Primaire scleroserende cholangitis: wat is het, symptomen, behandeling, prognose?

Wat is primaire scleroserende cholangitis?

Primaire scleroserende cholangitis(PSC) is een zeldzame progressieve ziekte die wordt gekenmerkt door ontsteking, verdikking en abnormale vorming van fibreus weefsel in de passages die gal uit de lever transporteren (galwegen). Zowel de galwegen in de lever (intrahepatisch) als buiten de lever (extrahepatisch) worden aangetast. Dit leidt vaak tot obstructie of onderbreking van de galstroom uit de lever (cholestase).

Symptomen geassocieerd met PSC zijn onder meer vermoeidheid en jeuk, gevolgd door geel worden van de huid, slijmvliezen en het wit van de ogen (geelzucht). Mensen kunnen ook donkere urine, lichtgekleurde ontlasting, buikpijn en/of misselijkheid hebben. In sommige gevallen kan de lever groter worden (hepatomegalie). Na verloop van tijd ontwikkelt zich littekenvorming in de lever (

cirrose), en veel mensen zullen uiteindelijk een orgaantransplantatie (transplantatie) nodig hebben. Volgens de medische literatuur heeft ongeveer 60 tot 80 procent van de mensen met PSC ook: inflammatoire darmziekte (IBD), meestal colitis ulcerosa. De relatie tussen deze aandoeningen en de exacte oorzaak van PSC is niet volledig begrepen.

PSC is een complexe ziekte en de oorzaak (etiologie) en de onderliggende wijze van ontwikkeling van de ziekte (pathogenese) zijn niet volledig begrepen. PSC werd voor het eerst beschreven in de medische literatuur in 1867. Sommige onderzoekers zijn van mening dat PSC een groep ziekten of aandoeningen is met verschillende subtypes (bijvoorbeeld PSC met of zonder IBD). Het is waarschijnlijk dat de oorzaken van primaire scleroserende cholangitis van persoon tot persoon verschillen. PSC is een zich snel ontwikkelende ziekte en informatie over PSC evolueert voortdurend en komt steeds meer naar voren terwijl onderzoekers werken om de ziekte beter te begrijpen.

Tekenen en symptomen

Primaire scleroserende cholangitis treft voornamelijk de galwegen. Galproductie is een van de functies van de lever. Gal is een vloeistof die water, bepaalde elektrisch geladen mineralen (elektrolyten) en andere materialen bevat, waaronder galzouten, fosfolipiden, cholesterol en het oranjegele pigment (bilirubine), dat een bijproduct is van de natuurlijke afbraak van hemoglobine in rode bloedcellen (erytrocyten). De uitstroom van gal vervult twee belangrijke taken in het lichaam: het helpt de spijsvertering en de opname van voedingsvetten, vitamines en andere voedingsstoffen, en helpt ook om overtollig cholesterol, bilirubine, toxines en toxines. Zo leidt verstoring van de normale uitstroom van gal vaak tot een verminderde opname van vitale voedingsstoffen en de ophoping van giftige stoffen in het lichaam.

PSC wordt gekenmerkt door episodes van onderbroken of belemmerde uitstroom van gal uit de lever (cholestase) als gevolg van ontsteking, verdikking en/of abnormale vorming van bindweefsel (fibrose) in de gal kanalen. De specifieke symptomen, progressie en ernst van PSC kunnen sterk verschillen van persoon tot persoon. Aanvankelijk hebben veel patiënten mogelijk geen merkbare symptomen of slechts milde symptomen. Sommige mensen hebben jarenlang slechts milde symptomen.

Veel voorkomende eerste symptomen van PSC - Dit is vermoeidheid, buikpijn en jeuk. Jeuk kan mogelijk ernstig en zelfs invaliderend zijn. Wanneer de galstroom uit de lever wordt geblokkeerd, kan gal in de bloedbaan worden opgenomen, waardoor de huid, de slijmvliezen en het oogwit geel worden (mechanische geelzucht). Bijkomende symptomen zijn onder meer:

• algemene slechte gezondheid (malaise);
• buikpijn, vooral in de rechter bovenbuik;
• misselijkheid;
• donkere urine;
• lichtgekleurde ontlasting;
• onbedoeld gewichtsverlies
• vergroting van de lever (hepatomegalie)
• vergroting van de milt (splenomegalie).

