Amyloïdose van het hart: wat is het, symptomen, oorzaken, behandeling?

Wat is cardiale amyloïdose?

amyloïdose Is een familie van aandoeningen waarbij abnormale eiwitten, amyloïde eiwitten genaamd, in verschillende weefsels van het lichaam worden afgezet. Deze amyloïde afzettingen kunnen de normale werking van lichaamsorganen ernstig verstoren.

Bij amyloïdose van het hart deze amyloïde eiwitten worden afgezet in de hartspier. Amyloïde-afzettingen verstijven de spierwanden van het hart, waardoor zowel diastolische als systolische disfunctie wordt veroorzaakt.

Bij diastolische disfunctie kan het hart tussen de hartslagen niet normaal ontspannen, waardoor het minder efficiënt met bloed wordt gevuld. Bij systolische disfunctie verminderen amyloïde afzettingen het vermogen van de hartspier om normaal samen te trekken.

Amyloïdose van het hart beïnvloedt dus het werk van het hart, zowel tijdens diastole (fase van ontspanning van de hartslag) als systole (fase van samentrekking van de hartslag).

Als gevolg van abnormale diastolische en systolische disfunctie hebben mensen met hartamyloïdose vaak: hartfalen. Ze hebben de neiging om nogal ernstige, gegeneraliseerde cardiovasculaire instabiliteit te ontwikkelen, evenals levensbedreigende hartritmestoornissen. Amyloïdose van het hart is een zeer ernstige aandoening die gewoonlijk de levensverwachting van de patiënt aanzienlijk verkort.

Amyloïdose veroorzaakt

Er zijn verschillende aandoeningen die de ophoping van amyloïde-eiwitten in weefsels, waaronder het hart, kunnen veroorzaken. Ze bevatten:

• Primaire amyloïdose. De naam "primaire amyloïdose" verwees oorspronkelijk naar een type amyloïdose waarbij de primaire oorzaak niet kan worden vastgesteld. Tegenwoordig is bekend dat primaire amyloïdose het gevolg is van een aandoening van plasmacellen (plasmacellen zijn witte bloedcellen die antilichamen produceren), dit is een vorm van multipel myeloom. Bij primaire amyloïdose wordt het abnormale eiwit dat zich ophoopt de "amyloïde lichte keten" of AL-eiwit genoemd. Ongeveer 50 procent van de mensen met hartamyloïdose heeft primaire amyloïdose met type AL-amyloïdafzettingen. Mensen met dit type cardiale amyloïdose ontwikkelen meestal ook amyloïde-afzettingen in de nieren, lever en darmen.
• Secundaire amyloïdose. Secundaire amyloïdose komt voor bij mensen met verschillende vormen van chronische ontstekingsziekte, vooral systemische lupus erythematosus, inflammatoire darmziekte of Reumatoïde artritis. Onder deze omstandigheden kan chronische ontsteking leiden tot overproductie van "amyloïde type A-eiwit" (ook wel AA-eiwit genoemd). Bij secundaire amyloïdose wordt amyloïde AA-eiwit het vaakst afgezet in de nieren, lever, milt en lymfeklieren. Secundaire amyloïdose heeft echter meestal geen invloed op het hart. Slechts ongeveer 5 procent van de cardiale amyloïdose wordt veroorzaakt door AA-eiwitafzettingen.
• Seniele amyloïdose. Seniele amyloïdose dankt zijn naam aan het feit dat het bijna altijd wordt gezien bij oudere mannen, meestal bij mannen ouder dan 70 jaar. In deze toestand is er een overmatige afzetting van een normaal amyloïde-eiwit dat in de lever wordt gemaakt, het TTR-eiwit. Bij seniele amyloïdose worden TTR-eiwitafzettingen vaak uitsluitend in het hart gevonden. Seniele amyloïdose is goed voor ongeveer 45 procent van de gevallen van hartamyloïdose.

Symptomen van cardiale amyloïdose

Amyloïdose van het hart beïnvloedt zowel de hartvulling (diastole) als de hartslag (systole), dus niet het zou verrassend moeten zijn dat de algehele hartfunctie de neiging heeft om aanzienlijk te worden aangetast bij mensen met dit ziekte.

Het meest prominente resultaat van cardiale amyloïdose is hartfalen. In feite zijn de symptomen hartfalen - voornamelijk ernstig kortademigheid en aanzienlijk oedeem (vochtophoping) leidt gewoonlijk tot de diagnose amyloïdose.

Bij AL-eiwit amyloïdose (primaire amyloïdose) worden naast het hart vaak ook buikorganen aangedaan. Deze mensen hebben dus de neiging om gastro-intestinale symptomen hebben, zoals verlies van eetlust, vroege verzadiging en gewichtsverlies.

Bovendien hopen AL-eiwitafzettingen zich ook op in kleine bloedvaten, wat gemakkelijk blauwe plekken kan veroorzaken. angina pectoris of kreupelheid (spierkrampen tijdens inspanning).

