Osteomalācija: kas tas ir, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir osteomalācija?

D vitamīna trūkums ir visizplatītākais uztura trūkums bērniem un pieaugušajiem. Osteomalācija - slimība, ko raksturo kaulu mīkstināšana pieaugušajiem, kas parasti rodas ilgstošas ​​slimības dēļ D vitamīna trūkums. Tas noved pie osteoīdu patoloģiskas mineralizācijas. Pret, rahīts apraksta nepietiekamu augšanas plākšņu skrimšļa mineralizāciju bērniem.

Ir vairāki šūnu veidi, kas veido kaulu un ir iesaistīti koordinētā kaulu pārveidošanas procesā. Osteoklasti (kaulu rezorbējošās šūnas) ir atbildīgi par kaulu noārdīšanu, izdalot kolagenāzi. Osteoblasti ir atbildīgi par osteoīdu matricas - kolagēna sastatņu - nogulsnēšanos, kurā nogulsnējas neorganiskie sāļi, kas veido kaulu mineralizāciju. Šo sarežģīto procesu tieši un netieši ietekmē hormonālie signāli, proti, parathormons (PTH) un kalcitonīns, kas abi reaģē uz kalcija līmeni serumā.

Procesos, kas samazina D vitamīna vai tā bioloģisko produktu daudzumu, tiks saglabāts normāls kalcija līmenis serumā, mobilizējot kalciju no kauliem. Proti, PTH izdalīsies parathormoni, reaģējot uz šo hipokalciēmiju. D vitamīna deficītu un mēģinās atjaunot ķermeņa normālo kalcija līmeni serumā asinis. Kauli ir galvenais kalcija uzņemšanas mērķis, un osteomalācija rodas kalcija ekstrakcijas dēļ no kauliem. Līdz ar to pieaugušajiem procesi, kas traucē D vitamīna metabolismu un tā ražošanu, laika gaitā apdraud osteomalācijas un tās klīnisko izpausmju attīstību.

pazīmes un simptomi

Osteomalācijas simptomi ir nespecifiski, bet var ietvert:

• proksimālais muskuļu vājums un novājēšana;
• mialģija un artralģija;
• muskuļu spazmas;
• izmainīta vai "raustīšanās" gaita;
• mugurkaula, ekstremitāšu vai iegurņa deformācijas (ilgstoša osteomalācija);
• sāpes kaulos (muguras lejasdaļa, iegurnis vai apakšējās ekstremitātes)
  • pasliktināšanās aktivitātes un svara dēļ;
• palielināts kritiens;
• hipokalciēmiski krampji vai tetānija.

Cēloņi un riska faktori

Osteomalacija ir vielmaiņas kaulu slimība, kurai raksturīga traucēta kaulu matricas mineralizācija. Kaulu veido hidroksilapatīta kristālu nogulsnēšanās uz osteoīdu matricas. Tālāk ir aprakstīti šī stāvokļa bieži sastopamie un aizmirstie cēloņi.

Samazināta D vitamīna ražošana:

• Auksts klimats samazina saules iedarbību uz ādu un ādas sintēzi.
• Tumša āda un salīdzinoši paaugstināts melanīna līmenis konkurē ar 7-dehidroholesterīnu, kas absorbē ultravioleto B (UVB) gaismu.
• Aptaukošanās var izraisīt palielinātu taukaudu sekvestrāciju, kā rezultātā samazinās aktivācijai pieejamā kalcidiola substrāta daudzums.
• Gados vecākiem cilvēkiem D vitamīna ražošana samazinās un vitamīnu krājumi samazinās līdz ar vecumu.

Samazināta D vitamīna uzsūkšanās:

• Nepietiekams uzturs var izraisīt D vitamīna trūkums pat ar pietiekamu saules gaismas iedarbību.
• Malabsorbcijas sindromi, piemēram,. Krona slimība, cistiskā fibroze, celiakija, holestāze un kuņģa-zarnu trakta operācijas (piemēram, kuņģa apvedceļš) ir saistītas ar taukos šķīstošo vitamīnu (A, D, E un K) nepietiekamu uzsūkšanos.

Mainīts D vitamīna metabolisms:

• Hroniska nieru slimība noved pie strukturāliem bojājumiem un 1-alfa-hidroksilāzes zuduma, kā arī fermentatīvās aktivitātes nomākšanas hiperfosfatēmijas dēļ.
• Nefrotiskais sindroms noved pie patoloģiska D vitamīnu saistošā proteīna izdalīšanās, kas saistās ar kalcidiolu serumā.
• Aknu slimība (Piemēram, ciroze, bezalkoholisko tauku aknu slimība, bezalkoholiskais steatohepatīts) izraisa nepietiekamu kalcidiola veidošanos.
• Grūtniecība ir saistīta ar samazinātu kalcidiola līmeni, un Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledža pašlaik ir laiks iesaka no 1000 līdz 2000 starptautiskajām vienībām (SV) dienā, ja tiek konstatēts smags D vitamīna deficīts sieviete stāvoklī.

