Cholangitas: kas tai yra, simptomai, gydymas, prognozė, komplikacijos

Kas yra cholangitas?

Cholangitas yra gyvybei pavojingas tulžies latakų uždegimas, kurį sukelia didėjanti bakterinė infekcija. Choledocholitiazė (akmenų buvimas tulžies latakuose) yra dažniausia priežastis, sukelianti infekciniai akmenys bendrame tulžies latake sukelia dalinį ar visišką tulžies latako obstrukciją sistemas. Diagnozė nustatoma pagal klinikinį vaizdą, nenormalius laboratorinius duomenis ir vaizdinius tyrimus, rodančius infekciją ir tulžies obstrukciją.

Pradinė vaistų terapija grindžiama ankstyva infuzija ir tinkamais antibiotikais. Vėlyvas gydymas gali sukelti septinį šoką. Priklausomai nuo eigos ir sunkumo, tulžies nutekėjimo procedūra gali būti atliekama naudojant endoskopines ir chirurgines priemones. Ūminis cholangitas yra gydomas tinkamai gydant. Tačiau mirtingumas gali būti gana didelis, jei gydymas labai atidėtas. Yra daug cholangito rūšių, įskaitant 

pirminis tulžies cholangitas, Su IgG4 susijęs sklerozuojantis cholangitas ir pirminis sklerozuojantis cholangitas. Dažniausias iš jų yra ūminis bakterinis cholangitas ir bus šio straipsnio tema.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Ūminis cholangitas dažniausiai atsiranda dėl bakterinės tulžies latakų infekcijos. Ūminiam cholangitui išsivystyti reikia tulžies takų obstrukcijos. Visiškas obstrukcija gali padidinti tulžies spaudimą, dažnai dėl to bakteremija. Dažniausia priežastis tulžies takų obstrukcija - choledocholitiazė. Kitos priežastys apima gerybinius ar piktybinius tulžies latakų susiaurėjimus, kasos vėžys, ampulinis vėžys ar adenoma, navikai, esantys prie kepenų vartų, parazitai (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) turintys įtakos bendram tulžies latakui ir tulžies pūslė, apvaliosios kirmėlės (Ascaris lumbricoides), kaspinuočiai (Taenia saginata), tulžies akmenų nuosėdos dėl tulžies stento užsikimšimo, tulžies akmenų užsikimšimas tulžies pūslės ar tulžies pūslės kakle lataką, sukeliantį bendros tulžies ar kepenų latako suspaudimą, vadinamą Mirizzi sindromu, periampulinį divertikulas dvylikapirštės žarnossukeliančios tulžies takų obstrukciją, žinomą kaip Lemmelio sindromas ir įgytas imunodeficito sindromas (AIDS).

Patogenai, nustatyti kaip ūminio cholangito sukėlėjai, yra gramneigiami ir anaerobiniai mikroorganizmai, iš kurių dažniausiai Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas ir Citrobacter. Jatrogeninis bakterijų vartojimas paprastai įvyksta po endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos (ERCP) asmenims, kuriems yra tulžies obstrukcija. Svarbiausi ūminio cholangito rizikos veiksniai yra padidėjęs trigliceridų kiekis, sėslus gyvenimo būdas, kūno masės indeksas (KMI) virš 30 metų ir greitas svorio kritimas.

Simptomai ir požymiai

Žmonės, sergantys cholangitu, skundžiasi pilvo skausmais (ypač dešiniajame viršutiniame pilvo ertmės kvadrante), karščiavimu, šaltkrėčiu ir diskomforto jausmu (negalavimu). Kai kurie gali pranešti gelta (odos ir akių baltymų pageltimas).

Fizinės apžiūros rezultatai paprastai apima gelta ir jautrumą dešinėje hipochondrijoje. Charcot triada yra trijų bendrų cholangito požymių rinkinys: pilvo skausmas, gelta ir karščiavimas. Anksčiau buvo manoma, kad jo buvo 50–70% atvejų, nors pastaruoju metu buvo pranešta, kad dažnis yra 15–20%. Reynoldso pentade yra Charcot triada su buvimu septinis šokas ir sumišimas. Šis simptomų derinys rodo pablogėjimą ir vystymąsi sepsis, ir dar rečiau.

Senyviems žmonėms simptomai gali būti netipiški; jie gali tiesiogiai žlugti dėl sepsio, nerodydami jokių ankstesnių būdingų požymių. Pacientams, turintiems nuolatinį stentą tulžies latakuose, gali nesusiformuoti gelta.

