Aplastiskā anēmija: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir aplastiskā anēmija?

Aplastiskā anēmija attiecas uz hroniskas primārās asinsrades mazspējas sindromu traumas rezultātā, kā rezultātā samazinās vai nav asinsrades prekursoru kaulu smadzenēs un vienlaikus pancitopēnija (visu veidu asins šūnu trūkums: eritrocīti, leikocīti un trombocīti).

Cēloņi

Kaulu smadzeņu bojājumi rodas visdažādākajos apstākļos (noteiktas ķīmiskas vielas, zāles, starojums, infekcijas, imūnās slimības; aptuveni pusē gadījumu galīgais cēlonis nav zināms [idiopātisks]). Visbiežāk sastopamā etioloģija - idiopātiska - ir 65%. Fankoni anēmija Ir visizplatītākais iedzimtais cēlonis. Pirmās desmitgades beigās tas izpaužas pancitopēnija, orgānu hipoplāzija un kaulu defekti, tostarp īkšķu trūkums un īss augums. Seronegatīvs hepatīts veido 5% līdz 10% no visiem gadījumiem. Telomerāzes defekti tiek konstatēti 5-10% pieaugušo aplastiskās anēmijas gadījumu. Dažas no šīm asociācijām ir ļoti reti sastopamas, piemēram, eozinofīlais fascīts.

pazīmes un simptomi

Anēmija var izraisīt nogurumu, bālu ādu un tahikardija (kardiopalms).

Zems trombocītu skaits ir saistīts ar paaugstinātu asiņošanas, zilumu un petehiju risku. Zems balto asins šūnu skaits palielina infekciju risku.

Epidemioloģija

Precīza informācija par aplastiskās anēmijas epidemioloģisko sastopamību parasti nav pieejama. Pētījumi liecina, ka saslimstības rādītāji svārstās no 0,6 līdz 6,1 gadījumam uz miljonu iedzīvotāju; šis rādītājs lielā mērā balstās uz datiem, kas iegūti retrospektīvos nāves reģistru apsekojumos.

Vīriešu un sieviešu attiecība ir aptuveni 1: 1. Lai gan aplastiskā anēmija rodas visās vecuma grupās, neliels sastopamības maksimums rodas bērnībā. Otrais pīķis ir vecuma grupā no 20 līdz 25 gadiem.

Patofizioloģija

Aplastiskajai anēmijai ir divi savstarpēji saistīti skaidrojumi: hematopoētisko cilmes šūnu ārēja imūnsistēmas nomākšana un kaulu smadzeņu priekšteču iekšējā anomālija.

Bojātas asinsrades cilmes šūnas nobriest pašreaktīvās T-palīgšūnās (T1), kas izdala citokīnus interferonu? (IFN?) Un audzēja nekrozes faktors (TNF) citotoksiskās kaskādes pavairošanai, lai nogalinātu un nomāktu citas asinsrades cilmes šūnas. Precīzs T1 šūnu mērķa antigēns ir neskaidrs, bet šķiet, ka viens ir saistīts ar glikozilfosfatidilinozitola (GPI) saistītu proteīnu uz šūnu membrānām (pancitopēnijas pamatā esošais mehānisms paroksizmāla nakts hemoglobinūrija). Turklāt tiek aktivizēti ceļa gēni apoptoze un nāve. Turklāt imūnsupresīvā terapija, kuras mērķis ir T šūnas, rada atbildes reakciju divām trešdaļām pacientu ar idiopātisku aplastisku anēmiju un pacientiem ar reakcija pret transplantātu pret saimnieku aplazija attīstās uz veselīgu kaulu smadzeņu prekursoru fona.