Sommige mensen kunnen een tekort krijgen aan bepaalde vitamines, waaronder vitamine A, D, E en K. Dit zijn in vet oplosbare vitamines. Gal bevordert meestal de afbraak van vetten en de opname van deze vitamines door het lichaam.

Sommige mensen met een chronische leverziekte ontwikkelen een metabole botziekte die osteodystrofie van de lever wordt genoemd. Patiënten kunnen zich in de loop van de tijd ontwikkelen osteoporose - een aandoening waarbij botten broos worden. Mensen met osteoporose zijn vatbaar voor botbreuken. In ernstige gevallen kan zelfs lichte inspanning zoals hoesten fracturen veroorzaken. Botten van de pols, heupen en wervelkolom worden vaak aangetast.

In sommige gevallen kunnen mensen koorts, koude rillingen en nachtelijk zweten krijgen als gevolg van een galweginfectie (bacteriële cholangitis). Bovendien kan PSC verergeren, met littekens en leverschade tot gevolg (cirrose) en hoge bloeddruk in de aderen die het bloed van het maagdarmkanaal (GI) via de lever naar het hart terugvoeren (portale hypertensie). Portale hypertensie kan leiden tot ernstige complicaties, waaronder vochtophoping in de maag (abdominale ascites), bloeding uit bloedvaten in de slokdarm, maag en rectum, en hepatische encefalopathie, een hersenaandoening die varieert van een lichte aandoening zonder uiterlijke tekenen, of symptomen tot een ernstige aandoening die ernstige complicaties kan veroorzaken, zoals verwardheid en aan wie.

Bij oudere patiënten leiden PSC's vaak tot levensbedreigende complicaties zoals: Leverfalen. Personen met PSC lopen een groter risico dan de algemene bevolking op een vorm van kanker die de galwegen aantast (cholangiocarcinoom). Ongeveer 8-15% van de mensen die ziek worden, ontwikkelt uiteindelijk cholangiocarcinoom. Patiënten lopen ook het risico zich te ontwikkelen galblaas kanker.

In ongeveer 60-80% van de gevallen lijden mensen met PSC ook colitis ulcerosa — inflammatoire darmziekte (IBD) van onbekende oorzaak, die wordt gekenmerkt door chronische ontsteking en ulceratie van het slijmvlies van het grootste deel van de dikke darm. PSH wordt ook geassocieerd met: ziekte van Crohn, een andere vorm van IBD. Deze aandoeningen kunnen mild of zelfs "stil" zijn zonder duidelijke symptomen te veroorzaken. Mensen met PSC en IBD (en vooral die met colitis ulcerosa) of de ziekte van Crohn lopen een groter risico om darmkanker vergeleken met mensen met een van deze aandoeningen of met de algemene bevolking.

Naast IBD is gemeld dat PSC talrijke auto-immuunziekten of immuungemedieerde aandoeningen. Dergelijke aandoeningen omvatten sarcoïdose, schildklier aandoening, Ziekte van Peyronie, retroperitoneale fibrose (ziekte van Ormond), psoriasis, Reumatoïde artritis, coeliakie, syndroom van Sjogren, chronische pancreatitis, lupus erythematosus, suikerziekte, Wegener's granulomatose, pyoderma gangrenosum, Ziekte van Graves, Langerhans-celhistiocytose en sommige immunodeficiëntiestoornissen. Het exacte verband tussen deze aandoeningen en PSC is onbekend. Het is mogelijk dat PSC zich ontwikkelt als secundaire aandoening in relatie tot sommige van deze aandoeningen.

Oorzaken en risicofactoren

Primaire scleroserende cholangitis is een multifactoriële ziekte, wat betekent dat de aandoening zich kan ontwikkelen er zijn verschillende factoren nodig, zoals genetische, omgevings- en immunologische, die ontstaan ​​in combinatie. De specifieke factoren die betrokken zijn bij de ontwikkeling van PSC zijn niet definitief vastgesteld.

