Jarisch-Herxheimer reakcija: kas tas ir, cēloņi, ārstēšana, prognoze

Kāda ir Jarisch-Herxheimer reakcija?

Jarisch-Herxheimer reakcija(RYAG) pirmo reizi literatūrā aprakstīja Ādolfs Jarishs (austriešu dermatologs) 1800. gadu beigās, kad viņš pamanīja ādas bojājumu saasināšanos pacientam ar sifilisu pēc ārstēšanas uzsākšanas ar dzīvsudrabu savienojums. 20. gadsimta 20. gadu sākumā par līdzīgu parādību ziņoja Kārlis Heršheimers (vācu dermatologs).

Jarisch-Herxheimer reakcija ir īslaicīga klīniska parādība, kas rodas pacientiem, kas inficēti ar spirochetes un tiek ārstēti ar antibiotikām. Precīzāk, reakcija notiek 24 stundu laikā pēc antibiotiku terapijas spirochetālu infekciju gadījumā, ieskaitot sifiliss, leptospiroze, Laima slimība un recidivējošs drudzis. Parasti stāvoklis izpaužas kā drudzis, drebuļi, slikta dūša un vemšana, galvassāpes, tahikardija, hipotensija, hiperventilācija, mialģija un ādas bojājumu saasināšanās. RNH ir akūts, pašierobežojošs stāvoklis, kuru ir svarīgi identificēt pacientiem un no kā atšķirt 

alerģiskas reakcijas un sepse.

Pazīmes un simptomi

Sākotnēji strauji sākas augsts drudzis ar vienlaicīgu drebuļiem, mialģijām, galvassāpēm, tahikardiju, limfadenopātiju un dažreiz hipotensiju. Retākas izpausmes ietver meningīts, nieru vai aknu darbības traucējumi, garīgā stāvokļa izmaiņas un epilepsija. Primārā sifilisa gadījumā var redzēt primārā šanra čūlas palielināšanos. Ar sekundāro sifilisu izsitumi pasliktinās un var kļūt vezikulāri vai nātrene (sk Foto). Neirosifilisa gadījumā, kad tas notiek, RNH izraisa nopietnu neiroloģisku vai psihisku simptomu un pazīmju saasināšanos.

RNH grūtniecēm var izraisīt dzemdes sašaurināšanos, priekšlaicīgu dzemdību un izmaiņas augļa aktivitātē un sirdsdarbībā, tādēļ nepieciešama rūpīga augļa uzraudzība. Zīdaiņiem ar iedzimtu sifilisu, kuri tiek ārstēti ar penicilīnu, var attīstīties arī Jarisch-Herxheimer reakcija. Tas parasti attiecas uz zīdaiņiem, kas jaunāki par 6 mēnešiem.

Cēloņi un riska faktori

Sifiliss ir vadošā spirochetāla infekcija, kas saistīta ar RNH. Pēc pirmā apraksta saistībā ar sifilisu tika novērota reakcija ar citām baktēriju, sēnīšu un vienšūņu izcelsmes infekcijām. Dažas citas labi zināmas infekcijas, kas saistītas ar Jarisch-Herxheimer reakciju, ir Laima slimība, utu izraisīts recidivējošs drudzis, leptospiroze un ērču izraisīts recidivējošs drudzis. Antibiotikas, kas visvairāk saistītas ar RNH attīstību, ir penicilīni, tetraciklīni un eritromicīns. Jaunākas pretmikrobu zāles, piemēram, cefalosporīni, levofloksacīns, ciprofloksacīns, klaritromicīns, meropenems un azitromicīns, var izraisīt arī RNH.

Epidemioloģija

Precīzs Jarisch-Herxheimer reakcijas biežums atkarībā no vecuma, dzimuma un citiem mainīgajiem nav labi saprotams. Tomēr slimības sastopamība vispārējā populācijā ir detalizēti apspriesta. RNH izplatība sifilisa gadījumā ir šāda: seronegatīvs primārais sifiliss (55%), seropozitīvs primārais sifiliss (95%) un sekundārais sifiliss (95%). Ar latentu sifilisu stāvoklis parasti netiek novērots. RNH ir ļoti reti sastopams arī vēlīnā sifilisa gadījumā, izņemot pacientus ar ģeneralizētu garīgā parēze, ko sauc arī par paralītisko demenci, kur tā var rasties 75% gadījumu pacientiem. Laima slimības gadījumā RNH biežuma diapazons ir no 7 līdz 30%, kas ir daudz zemāks nekā sifilisa gadījumā. Pacientiem ar leptospirozi, kas ārstēti ar antibiotikām, RNH sastopamība ir aptuveni 9%. Pacientiem ar ar vecumu saistītu vēdertīfu RNH sastopamība ir 39% salīdzinājumā ar atkārtotu ērču drudzi, kurā sastopamība ir robežās no 37 līdz 100% atkarībā no dažādiem antibiotikas.