Saskaņā ar otro teoriju cilmes šūnas ar iedzimtiem defektiem zaudē spēju diferencēties un vairoties. Viņu nespēja diferencēties var novest pie klonālas evolūcijas hematoloģiskos jaunveidojumos, piemēram, mielodisplastiskais sindroms. Tas ir izplatīts pacientiem ar Fanconi anēmiju. Daļēji defekti telomēros, kas ir DNS sastāvdaļa, kas saistīta ar šūnu dalīšanos, izraisa priekšlaicīgu asinsrades cilmes šūnu izsīkšanu, kā arī kaulu smadzeņu aplaziju. Pusei pacientu ar aplastisko anēmiju šūnās ir saīsināti telomēri.

Histopatoloģija

Pacientiem ar aplastisko anēmiju kaulu smadzeņu biopsijas būs izteikti hipocelulāras. Tauku šūnas un šķiedru stroma aizstāj normālus kaulu smadzeņu audus. Reizēm paliek limfocīti un plazmas šūnas, pārējā nav kaulu smadzeņu prekursoru.

Diagnostika

Aplastiskā anēmija rodas jebkurā vecumā ar vienādu sadalījumu pēc dzimuma un rases. Simptomi, kas saistīti ar trūkstošu šūnu līniju (anēmijaprogresējošs vājums, bālums un elpas trūkums; neitropēnija, biežas un pastāvīgas nelielas infekcijas vai pēkšņas drudža slimības; trombocitopēnija, ekhimoze, gļotādas asiņošana un petehijas). Splenomegālija netiek novērota, un tās klātbūtne liecina par alternatīvu diagnozi. Laboratorijas parādīs makrocītisku normohromisku anēmiju ar retikulopodiju, neitropēnija un trombocitopēnija. Nedrīkst būt citoloģisku noviržu, jo tas norāda uz pamatā esošo hematoloģisko procesu.

Aplastiskās anēmijas diagnostikas kritēriji ir šādi: kaulu smadzeņu hipocelulārums un 2 vai vairāk citopēnija (retikulopodija mazāka par 1% vai mazāka par 40 000 / mikrolitrs, neitropēnija mazāka par 500 / mikrolitrs vai trombocitopēnija mazāka par 20 000 / mikrolitrs). Ar mērenu slimību kaulu smadzeņu šūnu skaits ir mazāks par 30%; smagas slimības šūnu skaits ir mazāks par 25% vai mazāks par 50%, kas satur mazāk nekā 30% asinsrades šūnas, un ļoti smaga slimība atbilst smagiem kritērijiem plus neitropēnija ir mazāka par 200 / μl. Kaulu smadzeņu aspirātam ir maza izeja (“sausā izeja”). Kaulu smadzeņu biopsija ir ļoti svarīga: tā būs izteikti hipocelulāra un nesatur kaulu smadzeņu prekursorus. Ģenētiskā pārbaude ar plūsmas citometriju un fluorescences hibridizāciju in situ (FISH) ir noderīga, lai izslēgtu ļaundabīgus hematoloģiskus audzējus, kas ir atbildīgi par pancitopēniju. Papildu pārbaude ir atkarīga no pamata stāvokļa, kas ir atbildīgs par kaulu smadzeņu mazspēju, piemēram, telomerāzes mutācijas analīze iedzimtas diskeratozes gadījumā.

Diferenciālā diagnoze

Pancitopēnija var rasties mieloftozes sindroma dēļ - patoloģisks process, kas aizstāj normālu kaulu smadzenes. Etioloģija: cietu audzēju metastāzes (piemēram, plaušu, krūts ļaundabīgi jaunveidojumi) un prostatas), limfoīdi vai mieloīdi jaunveidojumi (piemēram, akūta mieloleikoze), mielofibroze, hemofagocitārā limfohistiocitoze, osteopetroze vai Gošē slimība. Kaulu smadzeņu biopsija nebūs hipocelulāra un atspoguļos pamatā esošo traucējumu.