Onderzoekers geloven dat de ziekte het gevolg is van een niet-specifieke triggergebeurtenis die een abnormale immuunrespons veroorzaakt, in het bijzonder een abnormale allergische of een ontstekingsreactie (immuun-gemedieerde aandoening), of omdat het immuunsysteem per ongeluk gezond weefsel aanvalt (auto-immuniteit) bij mensen die hiervoor genetisch vatbaar zijn reacties. Deze abnormale reactie veroorzaakt uiteindelijk progressieve schade aan de galwegen. De triggergebeurtenis is hoogstwaarschijnlijk een infectieus of toxisch agens.

Genetica speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van PSC en de incidentie van de ziekte onder eerstegraads familieleden, vooral broers en zussen, is hoger dan men zou verwachten. Onderzoekers hebben 16 verschillende genetische regio's geïdentificeerd die verband houden met deze ziekte. Bepaalde genen in deze genetische regio's kunnen getroffen individuen vatbaar maken voor het ontwikkelen van PSC. Genetische aanleg betekent dat een persoon het (de) ziektegen(en) draagt, maar het kan zich niet manifesteren tenzij iets in de omgeving de ziekte veroorzaakt. Sommige, maar niet alle, van deze gengebieden omvatten een genetisch bepaald humaan leukocytenantigeen of HLA. HLA zijn eiwitten die een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem van het lichaam. Verschillende van de genetische regio's die geassocieerd zijn met PSC zijn ook geassocieerd met inflammatoire darmziekte (IBD).

Er zijn verschillende theorieën over de onderliggende oorzaak en pathogenese van PSC, waaronder het lekkende darmsyndroom bij mensen met PSC en IBD of de theorie van toxische gal, die is vastgesteld in muismodellen van de ziekte, maar niet is bevestigd in onderzoeken bij patiënten met PSH. Geen enkele theorie verklaart alle gevallen van PSC, wat ook suggereert dat PSC verschillende subtypes heeft of een groep van vergelijkbare aandoeningen is. Er is meer onderzoek nodig om de oorzaak en de verschillende mechanismen te begrijpen die uiteindelijk uiteindelijk leiden tot de ontwikkeling van PSC en een classificatiesysteem creëren dat specifieke subtypen identificeert aandoeningen.

Getroffen populaties

Primaire scleroserende cholangitis is een zeldzame aandoening die mannen tweemaal zo vaak treft als vrouwen. Hoewel de ziekte mensen van alle leeftijden kan treffen, komt deze het meest voor bij volwassenen van middelbare leeftijd. De exacte incidentie en prevalentie van de ziekte is niet bekend. Eén schatting is dat de incidentie ongeveer 1 is op elke 100.000 mensen in de Verenigde Staten of Europa. Sommige onderzoeken tonen aan dat de incidentie van PSC toeneemt. PSC is een van de belangrijkste redenen waarom mensen een levertransplantatie nodig hebben.

Symptomatische aandoeningen

Symptomen van de volgende aandoeningen kunnen vergelijkbaar zijn met die van primaire scleroserende cholangitis. Vergelijkingen kunnen nuttig zijn voor differentiële diagnose:

• Primaire biliaire cholangitis (PBH) - zeldzaam leverziektedie voornamelijk vrouwen treft en meestal op middelbare leeftijd verschijnt. Het wordt gekenmerkt door geelzucht geassocieerd met obstructie en ontsteking van de galwegen (cholestase). Bijkomende symptomen zijn vermoeidheid, pijn in de rechter bovenbuik, diarree, jeuk, droge ogen, droge mondzwelling van de voeten en enkels en de vorming van kleine vetophopingen (xanthom) op de huid rond het oog of plooien van de huid van de handpalmen, voetzolen, ellebogen of knieën. In sommige gevallen kunnen zich ernstige complicaties ontwikkelen, waaronder cirrose, portale hypertensie, osteoporose en vitaminetekorten. Patiënten lopen het risico zich te ontwikkelen leverkanker. Hoewel de exacte oorzaak van PBC onbekend is, wordt aangenomen dat verschillende factoren, waaronder immunologische, genetische en omgevingsfactoren, een rol spelen bij de ontwikkeling van de aandoening.
• auto-immuun hepatitis- leverziekte die optreedt wanneer het immuunsysteem van het lichaam per ongeluk leverweefsel aanvalt. De reden waarom het lichaam gezond weefsel aanvalt, is onbekend. Symptomen kunnen zijn die vaak geassocieerd worden met een leverziekte, waaronder vermoeidheid, misselijkheid, braken, jeuk, buikpijn, geelzucht, verlies van eetlust, donkere urine, huiduitslag en vergrote lever. Auto-immuunhepatitis kan mild of ernstig zijn en kan zich langzaam of snel ontwikkelen. Zonder behandeling kan de ziekte zich uiteindelijk ontwikkelen tot cirrose en Leverfalen. In veel gevallen kunnen immunosuppressiva, met een vroeg genoeg behandeling, helpen de ziekte het hoofd te bieden. Hoewel de exacte oorzaak van auto-immuunhepatitis onbekend is, is gesuggereerd dat verschillende factoren een rol spelen, waaronder omgevings-, immunologische en genetische factoren. Wanneer tekenen van auto-immuunhepatitis optreden bij zowel PSC als PBC, wordt dit gedefinieerd als het snijpunt van de twee aandoeningen. Sommige onderzoekers zijn van mening dat, ondanks de overlap van symptomen, in bijna alle gevallen de eerste diagnose van een van de aandoeningen moet worden gesteld.
• Primaire scleroserende cholangitis van de kleine kanalen - een variant van PSC, waarbij patiënten afwijkingen hebben in bloedonderzoek en een leverbiopsie, die tekenen vertoont die passen bij de diagnose PSC. Deze mensen hebben echter normale resultaten bij gevoeligere tests, zoals magnetische resonantie cholangiopancreatografie. Deze vorm van PSC wordt geassocieerd met minder, mildere symptomen dan mensen met klassieke PSC. Mensen met PSC met kleine kanalen hebben ook vaak IBD. PSC met kleine kanalen is goed voor ongeveer 6-16% van alle PSC-gevallen. Sommige mensen ontwikkelen uiteindelijk klassieke PSC en leverziekte in het eindstadium.
• Secundaire scleroserende cholangitis (HCX) is een algemene term voor een groep ziekten die wordt gekenmerkt door scleroserende cholangitis, maar wordt veroorzaakt door een bekend pathologisch proces. De klinische kenmerken van HSC lijken sterk op die van PSC. Ziekten die HCL kunnen veroorzaken, zijn onder meer aandoeningen die leiden tot obstructie van de galwegen, zoals zwelling, galstenen of verschillende aangeboren afwijkingen. VSH kan zich ook ontwikkelen als gevolg van een operatie of trauma als gevolg van een gebrek aan bloedstroom (ischemie) in de lever en galwegen, wat in verband kan worden gebracht met systemische vasculitis, stralingsletsel of ernstig zieke patiënten. Infecties kunnen ook HCV veroorzaken, waaronder: cytomegalovirusparasitaire infecties (bijv. leverbotten), of bacteriële infecties zoals terugkerende pyogene cholangitis.
• IgG4-geassocieerde scleroserende cholangitis - een ziekte waarvan de tekenen en symptomen sterk lijken op klassieke PSC. Deze mensen hebben echter verhoogde serumimmunoglobuline G4-spiegels. Immunoglobuline is een gespecialiseerd eiwit van het immuunsysteem dat als antilichaam fungeert om het lichaam te beschermen tegen lichaamsvreemde stoffen zoals bacteriën. In tegenstelling tot mensen met klassieke PSC, reageren mensen met IgG4-geassocieerde scleroserende cholangitis op behandeling met corticosteroïden. Bovendien wordt IgG4-geassocieerde scleroserende cholangitis zelden geassocieerd met IBD en wordt meestal geassocieerd met ontsteking van de pancreas (pancreatitis). Sommige mensen met klassieke PSC hebben ook verhoogde niveaus van immunoglobuline G4. Bijgevolg beschouwen sommige artsen deze aandoening als een type PSC, terwijl anderen het als een andere aandoening beschouwen. Hoewel IgG4-geassocieerde scleroserende cholangitis behandelbaar is corticosteroïden, recidieven komen vaak voor.

Diagnostiek

De diagnose primaire scleroserende cholangitis wordt gesteld op basis van zorgvuldig klinisch onderzoek, gedetailleerde anamnese van de patiënt, identificatie van karakteristieke resultaten en verschillende gespecialiseerde analyses.