Hipofosfatēmija vai hipokalciēmija:

• Nieru cauruļveida acidoze, piemēram, Fanconi sindroms, maina jonu absorbciju un izdalīšanos.
• Audzēja osteomalācija, pazīstama arī kā onkogēna osteomalācija, ir reta iegūta paraneoplastiska slimība, kurai raksturīga hipofosfatēmija un nieru mazspēja.
  • To parasti izraisa labdabīgi ādas, muskuļu vai ekstremitāšu vai deguna blakusdobumu audzēji.

Zāles:

• Pretepilepsijas zāles, ieskaitot fenobarbitālu, fenitoīnu un karbamazepīnu, palielina kalcidiola katabolismu, izraisot P-450 aktivitāti.
  • Tāpat izoniazīds, rifampicīns un teofilīns izraisa arī D vitamīna deficītu.
• Pretsēnīšu līdzekļi, piemēram, ketokonazols, palielina D vitamīna nepieciešamību, inhibējot 1-alfa hidroksilāzi (CYP27B1).
• Trūkumu veicina arī ilgstoša steroīdu lietošana, iespējams, palielinot 24-hidroksilāzes aktivitāti.

Epidemioloģija

Ir pierādījumi, ka osteomalācijas histoloģiskā izplatība autopsijas laikā Eiropas pieaugušajiem sasniedz 25%. Tomēr patiesais osteomalācijas biežums visā pasaulē joprojām ir pārāk zemu novērtēts. Riska grupā ietilpst cilvēki ar tumšu ādu, aptaukošanos, ierobežotu saules iedarbību, cilvēki ar zemu sociālekonomisko stāvokli un sliktu uzturu. Šie riski ir atšķirīgi visā pasaulē un ir atkarīgi no ģeogrāfiskās atrašanās vietas, kultūras vēlmēm un etniskās piederības. Veselības aprūpes sniedzējiem būtu jāņem vērā šie faktori, kā arī citi svarīgi klīniski pierādījumi, izvēloties veikt turpmākus pētījumus vai ieteikt papildinājumu D vitamīns.

Patofizioloģija

Lai saprastu patoloģiskos procesus, kas izraisa D vitamīna deficītu un tā turpmākās izpausmes, vispirms ir nepieciešams detalizēti aprakstīt šī vitamīna metabolismu.

Aktīvā D vitamīna (kalcitriola) sintēze organiski sākas ādā, kur holekalciferolu (D3 vitamīnu) veido UV-B starojums, pārveidojot 7-dehidroholesterīns (D3 provitamīns) epidermas keratinocītos un ādas fibroblastos, veidojot D vitamīnu, kas spontāni izomerizējas holekalciferols.

Pēc tam holekalciferols tiek transportēts uz aknām, kur caur 25-hidroksilāzi (CYP2R1) tas tiek pārvērsts par kalcidiolu, 25-hidroksivitamīnu D [25 (OH) D]. Tāpēc ir loģiski, ka pacientiem ar hronisku aknu slimību būtu risks saslimt ar D vitamīna deficītu. Šī konkrētā D vitamīna forma daļēji šķīst ūdenī un tai ir īss pussabrukšanas periods. Ir vērts atzīmēt, ka 25 (OH) D ir arī labākais rādītājs vispārējam D vitamīna stāvoklim, jo ​​tas ir visprecīzākais mērījums. atspoguļo kopējo D vitamīna daudzumu, kas saņemts no pārtikas, dabisko saules gaismas iedarbību un pārvērstos tauku krājumus aknas. Tiek lēsts, ka aptuveni 40-50% no cirkulējošā 25 (OH) D rodas ādas pārveidošanas rezultātā.

Fermentatīva pārvēršanās kalcitriolā, 1,25-dihidroksivitamīns D [1,25 (OH) D], notiek nierēs ar 1-alfa hidroksilāzes palīdzību. Tāpat hroniska nieru slimība, starp citām nieru patoloģijām, var izraisīt D vitamīna deficītu, tādēļ ar hronisku nieru darbību var attīstīties sekundārs un, visbeidzot, terciārs hiperparatireoidisms neveiksme. Ir svarīgi saprast, ka 1-alfa hidroksilāzes aktivitāte ir ļoti regulēta.

Tāpat kā jebkurā sintētiskā bioloģiskā procesā, ir atgriezeniskās saites, kas regulē kalcitriola ražošanu, proti:

• Pozitīvas atsauksmes par parathormonu (PTH)
• Pozitīvas atsauksmes par fosfātu līmeņa pazemināšanos serumā
• Negatīvas atsauksmes par fibroblastu augšanas faktoru 23 (FGF-23), ko kaulu matricā izdala osteocīti, kas arī kavē nieru fosfātu uzsūkšanos
• Negatīvas atsauksmes, ko izraisa kalcitriola inhibīcija 1-alfa-hidroksilāzei, kas savukārt samazina kalcitriola sintēzi, kā arī stimulē 24-hidroksilāzes (CYP24R1) aktivitāti.
  • 24-hidroksilāze efektīvi noņem cirkulējošo kalcitriolu, pārvēršot to bioloģiski neaktīvā 24,25-dihidroksivitamīnā D [24,25 (OH) D].