Mensen met amyloïdose van het hart bijzonder vatbaar Tot flauwvallen (episodes van bewustzijnsverlies) veroorzaakt door gegeneraliseerde cardiovasculaire instabiliteit. Flauwvallen als gevolg van cardiale amyloïdose kan een teken zijn dat de cardiovasculaire reserve bijna over zijn grenzen is uitgerekt. Vooral mensen met amyloïdose die hun hart en bloedvaten aantasten, zijn mogelijk niet in in staat om te herstellen van flauwvallen die het cardiovasculaire systeem ernstig bedreigt, zelfs als ogenblikkelijk.

Dus wanneer plotselinge hartdood komt voor bij mensen met amyloïdose van het hart, meestal veroorzaakt door een plotselinge cardiovasculaire collaps. Dit staat in schril contrast met mensen die plotseling overlijden door andere soorten hartaandoeningen, die gewoonlijk hartritmestoornissen hebben (vooral ventriculaire tachycardie of ventrikelfibrilleren) is de onderliggende oorzaak.

Daarom verlengen geïmplanteerde defibrillatoren bij mensen met cardiale amyloïdose, zelfs als flauwvallen waarschijnlijk wordt veroorzaakt door hartritmestoornissen, de overleving vaak niet. Wanneer mensen met cardiale amyloïdose flauwvallen, is het risico op een plotselinge dood in de komende maanden groot.

Bij amyloïdose van het hart komen amyloïde-afzettingen vaak voor in het elektrische geleidingssysteem van het hart. Bij seniele amyloïdose leiden eiwitafzettingen van het TTR-type vaak tot significante bradycardie (trage hartslag) en vereisen implantatie van een pacemaker. Bij AL-type amyloïdose is bradycardie echter zeldzaam en leidt dit gewoonlijk niet tot de noodzaak van pacing.

Mensen met hartamyloïdose vormen ook vaak gemakkelijk bloedstolsels, zowel in de bloedvaten als in het hart, waardoor het risico aanzienlijk toeneemt hartinfarct en longembolie.

Perifere neuropathie is ook een veelvoorkomend probleem bij mensen met AL-amyloïdose.

Hoe wordt cardiale amyloïdose gediagnosticeerd?

Artsen moeten rekening houden met de mogelijkheid van cardiale amyloïdose wanneer een persoon een hartaandoening heeft insufficiëntie om onverklaarbare redenen, vooral als kortademigheid en zwelling het meest opvallen symptomen.

Een persoon met nieuw hartfalen heeft een lage bloeddruk, een vergrote lever, perifere neuropathie of eiwit in de urine moeten ook wijzen op een mogelijke amyloïdose van het hart.

Elektrocardiogram als het ziek is, kan het een lage spanning vertonen (d.w.z. het elektrische signaal is veel zwakker dan normaal), maar meestal geeft het echocardiogram de beste informatie over de juiste diagnose.

Echocardiografie vertoont vaak verdikking van de hartspier in beide ventrikels. Bovendien geven de amyloïde-afzettingen zelf de echo vaak een kenmerkend "sprankelend" uiterlijk in de hartspier. Bloedstolsels in het hart komen ook vrij vaak voor.

Terwijl een echocardiogram meestal tot een juiste diagnose leidt, is een biopsie van weefsel dat amyloïde afzettingen vertoont nodig om een ​​definitieve diagnose te stellen. Bij mensen met AL-amyloïdose kunnen biopsieën vaak worden verkregen uit de buik of uit een beenmergbiopsie. Bij TTR-amyloïdose (en soms bij AL-amyloïdose) is het echter de hartbiopsie die nodig is. Een hartbiopsie wordt meestal gedaan door middel van hartkatheterisatie.

Behandeling van cardiale amyloïdose

In het algemeen heeft cardiale amyloïdose een slechte prognose. De afgelopen jaren zijn er echter nieuwe therapeutische benaderingen ontwikkeld en mensen met deze aandoening hebben meer hoop dan een paar jaar geleden.

Behandeling voor cardiale amyloïdose kan in twee delen worden overwogen: behandeling van hartfalen en behandeling van de onderliggende aandoening die amyloïdafzetting veroorzaakt.

Behandeling van hartfalen

Behandeling van hartfalen, veroorzaakt door amyloïdose harten, zeer verschillend van de behandeling van hartfalen veroorzaakt door andere aandoeningen. Hoewel bètablokkers en ACE-remmers de steunpilaar zijn van de behandeling van de meeste vormen van hartfalen, deze medicijnen (evenals calciumantagonisten) kunnen het amyloïde hart zelfs verergeren mislukking.

Deze beperkingen maken de behandeling van hartfalen veroorzaakt door amyloïdose een ernstig probleem.

