Holangīts: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze, komplikācijas

Kas ir holangīts?

Holangīts ir dzīvībai bīstams žultsvadu iekaisums, ko izraisa augšupejoša bakteriāla infekcija. Hledoholitiāze (akmeņu klātbūtne žultsvados) ir visizplatītākais cēlonis infekcijas akmeņi kopējā žults ceļā izraisa daļēju vai pilnīgu žultsvada obstrukciju sistēmas. Diagnoze tiek veikta pēc klīniskā attēla, patoloģiskiem laboratorijas rezultātiem un attēlveidošanas testiem, kas liecina par infekciju un žults aizsprostojumu.

Sākotnējā zāļu terapija balstās uz agrīnu infūziju un atbilstošām antibiotikām. Vēlā ārstēšana var izraisīt septisku šoku. Atkarībā no kursa un smaguma pakāpes žults drenāžas procedūru var veikt, izmantojot endoskopiskos un ķirurģiskos līdzekļus. Akūts holangīts ir ārstējams ar atbilstošu ārstēšanu. Tomēr mirstība var būt diezgan augsta, ja ārstēšana tiek ievērojami aizkavēta. Ir daudz holangīta veidu, tai skaitā primārais žults holangīts

, Ar IgG4 saistītais sklerozējošais holangīts un primārais sklerozējošais holangīts. Visizplatītākais no tiem ir akūts bakteriāls holangīts, un tas būs šī raksta uzmanības centrā.

Cēloņi un riska faktori

Akūts holangīts visbiežāk rodas no žultsvadu bakteriālas infekcijas. Akūta holangīta attīstībai ir nepieciešams žults ceļu aizsprostojums. Pilnīga obstrukcija var izraisīt paaugstinātu žults spiedienu, kas bieži izraisa bakterēmija. Visizplatītākais iemesls žults ceļu aizsprostojums - holedoholitiāze. Citi iemesli ietver labdabīgus vai ļaundabīgus žultsvadu sašaurinājumus, aizkuņģa dziedzera vēzis, ampulārais vēzis vai adenoma, audzēji, kas atrodas aknu vārtos, parazīti (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica), kas ietekmē kopējo žultsvadu un žultspūslis, apaļtārps (Ascaris lumbricoides), plakantārpi (Taenia saginata), žultsakmeņu nogulsnes žults stenta aizsprostošanās dēļ, žultsakmeņu bloķēšana žultspūšļa vai žultspūšļa kaklā kanāls, kas izraisa kopējā žults vai aknu kanāla saspiešanu, kas pazīstams kā Mirizzi sindroms, periampulāra diverticulum divpadsmitpirkstu zarnaskas noved pie žults ceļu aizsprostojuma, kas pazīstams kā Lemmela sindroms un iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS).

Patogēni, kas identificēti kā akūta holangīta izraisītāji, ir gramnegatīvi un anaerobie mikroorganismi, no kuriem visbiežāk sastopami Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas un Citrobacter. Jatrogēna baktēriju ievadīšana parasti notiek pēc endoskopiskas retrogradas holangiopankreatogrāfijas (ERCP) indivīdiem ar žults obstrukciju. Svarīgākie akūta holangīta riska faktori ir palielināta triglicerīdu uzņemšana, mazkustīgs dzīvesveids, ķermeņa masas indekss (ĶMI) virs 30 gadiem un ātrs svara zudums.

Simptomi un pazīmes

Cilvēki ar holangītu sūdzas par sāpēm vēderā (īpaši vēdera dobuma labajā augšējā kvadrantā), drudzi, drebuļiem un diskomforta sajūtu (savārgumu). Daži var ziņot dzelte (ādas un acu baltumu dzeltēšana).

Fiziskās pārbaudes rezultāti parasti ietver dzelti un maigumu labajā augšējā kvadrantā. Šarko triāde ir trīs kopīgu holangīta pazīmju kopums: sāpes vēderā, dzelte un drudzis. Agrāk tika pieņemts, ka tas ir sastopams 50–70% gadījumu, lai gan nesen tika ziņots, ka biežums ir 15–20%. Reinoldsa pentādē ietilpst Šarko triāde ar klātbūtni septisks šoks un apjukums. Šī simptomu kombinācija norāda uz pasliktināšanos un attīstību sepse, un ir vēl retāk.

Gados vecākiem cilvēkiem simptomi var būt netipiski; tie var sabrukt tieši sepses dēļ, neparādot nekādas iepriekš raksturīgas iezīmes. Pacientiem ar pastāvīgu stentu žults ceļā var neattīstīties dzelte.