Bloedonderzoek genaamd leverfunctietest. Bepaalde leverenzymen kunnen verhoogd zijn, waaronder alanineaminotransferase, aspartaataminotransferase, alkalische fosfatase en gamma-glutamyltranspeptidase. Verhoogde niveaus van deze enzymen zijn indicatief voor leverziekte, maar zijn niet-specifiek voor PSC. Aanvullende bloedonderzoeken om te controleren op andere stoffen (zoals auto-antilichamen) kunnen ook worden gedaan om PSC te diagnosticeren of andere aandoeningen uit te sluiten.

Gespecialiseerd beeldvormende onderzoeken. Magnetische resonantie cholangiopancreatografie, of MRCP, is een niet-invasieve techniek die wordt gebruikt om zowel de intrahepatische als extrahepatische galwegen te evalueren. Dit examen maakt gebruik van MRI, een beeldvormingstechniek die een magnetisch veld en radiogolven gebruikt om dwarsdoorsnedebeelden van specifieke organen en weefsels van het lichaam te produceren.

In het verleden is een test genaamd endoscopische retrograde cholangiopancreatografie, of ERCP, gebruikt om PSC te diagnosticeren. Dit onderzoek omvat het inbrengen van een dunne, flexibele buis (endoscoop) in de mond en naar beneden door de slokdarm en maag, uiteindelijk naar de galwegen. Een contrastkleurstof wordt in de galwegen geïnjecteerd en er wordt een röntgenfoto gemaakt om de toestand en functie van de galwegen te beoordelen.

Leverbiopsieinclusief chirurgische verwijdering en microscopisch onderzoek van een klein monster leverweefsel, kan worden uitgevoerd om de toestand van de lever te beoordelen en de mate van progressie te bepalen PSH.

Sommige artsen hebben aanbevolen colonoscopie om de darmgezondheid en -functie te beoordelen vanwege de hoge associatie van PSC met inflammatoire darmaandoeningen en darmkanker. Sommige artsen raden aan om met tussenpozen van 6-12 maanden een dwarsdoorsnede van de lever te maken vanwege het hoge risico op lever- en galkanker.

Standaard behandelingen

Er is geen specifieke universele behandeling voor patiënten met PSC. De behandeling is gericht op het aanpakken van de specifieke symptomen die elke persoon ervaart en het vertragen van de progressie van de ziekte.

Endoscopische chirurgie om de blokkade te verwijderen en de vernauwde galwegen te vergroten, kan in sommige gevallen nuttig zijn om leververslechtering te voorkomen. Verloren vitamines moeten zo nodig worden aangevuld om complicaties die met deze tekortkomingen gepaard gaan te voorkomen. Antibiotica kunnen nuttig zijn bij het beheersen van ontstekingen of infecties. Mensen met PSC worden aangemoedigd om een ​​normaal, gezond dieet te volgen en alcohol te vermijden.

Colestyramine kan effectief zijn tegen jeuk. Cholestyramine kan met of zonder antihistaminica worden gegeven. Als colestyramine niet effectief is, kunnen andere medicijnen worden aanbevolen. Bisfosfonaten, geneesmiddelen die botverlies voorkomen, kunnen worden gebruikt om osteoporose te behandelen.

Uiteindelijk kunnen mensen met PSC een levertransplantatie nodig hebben. Levertransplantatie is effectief gebleken bij de behandeling van patiënten met PSC. Meestal is deze procedure bedoeld voor mensen met gevorderde PSC-symptomen (bijv. ongeneeslijke jeuk, terugkerende bacteriële cholangitis, eindstadium leverziekte). In sommige gevallen is de ziekte teruggekomen na een levertransplantatie.

Voorspelling

Een kleine studie wees uit dat de mediane overleving van PSC-patiënten zonder transplantaat varieerde van 9,3 tot 18 jaar; een grote populatie-gebaseerde studie van de epidemiologie en natuurlijke geschiedenis van PSC in Nederland vond echter een gemiddelde transplantatievrije overleving van 21,3 jaar. De diagnose PSC werd meestal voorafgegaan door een periode van maximaal 5 jaar waarin, achteraf bezien, symptomen of laboratoriumafwijkingen aan de ziekte konden worden toegeschreven.

In termen van de prognose van PSC-patiënten die een levertransplantatie ondergaan, is de 5-jaarsoverleving ongeveer 85%.