Epidemiologija

Cholangitas yra gana retas. Vidutiniškai kasmet pranešama apie mažiau nei 200 000 ūminio cholangito atvejų. Vidutinis sergančiųjų amžius yra nuo 50 iki 60 metų. Vyrai ir moterys kenčia tą patį. 6-9% hospitalizuotų pacientų, sergančių tulžies akmenų liga diagnozuojamas ūminis cholangitas. Cholelitiazės paplitimas įvairiose etninėse grupėse skiriasi. Šia liga dažniau serga vietiniai amerikiečiai ir ispanai, rečiau - baltaodžiai, daug rečiau - azijiečiai ir afroamerikiečiai. Be to, Azijos ir šalių, kuriose yra žarnyno parazitų, populiacijos, taip pat juodaodžiai pjautuvo pavidalo ląstelių anemija.

Patofiziologija

Ūminis cholangitas yra būklė, kurią sukelia ūmus tulžies latakų sistemos uždegimas ir infekcija, taip pat obstrukcija. tulžies takų nutekėjimas, dėl kurio padidėja bakterijų ir endotoksinų skaičius kraujagyslių ir limfos nutekėjime sistemas. Paprastai, kai tulžis teka per tulžies latakų sistemą, tulžies latakų epitelis išsiskiria imunoglobulinas A (IgA), kuris yra adhezinis faktorius prieš bakterijas, kurias reikia išplauti ortakiai. Tačiau kai vidinis slėgis viršija tulžies epitelio bakteriostatinį pajėgumą, atsiranda padidėjęs uždegimas ir infekcija, sukelianti potencialiai mirtinas komplikacijas, tokias kaip tulžies sepsis ir abscesai kepenys.

Kalbant apie tulžies takų obstrukciją, kurią dažniausiai sukelia mechaninė cholestazė, tokia kaip choledocholitiazė, cholesterolio akmenys tulžies latakus kolonizuoja bakterinio patogeno bioplėvelė ir, dauginant, manoma, kad jie gamina uždegiminius citokinus, sukeliančius gleivinės obstrukciją apvalkalas. Manoma, kad pirminius tulžies latakų akmenis sukelia pati tulžies takų infekcija, dėl kurios abi sukelia tulžies takų infekciją.

Diagnostika

Cholangito diagnozei būdingas klinikinis vaizdas, nenormalūs laboratoriniai duomenys ir vaizdavimo tyrimai, rodantys infekciją ir tulžies obstrukciją. Ūminio cholangito laboratoriniai tyrimai apima CBC, išsamų metabolinį profilį, kepenų funkcijos tyrimus, reaktyvieji baltymai, krešėjimo profilis, kraujo kultūra, šlapimo tyrimas, kraujo grupė, atranka ir kryžminė atitiktis bei lygis lipazė. Leukocitozė, kurioje vyrauja neutrofilai, yra dažnas reiškinys, o leukopenija dažniausiai pasireiškia žmonėms, sergantiems sepsiu ar imunodeficitu. Kepenų funkcijos rezultatai atitinka cholestazę, atskleidžiantį hiperbilirubinemiją ir padidėjusį šarminės fosfatazės (ALP) bei skersinį gama-glutamilo (PGG) kiekį.

Pirmasis pasirinktas metodas yra pilvo ertmės ultragarsas. Jis yra labai jautrus ir specifinis tiriant tulžies pūslę ir tiriant tulžies latakų išsiplėtimą. Klasikinis kylančio cholangito požymis yra tulžies latakų sienelių sustorėjimas, išsiplėtimas tulžies latakai, įskaitant bendrą tulžies lataką, taip pat cholelitiazės ir pūlingos ligos požymiai medžiaga. Tai gali padėti atskirti intrahepatinę obstrukciją nuo ekstrahepatinės obstrukcijos. Tačiau įprasta pilvo sonografija nebūtinai atmeta kylantį cholangitą. Kompiuterinė pilvo tomografija (KT) gali būti atliekama kaip papildomas gretutinių ligų, tokių kaip navikai, tyrimas. kepenys/kasa, metastazės ar kepenų abscesas. Galima įvertinti išsiplėtusius intrahepatinius ir ekstrahepatinius kanalus bei tulžies latakų uždegimą. Kitas privalumas yra tai, kad kompiuterinė tomografija gali padėti atlikti diferencinę diagnozę, įskaitant divertikulitas ir pielonefritas. Vienas iš pagrindinių trūkumų yra tas, kad KT yra mažas jautrumas diagnozuojant choledocholitiazę.