Epidemioloģija

Holangīts ir salīdzinoši reti. Vidēji gadā tiek ziņots par mazāk nekā 200 000 akūta holangīta gadījumu. Slimnieku vidējais vecums ir no 50 līdz 60 gadiem. Vīrieši un sievietes cieš vienādi. 6-9% hospitalizēto pacientu ar žultsakmeņu slimība tiek diagnosticēts akūts holangīts. Holelitiāzes izplatība dažādās etniskajās grupās ir atšķirīga. Slimība ir biežāk sastopama indiāņu un spāņu tautības pārstāvju vidū, retāk - starp baltajiem un daudz retāk sastopama aziātu un afroamerikāņu vidū. Turklāt populācijas Āzijā un valstīs ar zarnu parazītiem, kā arī melnādainie cilvēki ar sirpjveida šūnu anēmija.

Patofizioloģija

Akūts holangīts ir stāvoklis, ko izraisa akūts žultsvadu sistēmas iekaisums un infekcija, kā arī šķēršļi žults ceļu aizplūšana, kas izraisa baktēriju un endotoksīnu skaita palielināšanos asinsvadu un limfodrenāžā sistēmas. Parasti, kad žults plūst caur žults ceļu sistēmu, izdalās žults ceļu epitēlijs imūnglobulīns A (IgA), kas ir pretsalipes faktors pret izskalojamām baktērijām kanāli. Tomēr, ja iekšējais spiediens pārsniedz žults epitēlija bakteriostatisko spēju, rodas palielināts iekaisums un infekcija, izraisot potenciāli letālas komplikācijas, piemēram, žults sepsi un abscesi aknas.

Attiecībā uz žults aizsprostojumu, kas visbiežāk ir saistīts ar mehānisku holestāzi, piemēram, holedoholitiāzi, holesterīna akmeņi tiek uzskatīti daļēji žultsvadus kolonizē baktēriju patogēna bioplēve, un, reizinot, tiek uzskatīts, ka tie rada iekaisuma citokīnus, kas izraisa gļotādas aizsprostojumu apvalks. Tiek uzskatīts, ka primāros žultsvada akmeņus izraisa pati žults infekcija, un tie abi izraisa augšupejošu infekciju visā žults sistēmā.

Diagnostika

Holengīta diagnozi raksturo klīniskais attēlojums, patoloģiski laboratorijas rezultāti un attēlveidošanas pētījumi, kas liecina par infekciju un žults aizsprostojumu. Akūtā holangīta laboratoriskie testi ietver CBC, pilnīgu vielmaiņas profilu, aknu darbības testus, reaktīvie proteīni, asinsreces profils, asins kultūra, urīna analīze, asins grupa, skrīnings un savstarpējā saskaņošana, kā arī līmenis lipāze. Leikocitoze ar neitrofilu pārsvaru ir izplatīta parādība, un leikopēnija parasti tiek konstatēta cilvēkiem ar sepsi vai imūnsistēmas traucējumiem. Aknu darbības rezultāti atbilst holestāzei, atklājot hiperbilirubinēmiju un paaugstinātu sārmainās fosfatāzes (ALP) un šķērsvirziena gamma-glutamila (PGG) līmeni.

Pirmā izvēles metode ir vēdera dobuma ultraskaņa. Tas ir ļoti jutīgs un specifisks, pārbaudot žultspūsli un pārbaudot žults ceļu paplašināšanos. Augošā holangīta klasiskā pazīme ir žultsvadu sieniņu sabiezēšana, izplešanās žultsvadi, ieskaitot kopējo žultsvadu, kā arī pierādījumi par holelitiāzi un strutainu materiāls. Tas var palīdzēt atšķirt intrahepatisko un ārpushepatisko obstrukciju. Tomēr normāla vēdera sonogramma ne vienmēr izslēdz augšupejošu holangītu. Vēdera datortomogrāfiju (CT) var veikt kā papildinājumu blakus slimību, piemēram, audzēju, izpētei aknas/aizkuņģa dziedzeris, metastāzes vai aknu abscess. Var novērtēt paplašinātus intrahepatiskus un ekstrahepatiskus kanālus un žultsvadu iekaisumu. Vēl viena priekšrocība ir tā, ka datortomogrāfija var palīdzēt ar diferenciāldiagnozi, ieskaitot divertikulīts un pielonefrīts. Viens no galvenajiem trūkumiem ir tas, ka CT ir zema jutība holedoholitiāzes diagnosticēšanai.

Visjutīgākā žultsvadu akmeņu noteikšanas metode ir magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija (MRCP). MRCP ir neinvazīvs attēlveidošanas tests, kas var noteikt žults obstrukcijas cēloni un līmeni, ieskaitot holedoholitiāzi, striktūras un žults paplašināšanos. ERCP ir svarīgs gan diagnostikai, gan ārstēšanai, jo tas nosaka obstrukcijas vietu un palīdz iztukšot žults ceļu un iegūt biopsijas un kultūras paraugus no žultsvada sistēmas. ERCP jālieto pacientiem ar lielām klīniskām aizdomām un tiem, kam ir terapeitiska iejaukšanās.

