Perikarda izsvīdums: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir perikarda izsvīdums?

Perikarda izsvīdums attiecas uz šķidruma uzkrāšanos perikarda maisiņā, kas ieskauj sirdi. Perikarda maisiņš sastāv no plāna viscerālā perikarda, kas sastāv no viena šūnu slāņa, kas pievienots sirds epikardam, un biezāka šķiedraina parietālo perikardu, kas sastāv no kolagēna un elastīna, kas ir piestiprināts pie plaušām, diafragmas, krūšu kaula, lielajiem asinsvadiem un citām apkārtējo videnes struktūrām sirds. Veselam cilvēkam perikarda maisiņā ir no 15 līdz 50 ml seroza šķidruma.

pazīmes un simptomi

Pacientam var būt ievērojams perikarda izsvīdums bez pazīmēm vai simptomiem, īpaši, ja šķidrums palielinās lēni.

Ja rodas perikarda izsvīduma simptomi, tie var ietvert:

• aizdusa vai elpas trūkums (aizdusa);
• diskomforts elpojot guļus stāvoklī (ortopnea);
• sāpes krūtīs, parasti aiz krūšu kaula vai krūšu kurvja kreisajā pusē;
• pilnība krūtīs;
• pietūkums kājas vai vēders.

Cēloņi un riska faktori

Perikarda izsvīduma etioloģija ir ļoti atšķirīga, un to var iedalīt vairākās kategorijās:

• Infekciozs: perikarda izsvīdumu var izraisīt dažādu vīrusu, baktēriju, sēnīšu un pat parazītu patogēnu infekcija.
• Iekaisuma / reimatoloģiski: daudz autoimūnas slimībasieskaitot sistēmiska sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts un Sjogrena sindromsvar izraisīt perikarda izsvīdumu.
• Neoplastisks: gan metastātiska slimība, gan primārie sirds audzēji var izraisīt perikarda izsvīdumu. Plaušu vēzis Tas ir visizplatītākais ļaundabīgā perikarda izsvīduma cēlonis.
• Trauma: neass, caurspīdīgs un jatrogēns miokarda, aortas vai koronāro asinsvadu bojājums var izraisīt asiņu uzkrāšanos perikarda maisiņā.
• Sirds: postinfarkta sindroms (tā sauktais Dresslera sindroms), sirds operācija, sirds sienas plīsums.
• Asinsvadu sistēma: A tipa aortas sadalīšanu var sarežģīt sirds tamponāde.
• Idiopātiska: daudzi perikarda izsvīduma gadījumi ir idiopātiski.
• Cits: ir daudz papildu etioloģiju perikarda izsvīdumam, ieskaitot starojumu, hroniska nieru slimība un nieru mazspēja, sastrēguma sirds mazspēja, aknu ciroze, hipotireozekas izraisa miksedēmu, olnīcu hiperstimulācijas sindromu un zāļu izraisītu.

Epidemioloģija

Perikarda izsvīdums ir iespējams visu vecumu cilvēkiem. Efūzijas dominējošā etioloģija ir atkarīga no tādām demogrāfiskām īpašībām kā vecums, ģeogrāfija un blakusslimības. Ir ļoti maz datu par perikarda izsvīduma izplatību un biežumu. Vīrusu perikardītsattīstīto valstu izplatītākais cēlonis ir izsvīdums. Perikarda izsvīdums mikobaktēriju dēļ ir izplatīts jaunattīstības valstīs tuberkuloze. Baktēriju un parazitāras etioloģijas ir retāk sastopamas.

Starp iekaisumu nesaturošiem perikarda izsvīdumiem vairāki ļaundabīgi audzēji var izraisīt perikarda izsvīdumu. Pacientiem ar perikarda izsvīdumu ļaundabīgi jaunveidojumi veido 12% līdz 23% perikardīta gadījumu. HIV pacientiem perikarda izsvīdums tika novērots 5–43%atkarībā no iekļaušanas kritērijiem, bet vidēji smaga vai smaga - 13%. Saskaņā ar pētījumu, kurā piedalījās pediatrijas pacienti, pēcoperācijas ķirurģija (54%), neoplazija (13%), nieres (13%), idiopātiska vai vīrusu perikardīts (5%) un reimatoloģiskais (5%) bija galvenie perikardīta un perikarda izsvīdumu cēloņi bērniem.

Patofizioloģija

Perikarda izsvīdums ir akūta vai hroniska šķidruma uzkrāšanās perikarda telpā. Efūzija var būt transudatīva, eksudatīva vai asiņaina. Perikardam ir ierobežota elastība, un akūtos gadījumos sirds tamponādes ierosināšanai nepieciešami 100 līdz 150 ml šķidruma.