Patofizioloģija

Neskatoties uz jaunākajiem sasniegumiem medicīnā, precīzs Jarisch-Herxheimer reakcijas mehānisms joprojām ir neskaidrs un tiek uzskatīts par daudzfaktoru. Spiroheta sadalīšanās pēc antibiotiku lietošanas izraisa toksīnu un citokīnu izdalīšanos. Tiek uzskatīts, ka RNH izraisa akūta iekaisuma reakcija, kad pacienta asinsritē nonāk citokīni un lipoproteīni. RNH saasināšanās laikā izraisa iekaisuma citokīnu, tostarp interleikīna-6, interleikīna-8 un nekrozes faktora, palielināšanos alfa audzējs, kas izraisa ķermeņa sāpes, drudzi, izsitumus, sliktu dūšu un vemšanu, kā arī karstuma viļņus kopā ar citiem simptomi. Simptomi parasti sākas 2 stundas pēc antibiotikas lietošanas un izzūd 24 stundu laikā.

Histopatoloģija

RNH ir pārejoša klīniska reakcija, un tāpēc tai nav specifisku histopatoloģisku atradumu. Histopatoloģiskie atklājumi ādas bojājumos RNH laikā liecina par akūtām iekaisuma izmaiņām (mazu asinsvadu un kapilāru paplašināšanās, ādas tūska, perivaskulāras un starpnozaru polimorfonukleāras apaļas šūnas un leikocītu infiltrācija) kopā ar esošo sifilītu patoloģija.

Diagnostika

- Vēsture un fizika.

Jarisch Herxheimer reakcija bieži paliek nepamanīta un netiek diagnosticēta. Pirms ārstēšanas ar antibiotikām bieži parādās drudža, drebuļu, ķermeņa sāpju un izsitumu simptomi. tāpēc simptomu pasliktināšanos pēc ārstēšanas nevar uzskatīt tikai par pamata pazīmēm infekcijas. Vēl viens izplatīts nepietiekamas diagnostikas iemesls ir sajaukt RNH ar alerģiju pret antibiotikām. Veselības aprūpes sniedzējiem, ārstējot spirochetes, vajadzētu paredzēt RNH un jābūt gataviem atbilstošu dzīvībai svarīgo funkciju uzraudzībai un atbalstošai aprūpei. Parasti klīniskais scenārijs ir pacients, kuram dažu stundu laikā pēc antibiotiku lietošanas sākšanas ar spirochetālu slimību parādās drudzis, paaugstināts drebuļi un izsitumi.

RYAG raksturo pārejošu notikumu triāde:

• Ķermeņa temperatūras svārstības.
• Simptomātisks uzliesmojums.
• Fizioloģiskās izmaiņas.

Ķermeņa temperatūras svārstības parasti norāda ar drudža cikliem (38–41 grādi pēc Celsija), ko papildina gripai līdzīgi simptomi, tostarp savārgums, galvassāpes un drebuļi. faringīts kam seko svīšana un drudža pazušana.

Paasinājuma stadijā ir simptomu saasināšanās. Dažādos sifilisa posmos tas var atšķirties. Primārā sifilisa gadījumā var būt tūska un čūlas. Ar sekundāro sifilisu izsitumi ir izteiktāki. Ar vēlu sifilisu var saasināties pazīmes, kas saistītas ar dažādām skartajām orgānu sistēmām. RNH pacientiem ar vispārēju garīgi slimu parēzi var izpausties dažādos veidos. Var būt esošo psihožu, krampju vai fokusa neiroloģisku traucējumu saasinājums. Pacienti ar tabes dorsalis var sūdzēties par pastiprinātiem simptomiem, tostarp zibens sāpēm, aizcietējumiem un urīna aizturi. Vēlie sifilītiskie bojājumi un orgānu iesaistīšanās RNH laikā ir saistīti ar potenciāli letālām komplikācijām.

Fizioloģiskās izmaiņas RNH ietver vazokonstrikciju, paaugstinātu asinsspiedienu un hiperventilāciju, kas rodas reakcijas sākumā. Vēlāk hipotensija rodas asinsvadu paplašināšanās un perifērās pretestības samazināšanās dēļ.

Jarisch Herxheimer reakcija rodas dažu stundu laikā pēc pirmās antibiotiku devas un parasti izzūd 24 stundu laikā bez jebkādas iejaukšanās. RNH smagums ir atkarīgs no ķermeņa slodzes. RNH definīciju var paplašināt drudzis, drebuļi un pastiprināti izsitumi uz ādas, ieskaitot plaušu nepietiekamību, meningīts, nieru un aknu darbības traucējumi, sirds bojājumi, priekšlaicīgas dzemdes kontrakcijas grūtniecēm un dažos gadījumos smadzeņu darbības pasliktināšanās.