Diagnostika

Ir dažādi testi, kurus var veikt, lai noteiktu, vai kādam ir osteomalācija.

• Vissvarīgākais rādītājs ir zems D vitamīna līmenis, bet zems kalcija līmenis vai ievērojams fosfātu līmeņa pazemināšanās var liecināt arī par osteomalāciju.
• Lai pārbaudītu osteomalācijas pazīmes, var veikt rentgena starus.
• Kaulu minerālu blīvuma skenēšana var palīdzēt novērtēt kalcija un citu minerālvielu daudzumu pacienta kaulu segmentā. Šie skenējumi nav nepieciešami, lai diagnosticētu osteomalāciju. Tomēr tie var sniegt svarīgu informāciju par pacienta kaulu veselību.

Retos gadījumos ārsts var veikt kaulu biopsiju, kurā ņem un pārbauda kaulu paraugu.

Ārstēšana

Pēc osteomalācijas diagnozes noteikšanas ārstam ir ļoti svarīgi zināt etioloģiju.

Ārstēšanai jābūt vērstai uz pamata traucējumu novēršanu un pēc tam D vitamīna un elektrolītu deficīta novēršanu.

Kad ārsts konstatē, ka D vitamīna deficīts ir cēlonis, ārstēšana vairāku nedēļu laikā var ievērojami palielināt kaulu stiprumu un sāpīgumu. Kalcija līmenis serumā un urīnā vispirms jākontrolē 1 un 3 mēnešos un pēc tam ik pēc 6-12 mēnešiem, līdz 24 stundu kalcija izdalīšanās ar urīnu ir normāla. Serumu 25 (OH) D var izmērīt 3-4 mēnešus pēc terapijas uzsākšanas. Ja ir klāt hiperkalciēmija vai hiperkalciūriju, devu var pielāgot, lai novērstu A vitamīna pārpalikumu. Pacientiem ar smagu deficītu iespējama dozēšanas pieeja:

• 50 000 SV ergokalciferols (D2 vitamīns) vai holekalciferols (D3 vitamīns) iekšķīgi vienu reizi nedēļā 6-8 nedēļas, pēc tam
• 800 SV D3 vitamīna dienā.

Ergokalciferols ir augu avotos un bagātinātās pārtikas alternatīvās. Holekalciferolu parasti atrod zivīs, gaļā un olās. Ar D vitamīna piedevu, uzkrātie pierādījumi apstiprina holekalciferola lietošanu pret ergokalciferolu, jo tā sānu ķēdei ir lielāka afinitāte pret D vitamīnu saistošo proteīnu, tādējādi piešķirot tai ilgāku pussabrukšanas periodu un lielāku spēju paaugstināt līmeni D vitamīns.

Tā kā nepietiekama kalcija uzņemšana var veicināt osteomalācijas attīstību, pacientiem ārstēšanas laikā jālieto vismaz 1000 mg dienā. Šo devu var palielināt pacientiem ar malabsorbcijas sindromiem, kuriem var būt nepieciešama arī lielāka D vitamīna deva, salīdzinot ar iepriekš norādītajām. Pacienti ar aknu un nieru slimībām nevarēs efektīvi lietot D2 vai D3 vitamīnu, tāpēc tiek apsvērts kalcidiols vai kalcitriols.

Kalcija un fosfātu līmenis serumā var normalizēties pēc dažām ārstēšanas nedēļām, bet kaulu sārmainās fosfatāzes normalizācija atpaliek un var palikt paaugstināta vairākiem mēnešus.

Prognoze

Osteomalācija ir novēršams kaulu vielmaiņas traucējums. Tā kā vairums gadījumu ir saistīti ar D vitamīna deficītu, to parasti var pienācīgi ārstēt. Ja citi klīniskie faktori ir veicinājuši osteomalācijas attīstību, ārstēšana būs jāpielāgo un, ja nepieciešams, jāpielāgo.

Kad ir noteikts un izstrādāts atbilstošs ārstēšanas plāns, dažu nedēļu laikā pēc terapijas uzsākšanas laboratorijas vērtības var sākt normalizēties. Simptomu uzlabošanās ir pamanāma arī tajā pašā periodā. Pēc terapijas uzsākšanas pacientiem nepieciešama intervāla laboratoriskā uzraudzība. Kopumā osteomalācijas ārstēšana var ilgt no vairākiem mēnešiem līdz gadam, atkarībā no cēloņa.

Komplikācijas

Sakarā ar sliktu osteoīdu mineralizāciju, ja osteomalācija netiek ārstēta, var rasties vairākas komplikācijas. Stresa (noguruma) lūzumi var izpausties kā sāpes kaulos. Parasti tie ir divpusēji, perpendikulāri garozā un parasti ietekmē augšstilba kaklu, kaunuma un sēžas zarus. Ir arī ziņojumi par vairākiem ribu, lāpstiņu un atslēgas kaulu lūzumiem. Mugurkaula kompresijas lūzumi ir retāk sastopami un parasti ir saistīti ar osteoporoze. Pētnieki arī ziņoja kifoskolioze ar ilgstošu osteomalāciju.