Šķidruma uzkrāšanās palielina spiedienu perikarda maisiņā, kas izraisa sirds, īpaši labās sirds, saraušanos plānākās sienas dēļ. Sirds labās puses diastoliskā pildījuma pārkāpums izraisa vēnu sastrēgumus. Kreisā kambara diastoliskā pildījuma samazināšanās noved pie insulta apjoma samazināšanās.

Tahikardija un palielināta kontraktilitāte ir sākotnējā kompensējošā reakcija, ko izraisa adrenerģiska stimulācija, lai saglabātu sirdsdarbību. Tomēr laika gaitā asinsspiediens un sirdsdarbība pakāpeniski samazinās.

Hroniskos apstākļos perikarda izsvīdums var kļūt par vienu līdz diviem litriem, pirms tas izraisa sirds tamponādi, ja uzkrāšanās notiek pakāpeniski, un parietālajam perikardam ir pietiekami daudz laika izstiepties un pielāgoties palielinātajam apjoms.

Diagnostika

- vēsture un fiziskā pārbaude.

Perikarda izsvīduma klīniskā izpausme svārstās no klīniski nebūtiskas nejaušas atradnes līdz dzīvībai bīstamai sirds tamponādei. Šīs plašās atšķirības lielā mērā ir saistītas ar mainīgo perikarda šķidruma uzkrāšanās ātrumu. Akūta uzkrāšanās var izraisīt sirds piepildījuma traucējumus un samazinātu sirdsdarbību, ja tiek lietots tikai 100 ml šķidruma hroniska un lēna uzkrāšanās var izraisīt ievērojamu viena līdz divu litru izsvīdumu, kas neizraisa ievērojamu hemodinamiku efektus.

• Anamnēze: pacienti ar perikarda izsvīdumu perikardīta dēļ bieži sūdzas par sāpēm krūtīs un elpas trūkumu ar simptomiem, uzlabojas sēžot un pasliktinās guļus, jo iekaisušā perikarda kontakts ar blakus esošo struktūras. Pacientiem var būt arī simptomi, kas nav raksturīgi perikarda izsvīdumam, ieskaitot aizdusa, tūska un nogurums. Citi svarīgi vēstures elementi ietver jautājumus par neseno slimību, ļaundabīgiem jaunveidojumiem, tuberkulozi un vakcinācijas vēsturi. autoimūnu traucējumu vēsture, hroniska nieru slimība vai nieru mazspēja vai sastrēguma sirds mazspēja, hipotireoze vai aknu slimības.
• Fiziskā pārbaude: perikarda izsvīdums, kas noved pie perikarda tamponādes, jānošķir pacientiem ar sirdsdarbības apstāšanos vai ar dzīvībai svarīgu funkciju traucējumiem, ieskaitot hipotensiju un tahikardija. Bekas klasiskā triāde (hipotensija, kakla vēnu paplašināšanās un apslāpētas sirds skaņas) rodas tikai nelielai daļai pacientu. Citas unikālas perikarda izsvīduma fiziskās pārbaudes pazīmes ir Evarta zīme (sitienu blāvums lāpstiņas kreisās apakšējās robežas pamatnē kombinācijā ar cauruļveida elpošanas skaņām un egofonija). Pacientiem, kuriem ir aizdomas par sirds tamponādi, jāpārbauda arī paradoksāli sirdsdarbība, kas attiecas uz relatīvo sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos vairāk nekā 10 mm rt. Art. iedvesmas laikā kreisā kambara sabrukuma dēļ labā kambara dēļ. Tas noved pie starpskriemeļu starpsienas izliekuma un pastiprinātas sirds kreisās puses saspiešanas ar uzpildes tilpuma samazināšanās un sekojošs insulta tilpuma un sistoliskās artērijas samazinājums spiediens.

Lai gan anamnēze un fiziskā pārbaude ir kritiskas sastāvdaļas, novērtējot perikarda izsvīdumu un tamponādi sirds, aprūpes standarts tagad ietver papildu metodes, piemēram, ehokardiogrāfiju, lai apstiprinātu diagnoze.

- Analīzes un vizualizācija.

Pārbaudes, ko visbiežāk izmanto, lai diagnosticētu un novērtētu perikarda izsvīdumu, ietver:

• Krūškurvja rentgenogrāfija.
• Krūškurvja datortomogrāfija (CT).
• Sirds MRI.
• Ehokardiogramma.
• Perikardiocentēze: procedūra, kurā ar adatu tiek noņemts šķidrums no perikarda pēc tam šķidrumu pārbauda, ​​lai noteiktu izsvīduma cēloni. Ehokardiogrāfija bieži tiek vadīta.