Ārstēšana

Akūta holangīta ārstēšanas mērķis ir novērst gan žults ceļu infekciju, gan obstrukciju. Ārstēšanas pamatā ir antibiotiku terapija, kuras mērķis ir zarnu patogēni un žults aizplūšana. Ārkārtas situāciju vadība ietver elpceļu, elpošanas, asinsrites, sirds monitoringa un pulsa oksimetrijas novērtēšanu, intravenozas piekļuves iegūšana, agresīvas šķidruma un elektrolītu nomaiņas nodrošināšana, ja nepieciešams, un atbalstoša terapija. Nepieciešams uzsākt agrīnas intravenozas antibiotikas, kuras, kā zināms, sasniedz augstu līmeni koncentrācija žults ceļā, piemēram, fluorhinoloni, paplašināta spektra penicilīni, karbapenēmi un aminoglikozīdi. Smagākos gadījumos var būt nepieciešams atbilstošs hemodinamiskais atbalsts, ieskaitot vazopresorus. Hospitalizācija ir nepieciešama akūta holangīta gadījumā ar vieglu un mērenu smagumu - ārstēšana tiek veikta vispārējā medicīnā nodaļām, un ar smagu slimības formu un sepse un hemodinamiskās nestabilitātes pazīmēm - intensīvā terapija.

Vieglos gadījumos lielākā daļa pacientu reaģē uz zāļu terapiju. Tiem, kas nereaģē uz zāļu terapiju, nepieciešama tūlītēja dekompresija. Smagiem pacientiem ar sepsi ārstēšana ir tūlītēja vai steidzama žults ceļu drenāža. Pacientiem, kuriem klīniski uzlabojas pēc zāļu terapijas, pirms izrakstīšanas no slimnīcas var būt dekompresija. Žults ceļu dekompresiju vai drenāžu var panākt, izmantojot ERCP, perkutānu transhepatisku holangiogrāfija (CCCG), drenāža endoskopiskās ultrasonogrāfijas (EUS) kontrolē vai ķirurģiska drenāža. ERCP ir zelta standarts un izvēles metode žultspūšļa dekompresijai, jo tā ir 94-98% efektīva. Ja ir žultsvadu sašaurinājums, var ievietot transpapilāru žults stentu, lai iztukšotu žults ceļu. Tā kā pēc operācijas biežāk rodas komplikācijas, operācija ir paredzēta pacientiem, kuriem ir dekompensēta, neraugoties uz optimālu ārstēšanu un endoskopisku / perkutānu žults drenāžu veidos. Noder arī gadījumos, kad slimnīcas resursi ir ierobežoti attēlveidošanas paņēmienu un specializēto pakalpojumu ziņā.

Prognoze

Pacientiem ar vieglām akūta holangīta formām 80-90% pacientu reaģē uz zāļu terapiju un viņiem ir laba prognoze. Cilvēki, kuriem ir agrīnas vairāku orgānu mazspējas pazīmes, piemēram, garīgā stāvokļa izmaiņas, nieru mazspēja, hemodinamiskā nestabilitāte, kā arī tiem, kuri nereaģē uz konservatīvu ārstēšanu un ārstēšanu ar antibiotikām, jāveic žults ceļu ārkārtas drenāža. Agrīna žults ceļu drenāža nodrošina ātrāku klīnisko uzlabošanos un samazina mirstību. Kopējais mirstības līmenis pēc žults ceļu drenāžas ir mazāks par 10%. Tomēr diagnozi var palaist garām 25% smagu gadījumu pacientiem ar sepsi.

Bez savlaicīgas ārstēšanas šādu pacientu mirstība ir 50%. Gados vecākiem cilvēkiem ar nieru mazspēju, aknu abscesu vai ļaundabīgiem audzējiem ir augsts nāves risks. Šo cilvēku galvenais nāves cēlonis ir vairāku orgānu mazspēja ar septisku šoku. Nāves cēloņi cilvēkiem, kuri pārdzīvo akūta holangīta sākuma stadiju, ir vairāku orgānu mazspēja, pneimonija un sirdskaite.

Komplikācijas

Komplikācijas ietver:

• aknu abscess;
• pikants holecistīts;
• portāla vēnu tromboze;
• akūts žults pankreatīts;
• aknu mazspēja;
• akūta nieru mazspēja;
• bakterēmija/sepse;
• vairāku orgānu mazspēja.