Jautriausias tulžies latakų akmenų aptikimo metodas yra magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP). MRCP yra neinvazinis vaizdo tyrimas, galintis nustatyti tulžies obstrukcijos priežastį ir lygį, įskaitant choledocholitiazę, striktūras ir tulžies išsiplėtimą. ERCP yra svarbus tiek diagnozei, tiek gydymui, nes nustato obstrukcijos vietą ir padeda nusausinti tulžies takus ir gauti biopsijos bei pasėlių mėginius iš tulžies latakų sistemas. ERCP turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra didelis klinikinis įtarimas, ir tiems, kuriems naudinga terapinė intervencija.

Gydymas

Ūminio cholangito gydymo tikslas yra pašalinti tulžies takų infekciją ir obstrukciją. Pagrindinis gydymo būdas yra antibiotikų terapija, skirta žarnyno patogenams ir tulžies nutekėjimui. Avarinių situacijų valdymas apima kvėpavimo takų, kvėpavimo, kraujotakos, širdies stebėjimo ir pulso oksimetrijos įvertinimą, patekimas į veną, prireikus agresyvus skysčių ir elektrolitų pakeitimas ir palaikymas terapija. Reikia pradėti ankstyvus intraveninius antibiotikus, kurie, kaip žinoma, yra dideli koncentracija tulžies takuose, pvz., fluorochinolonai, išplėstinio spektro penicilinai, karbapenemai ir aminoglikozidai. Sunkesniais atvejais gali prireikti tinkamos hemodinaminės paramos, įskaitant vazopresorius. Esant ūminiam, lengvo ir vidutinio sunkumo cholangitui, būtina hospitalizuoti - gydymas atliekamas bendrosios medicinos skyriuose, o esant sunkiai ligos formai ir sepsio bei hemodinaminio nestabilumo požymiams - intensyviai terapija.

Lengvais atvejais dauguma pacientų reaguoja į gydymą vaistais. Tiems, kurie nereaguoja į gydymą vaistais, reikia nedelsiant atsikratyti. Sunkiems pacientams, sergantiems sepsiu, gydymas yra skubus arba skubus tulžies takų drenažas. Pacientams, kuriems klinikinis pagerėjimas pasireiškia po gydymo vaistais, prieš išleidžiant iš ligoninės gali pasireikšti dekompresija. Tulžies takų dekompresiją ar nutekėjimą galima pasiekti naudojant ERCP, perkutaninę transhepatinę cholangiografija (CCCG), drenažas kontroliuojant endoskopinę ultragarsą (EUS) arba chirurginis drenažas. ERCP yra auksinis tulžies dekompresijos standartas ir pasirinktas metodas, nes jis veiksmingas 94–98% atvejų. Jei yra tulžies latakų susiaurėjimas, galima įdėti tulžies latakų stentą tulžies takams nusausinti. Dėl didesnio komplikacijų dažnumo po operacijos operacija skirta pacientams, kuriems dekompensuotas, nepaisant optimalaus gydymo ir endoskopinio / perkutaninio tulžies nutekėjimo būdai. Taip pat naudinga tais atvejais, kai ligoninės ištekliai yra riboti vaizdavimo metodų ir specializuotų paslaugų požiūriu.

Prognozė

Pacientams, sergantiems lengvomis ūminio cholangito formomis, 80-90% pacientų reaguoja į gydymą vaistais ir turi gerą prognozę. Žmonės, turintys ankstyvų daugelio organų nepakankamumo požymių, pvz., Psichinės būklės pasikeitimas, inkstų nepakankamumas, hemodinaminis nestabilumas, taip pat tiems, kurie nereaguoja į konservatyvų gydymą ir gydymą antibiotikais, reikia skubiai nutekinti tulžies takus. Ankstyvas tulžies takų nutekėjimas lemia greitesnį klinikinį pagerėjimą ir sumažina mirtingumą. Bendras mirtingumas po tulžies takų drenažo yra mažesnis nei 10%. Tačiau diagnozę galima praleisti 25% sunkių atvejų pacientams, sergantiems sepsiu.

Nesant savalaikio gydymo, tokių pacientų mirtingumas yra 50%. Senyvo amžiaus žmonėms, sergantiems inkstų nepakankamumu, kepenų abscesu ar piktybiniais navikais, yra didelė mirties rizika. Pagrindinė šių žmonių mirties priežastis yra daugelio organų nepakankamumas su septiniu šoku. Žmonių, išgyvenusių pradinį ūminį cholangitą, mirties priežastys yra daugelio organų nepakankamumas, plaučių uždegimas ir širdies nepakankamumas.

Komplikacijos

Komplikacijos apima:

• kepenų abscesas;
• aštrus cholecistitas;
• vartų venų trombozė;
• ūminis tulžies pankreatitas;
• kepenų nepakankamumas;
• ūminis inkstų nepakankamumas;
• bakteremija/sepsis;
• daugelio organų nepakankamumas.