Ārstēšana

Perikarda izsvīduma ārstēšana svārstās no piesardzīgas gaidīšanas līdz ārkārtas intervencei un lielā mērā ir atkarīga no aizdomās turētās etioloģijas. Sērijveida ehokardiogrāfijā tiek novēroti nelieli izsvīdumi bez pierādījumiem par hemodinamikas traucējumiem, ja uzskata par vajadzīgu vai ja tiek konstatēts, ka tie ir pietiekami mazi, tāpēc nav nepieciešami turpmāki novērošana. Lielu izsvīdumu gadījumā var veikt diagnostisko perikardiocentēzi, lai novērtētu etioloģiju, vai iztukšot, lai atvieglotu simptomus, ja pacientam ir ir pievienoti simptomi, piemēram, elpas trūkums, diskomforts krūtīs, plaušu vai apakšējo ekstremitāšu tūska vai samazināta fiziskā tolerance slodze. Efūzijas, kas pietiekami ātri sakrājušās vai izaugušas līdz tādam izmēram, ka tās izraisa hemodinamisko nestabilitāti vai sabrukumu, tiek nekavējoties novērstas. Drenāžas paņēmieni ietver adatas perikardiocentēzi, izmantojot subxiphoid vai priekšējo krūšu kurvja pieeju ar novietošanu vai bez tās perikarda drenāža secīgai evakuācijai, perkutāna balona perikardiotomija, jauna torakotomija un perikardiotomija, kā arī perikarda ķirurģiskais logs caur subxiphoid, priekšējo mini-torakotomiju vai video palīdzību torakoskopiskā piekļuve. Intervences veida izvēle ir atkarīga no perikarda izsvīduma etioloģijas, pacienta klīniskā stāvokļa intervences laikā un paredzamās slimības klīniskās gaitas.

Jāatzīmē, ka pacientiem ar plašu perikarda izsvīdumu, kas saistīts ar sirds kambaru disfunkciju, pastāv risks, ka pēc perikardiocentēzes attīstīsies perikarda dekompresijas sindroms (PDS). Perikarda dekompresijas sindroms (PDS) ir reta dzīvībai bīstama komplikācija pēc nekomplicētas perikarda šķidruma evakuācijas sirds tamponādes fizioloģijas dēļ. SPD raksturo paradoksāla hemodinamiskā nestabilitāte un / vai plaušu tūska pēc vienkāršas perikarda drenāžas. Ārstiem būtu jāzina LRD profilakses stratēģijas un jāpiedāvā neaizsargātiem pacientiem ļoti rūpīga klīniskā pieredze uzraudzība, īpaši tiem, kam tiek veikta perikarda drenāža, lai konstatētu lielu ļaundabīgu izplūdumu, ja rodas aizdomas tamponāde. Gudra stratēģija nav izsūknēt lielu daudzumu perikarda šķidruma vienā sēdē, it īpaši lielu perikarda izsvīdumu gadījumā. Saprātīgākā pieeja būtu noņemt tik daudz perikarda šķidruma, lai izraisītu izšķirtspēju sirds tamponādes fizioloģija (ko var viegli sasniegt, veicot hemodinamikas vai atbalss-Doplera monitoringu), un pēc tam veiciet ilgstošu perikarda drenāžu, lai panāktu lēnu un pakāpenisku papildu perikarda noņemšanu šķidrumi. Ilgstošu perikarda drenāžu var noņemt, ja šķidruma daudzums dienā ir mazāks par 30-50 ml.

Prognoze

No ārvalstu pētījumiem, kuros tika pārbaudīts pacientu izdzīvošanas rādītājs ar ļaundabīgu perikarda izsvīdumu, kuri tika ārstēti ar subxiphoid perikarda logu, tika konstatēti analizēja medicīnisko dokumentāciju 60 pacientiem pēc kārtas, kuriem kopš 1994. gada diagnosticēts ļaundabīgs perikarda izsvīdums un kuri tika ārstēti ar perikarda subxiphoid logu līdz 2008. 72% bija plaušu vēzis. Kopējais 30 dienu mirstības līmenis bija 31%. Izdzīvošanas rādītāji pēc 3 mēnešiem, 6 mēnešiem, 1 gada un 2 gadiem bija attiecīgi 45%, 28%, 17%un 9%. Kopējā vidējā dzīvildze bija 2,6 mēneši. Pacientiem ar ļaundabīgu perikarda izsvīdumu, īpaši tiem, kuriem ir primārais plaušu vēzis, ir slikti izdzīvošanas rādītāji.