Bieži sastopams atsevišķas vienas asinsrades līnijas trūkums (piemēram, agranulocitoze, tīra eritrocītu aplazija). Viņiem ir vieni un tie paši aplastiskās anēmijas cēloņi (piemēram, propiltiouracila un agranulocitoze, timoma un patiesa eritrocītiskā aplazija). Pacientiem būs simptomi, kas saistīti ar iesaistīto šūnu līniju, nevis visiem trim.

Ārstēšana

Aplastiskās anēmijas ārstēšana novērš cēloni. Ja iespējams, vainīgie aģenti tiek noņemti. Aplastiskā anēmija, kas saistīta ar grūtniecību, ir ierobežota un beidzas ar dzemdībām. Pacientiem ar timomu parasti ir pilnīga kaulu smadzeņu atjaunošanās pēc timektomijas.

Pacientiem, kuriem nav atgriezeniska iemesla, ārstēšana ir atkarīga no vecuma, slimības smaguma, donoru pieejamības un veselības stāvokļa. Jauniem pacientiem (<50 gadu vecumam) ar labu veselību un smagām slimībām pirms sākotnējās imūnsupresīvās terapijas jāveic alogēnā asinsrades šūnu transplantācija (THC). Gados vecāki pacienti (50 gadi un vecāki) ar labu veselību un jauni pacienti bez THC donora saņem visu devu imūnsupresīva terapija, izmantojot eltrombopagu, zirgu / trušu antitimocītu globulīnu (ATG), ciklosporīnu A un prednizolons. Šo kombināciju var pielāgot monoterapijai ar eltrombopagu, ATG vai ciklosporīnu A mazāk veseliem cilvēkiem. Eltrombopags ir nepeptīdu trombopoetīna agonists, kas palielina trombocītu skaitu un aktivizē intracelulārie signalizācijas ceļi, lai palielinātu kaulu cilmes šūnu proliferāciju un diferenciāciju smadzenes. ATG iznīcina antigēnu reaģējošos T-limfocītus un izraisa hematoloģiskas reakcijas aplastiskās anēmijas gadījumā. Ciklosporīns A kavē interleikīna-II (IL-2) veidošanos un izdalīšanos un kavē IL-2 izraisītu atpūtas T limfocītu aktivāciju. Prednizons izraisa nenobriedušu limfocītu nāvi. Tiek veikti klīniskie pētījumi par alternatīvām terapijām, ko izmanto kā otrās līnijas zāles.

Atbalsta aprūpe ietver infekciju un asins pārliešanas (leikocītu ar ja hemoglobīns ir mazāks par 7 mg / dl vai trombocīti ir mazāki par 10 000 / mikrolitriem vai mazāk nekā 50 000 / mikrolitri, ja tie ir aktīvi asins zudums). Sekojiet sekundārajai hemochromatosis un ievadiet dzelzs helātus, kā norādīts. Augšanas faktoru, piemēram, eritropoetīna vai granulocītu koloniju stimulējošo līdzekļu izmantošana faktori nav ieteicami, jo nav pietiekami daudz cilmes šūnu, lai radītu pietiekamu daudzumu atbildes.

Prognoze

Aplastiskās anēmijas izdzīvošana ir ļoti atkarīga no vecuma, slimības smaguma un reakcijas uz sākotnējo terapiju. Tiem, kuri atgūstas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas vai pamata stāvokļa ārstēšanas, ir stabila klīniskā gaita. Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir> 75% pacientiem, kuriem tiek veikta kaulu smadzeņu transplantācija no piemērota donora. Lielākā daļa neārstēto pacientu mirst viena gada laikā no ar slimību saistītām komplikācijām (piemēram, asiņošana, infekcija vai pārvēršanās par limfoproliferatīviem traucējumiem).

Komplikācijas

Visbiežāk sastopamās aplastiskās anēmijas komplikācijas ir asiņošana, infekcija vai pārveidošanās par limfoproliferatīviem traucējumiem. Tos ārstē ar novērošanu un simptomātisku terapiju, ieskaitot antibiotikas, ķīmijterapiju un / vai asins pārliešanu.