steroidų dozių poveikio tulžies spindį praėjus šešiems mėnesiams po operacijos ir anksčiau pasireiškė šalutinis poveikis, susijęs su steroidai. Ursodeoksicholio rūgštis yra hidrofilinė tulžies rūgštis ir paprastai yra apie 1% iki 4% viso tulžies rūgšties telkinio. Yra žinoma, kad jis skatina tulžies išsiskyrimą ir dažnai skiriamas po operacijos.

- Kepenų transplantacija.

Kepenų transplantacija siūloma, jei kepenų cirozė yra pažengusi arba jei Kasai portoenterostomija nepavyko.

Prognozė

Pagrindiniai veiksniai, lemiantys patenkinamą rezultatą po portoenterostomijos.

- Amžius pradinės operacijos metu.

Kepenų fibrozė yra nuo laiko priklausomas veiksnys. Tačiau portoenterostomijos amžius ir chirurginės intervencijos rezultatai neturi tiesinio ryšio. Tai buvo įrodyta amžiaus kohortos analizėje, kuri parodė, kad iki maždaug 90 dienų amžiaus izoliuotos tulžies pūslės veislės atvejais portoenterostomijos rezultatų negalima nustatyti vien pagal amžių atrezija.

- tulžies atrezijos ir blužnies apsigimimų sindromas

Kūdikiai, turintys tulžies atreziją ir blužnies anomalijas, jau reaguoja į Kasai operaciją ir turi blogesnę bendrą prognozę ir didesnę mirties riziką.

— CMVIgM + ve susijusi tulžies atrezija.

Kūdikių, sergančių atrezija, pasekmės yra didžiausios ir didžiausia mirties rizika.

— Sėkmingas pooperacinio tulžies nutekėjimo pasiekimas.

Patenkinamas tulžies nutekėjimas ir geras tulžies klirensas po portoenterostomijos leidžia geriau išgyventi su vietinėmis kepenimis. Nio ir kt. pranešė, kad dauguma pacientų, išgyvenusių daugiau nei po 20 metų TELApo PE buvo normalus arba vidutiniškai padidėjęs kepenų funkcijos tyrimo rezultatas. Taip pat Uchida ir kt. pranešė, kad AST koncentracija serume, išmatuota praėjus 1 metams po PE, yra stiprus kepenų funkcijos sutrikimo prognozuotojas. Gupta ir kt. pranešė, kad pacientams, kurių gelta išnyko, po portoenterostomijos statistiškai reikšmingai sumažėjo GGT.

— Kalvos mikroskopinių kanalų dydis.

Keli tyrimai parodė, kad mikroskopinių tulžies latakų dydis išpjautame tulžies latakų kanale turi prognostinę vertę. Kiti paneigė šį teiginį.

Komplikacijos

Pooperacinės komplikacijos yra cholangitas, anastomozinis nutekėjimas, žarnyno nepraeinamumas, portalinė hipertenzija ir hepatopulmoninis sindromas.

- Cholangitas.

Tikslus cholangito vystymosi mechanizmas nėra žinomas. Tačiau susiformavus Roux kilpai, atkuriant bilio-žarnyno kraujotaką, bakterijos kolonizuojasi ir atsiranda polinkis į kylantį cholangitą. Cholangitas pastebimas 50% atvejų.

Anksčiau chirurgai bandė keletą chirurginių metodų, kad sumažintų cholangito riziką, tačiau nė vienas nepadėjo.

Vaikams, sergantiems cholangitu, padidėja kūno temperatūra, paūmėja gelta ir padidėja kepenų fermentų aktyvumas. Gydymas turi būti greitas ir agresyvus, naudojant plataus veikimo spektro intraveninius antibiotikus, gerai padengiančius gramneigiamas bakterijas.

- Portalo hipertenzija.

Dauguma vaikų, sergančių tulžies atrezija dėl kepenų fibrozės, turi aukštą vartų spaudimą. Kadangi kepenų fibrozė priklauso nuo laiko, ji koreliuoja su amžiumi atliekant portoenterostomiją ir bilirubino kiekį. Tai yra prastas prognostinis ženklas, nes daugumai vaikų išsivysto vartų hipertenzija, kraujavimas iš varikozinių venų ir galutinės stadijos kepenų nepakankamumas.

- Kraujavimas iš varikozinių venų.

Stemplės venų varikozė vidutiniškai išsivysto 2-3 metus po Kasai portoenterostomijos 60% vaikų, iš kurių apie 30% bus kraujavimas. Endoskopinis stebėjimas rekomenduojamas kiekvienam tulžies atrezijos turinčiam vaikui. Pacientams, kuriems yra aktyvus kraujavimas, reikalinga skleroterapija arba tvarstis.

- Ascitas.

Ascitą gali sukelti portalinė hipertenzija, hipoalbuminemija ir hiponatremija. Paprastai rekomenduojama gydyti spironolaktonu.

- Intrahepatinės cistos.

Tulžies cistos ar „ežerai“ gali išsivystyti tulžies atrezija sergančių pacientų kepenyse ir sukelti pasikartojančius cholangito priepuolius. Rekomenduojamas ilgalaikis plataus veikimo spektro antibiotikų vartojimas. Tais atvejais, kurie nereaguoja, reikia persodinti kepenis.

- Hepatopulmoninis sindromas.

Šiam sindromui būdinga cianozė, dusulys, hipoksija ir Hipokrato pirštai. Manoma, kad difuzinis intrapulmoninis manevravimas atsiranda dėl žarnyno kilmės vazoaktyvių junginių, apeinančių sinusoidinę inaktyvaciją. Kepenų transplantacija paprastai reikalinga norint pakeisti procesą.

- Piktybinis navikas.

Pranešta apie retus piktybinių kepenų cirozės pokyčių atvejus po portoenterostomijos (kepenų ląstelių karcinomos ar. cholangiokarcinoma).