Gebruik van lisdiuretica, zoals furosemide, is de basis van medische therapie voor cardiale amyloïdose. Deze medicijnen zijn meestal behoorlijk effectief in het verminderen van de ernstige zwelling die vaak gepaard gaat met de aandoening, en kunnen ook kortademigheid aanzienlijk verlichten (een ander veel voorkomend symptoom).

Lisdiuretica worden vaak in hoge doses gebruikt en kunnen indien nodig intraveneus worden toegediend.

Bètablokkers mag niet worden gebruikt voor cardiale amyloïdose. Het vermogen van het hart om bloed te pompen in deze toestand is ernstig beperkt, daarom kan het hart zich niet efficiënt met bloed vullen. Als gevolg hiervan is een verhoogde hartslag vereist om een ​​adequate cardiale output te behouden bij cardiale amyloïdose. Dit betekent dat bètablokkers uw hartslag alleen maar vertragen, wat kan leiden tot plotselinge hartdecompensatie.

Calciumblokkers kunnen ook uw hartslag vertragen en moeten ook worden vermeden.

Bij mensen met type AL-amyloïdose ACE-remmers kan een diepe (en mogelijk fatale) bloeddrukdaling veroorzaken - mogelijk omdat afzettingen amyloïde in perifere zenuwen laat het vasculaire systeem niet toe om de drukval te compenseren, die vaak wordt veroorzaakt ACE-remmers. Deze ernstige bloeddrukdaling wordt gewoonlijk niet gezien bij mensen met TTR-amyloïdose, en bij deze mensen kunnen ACE-remmers met voorzichtigheid worden gebruikt.

Harttransplantaties zijn niet geschikt voor mensen met amyloïdose van het AL-type omdat ze de neiging hebben om significante ziekten in sommige andere organen te hebben. Hoewel mensen met TTR-amyloïdose vaak hartaandoeningen hebben, zijn ze meestal te oud om als geschikte kandidaten voor harttransplantaties te worden beschouwd. Transplantatie kan een zeldzame optie zijn voor jonge patiënten met cardiale amyloïdose van het TTR-type.

Behandeling van aandoeningen die amyloïdose veroorzaken

Primaire AL-type amyloïdose.

Dit type amyloïdose wordt meestal veroorzaakt door een abnormale kloon van plasmacellen die grote hoeveelheden type AL-amyloïde produceren. Bijgevolg zijn er de afgelopen jaren chemotherapieregimes ontwikkeld om te proberen deze abnormale klooncellen te doden.

De meest aanbevolen behandeling is een hoge dosis melfalan gevolgd door beenmergtransplantatie.

Helaas zijn mensen met AL-amyloïdose die een hartaandoening hebben vaak niet gezond genoeg om deze agressieve therapie te verdragen. Voor deze personen kunnen echter andere chemotherapieregimes worden gebruikt en in de meeste gevallen is er ten minste een gedeeltelijke respons.

Als AL-amyloïdose wordt gediagnosticeerd en behandeld voordat het uitgebreid wordt, is de kans veel groter dat de behandeling positief zal zijn.

Secundaire amyloïdose.

Slechts een kleine minderheid van de mensen met hartamyloïdose heeft deze aandoening. Een agressieve behandeling van de onderliggende inflammatoire aandoening kan echter de progressie van amyloïdose vertragen.

Seniele amyloïdose.

Bij mensen met TTR-amyloïdose van het hart wordt overtollig eiwit in de lever geproduceerd. Het blijkt dat amyloïdose van het TTR-type van twee soorten is. Bij een van deze typen, zeldzaam voor jonge volwassenen, verwijdert levertransplantatie de TTR-type amyloïde eiwitbron en stopt de progressie van amyloïdose. Helaas lijkt levertransplantatie bij oudere volwassenen met de meer typische seniele amyloïdose van het TTR-type de ziekteprogressie niet te beïnvloeden.

Momenteel worden geneesmiddelen bestudeerd om het TTR-eiwit te "stabiliseren", zodat het zich niet langer ophoopt als amyloïde-afzettingen. De eerste van deze geneesmiddelen, tafamidis, verminderde mortaliteit en ziekenhuisopname bij patiënten met seniele cardiale amyloïdose in studie gepubliceerd in 2018 en wordt momenteel aanbevolen voor de behandeling van veel mensen met seniele amyloïdose.

Conclusie

Amyloïdose van het hart is een zeer ernstige aandoening die gevaarlijke symptomen veroorzaakt en de levensverwachting aanzienlijk verkort. Er zijn verschillende belangrijke aandoeningen die amyloïdose veroorzaken, en een optimale behandeling - en tot op zekere hoogte de prognose - hangt af van het type amyloïde-eiwit dat in de weefsels wordt afgezet.

Ondanks deze grimmige feiten is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de verschillende soorten cardiale amyloïdose en bij het bepalen van de optimale behandelingsstrategieën voor elk.