- Analizē.

Jarisch-Herxheimer reakcija ir pārejoša un atgriezeniska slimība, ko var klīniski diagnosticēt ar atbilstošu vēsturi un fizisku pārbaudi. Tomēr laboratorijas testos ir ziņojumi par limfopēniju, polimorfonukleāro leikocitozi un paaugstinātu ESR. Pārbaude parasti nav nepieciešama, bet, ja pacientam ar riska faktoriem rodas negaidīta reakcija uz antibiotiku, ir nepieciešams seroloģiskais tests sifilisa noteikšanai.

- Diferenciāldiagnoze.

Ja pacientam, kuram anamnēzē ir spirochetāla infekcija un nesen lietotas antibiotikas, rodas drudzis un izsitumi, slikta dūša / vemšana, drebuļi, galvassāpes, tahikardija un. bieži hipotensija, alerģiska reakcija uz antibiotikām, infekcijas / sepses paasinājums un vīrusu sindroms jāuzskata par būtiskām atšķirībām līdzīgu apstākļu dēļ izpausmes. Rūpīgi jāizvērtē iepriekšējās zāļu reakcijas, īpaši penicilīns. Ar alerģiju pret penicilīnu ir vispārināts nātrene/ tulznas un eozinofīlijavai pacientu serumā ir specifiskas antivielas pret penicilīnu. Reizēm pamatā esošo sifilisu var noteikt, ja pacientam rodas pārejoši RNH simptomi, ārstējoties ar antibiotikām citas infekcijas gadījumā, piemēram, gonoreja.

Ārstēšana

Vieglas Jarisch-Herxheimer reakcijas izzūd pašas no sevis un bieži izzūd spontāni 24 stundu laikā. Pacientam jāārstē simptomi un jāuzrauga. Labākie līdz šim pieejamie pierādījumi no randomizētiem un kontrolētiem pētījumiem RNH profilaksei pierādījumi par labu antivielām pret TNF-alfa un dažos gadījumos arī steroīdi. Vienā pētījumā, lietojot anti-TNF-alfa antivielu premedikāciju, tika novērota ievērojami mazāka temperatūras, asinsspiediena un sirdsdarbības paaugstināšanās. Turklāt interleikīna-6 un 8 koncentrācija plazmā ievērojami samazinājās. Kaut arī cita premedikācija, piemēram, acetaminofēns, var mazināt ESR simptomus vai ilgumu, pati reakcija netiek novērsta. Ārstam jābrīdina pacients par reakcijas iespējamību.

Pacienti rūpīgi jānovēro, vai nav novirzes dzīvībai svarīgās funkcijās, kas var liecināt par intravenoziem šķidrumiem un citu atbalstu. Ir ziņots par smagas RNH ārstēšanu, kas saistīta ar leptospirozi, kristaloīdu infūziju, kortikosteroīdi, vazopresori, inotropisks atbalsts un pagaidu dialīze.

Grūtniecēm, kuras ārstē no sifilisa, reakcijas ātrums tuvojas 40%. Šiem pacientiem obligāti jāveic augļa uzraudzība, jo bieži tiek novēroti atkārtoti palēnināšanās mainīgie. Tomēr, lai samazinātu reakcijas risku un uzlabotu pacientu rezultātus, ir dažādi apsvērumi, piemēram, izvēle antibiotika (piemēram, azitromicīna kā zāļu lietošana HIV pozitīviem pacientiem ar agrīnu sifiliss).

Prognoze

Atveseļošanās parasti notiek ātri, un ārstēšanu var atsākt. Dažos gadījumos Jarisch-Herxheimer reakcija var būt dzīvībai bīstama, ja ievērojami pazeminās asinsspiediens, kā rezultātā var rasties akūti mērķorgānu bojājumi un atteice.

Komplikācijas

Agrīnā sifilisa gadījumā reakcija ir tikai neliels slogs. Vēlā sifilisa gadījumā tas var būt nopietnāks, un tam nepieciešama atbalstoša aprūpe slimnīcā. Ar neirosifilisu stāvoklis var izraisīt attīstību epilepsija vai fokālais neiroloģiskais deficīts. Kopumā vispārēja garīgi slimu paralīze var izraisīt īslaicīgu psihozi. Ar sirds un asinsvadu sifilisu, attīstība sirdskaite un aortas aneirisma plīsums var izraisīt pēkšņu nāvi. Ir bijuši ziņojumi par akūtu plaušu hipertensija pēc RYAG. Ar balsenes gumiju vietējai tūskai var būt nepieciešama traheotomija. Grūtniecības beigās ieteicams veikt augļa uzraudzību.