Diepe veneuze trombose: wat is het, symptomen, oorzaken, behandeling, prognose

Wat is diepe veneuze trombose?

Diepe veneuze trombose (DVT) Is de vorming van een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in de benen of het bekken. Symptomen kunnen zijn pijn, oedeem, roodheid en verwijde aderen in het getroffen gebied, maar sommige hebben geen DVT-symptomen. De meest voorkomende levensbedreigende DVT is de kans dat een stolsel (of meerdere stolsels) komt los van de ader (emboliseert), gaat door de rechterkant van het hart en komt vast te zitten in de slagaders die bloed leveren longen. Het heet longembolie (TELA). Zowel DVT als PE worden beschouwd als onderdeel van hetzelfde ziekteproces dat veneuze trombo-embolie (VTE) wordt genoemd. VTE kan alleen doorgaan als DVT, zoals PE met DVT of PE zonder DVT. De meest voorkomende complicatie op lange termijn is het posttrombotisch syndroom, dat pijn, zwelling, zwaarte, jeuk en, in ernstige gevallen, zweren kan veroorzaken. Bovendien komt herhaling van VTE voor in ongeveer 30% van de gevallen binnen 10 tien jaar na de eerste VTE.

Het mechanisme van vorming van een stolsel (trombus) omvat meestal een combinatie van een afname van de bloedstroomsnelheid, een verhoogde neiging tot stolling en schade aan de bloedvatwand. Risicofactoren zijn onder meer recente operatie, gevorderde leeftijd, actieve kanker, zwaarlijvigheid, persoonlijke en familiegeschiedenis van VTE, trauma, gebrek aan beweging, zwangerschap en postpartum, en antifosfolipidensyndroom. VTE heeft een sterke genetische component, die verantwoordelijk is voor ongeveer 50 tot 60% van de variabiliteit in de frequentie van VTE. Genetische factoren omvatten andere bloedgroep dan 1, antitrombine, proteïne C- en S-deficiënties, en factor V Leiden en protrombine G20210A-mutaties. In totaal zijn tientallen genetische risicofactoren geïdentificeerd.

Mensen met verdenking op diepe veneuze trombose kunnen worden beoordeeld met behulp van een klinische Wells-score. D-dimeertesten kunnen ook worden gebruikt om een ​​diagnose uit te sluiten of om de noodzaak van verder testen aan te geven. De diagnose wordt meestal bevestigd door echografisch onderzoek van de vermoedelijke aderen. Ongeveer 4-10% van de DVT's heeft invloed op de handen. Ongeveer 5-11% van de mensen zal tijdens hun leven VTE ontwikkelen, en VTE komt vaker voor met de leeftijd. Vergeleken met mensen van 40 jaar en jonger, lopen mensen van 65 jaar en ouder ongeveer 15 keer meer risico. Het bewijs is echter historisch gedomineerd door Europese en Noord-Amerikaanse bevolkingsgroepen, en individuen van Aziatische en Latino afkomst hebben een lager risico op VTE dan blanken of zwarten.

Het gebruik van bloedverdunners (anticoagulantia) is de standaardbehandeling en typische medicijnen zijn rivaroxaban, apixaban en warfarine. De start van warfarine vereist de toevoeging van een niet-oraal anticoagulans, vaak in de vorm van heparine-injecties. Preventie van VTE in de algemene bevolking omvat het voorkomen van obesitas en het handhaven van een actieve levensstijl. Preventieve maatregelen na een operatie met een laag risico omvatten vroeg en frequent lopen. Risicovolle operaties worden meestal voorkomen met een bloedverdunner of aspirine in combinatie met intermitterende pneumatische compressie.

Tekenen en symptomen

De tekenen en symptomen van diepe veneuze trombose, hoewel zeer variabel, omvatten pijn, oedeem, branderig gevoel, vergroting van oppervlakkige aderen, roodheid of verkleuring, en cyanose met koorts. Sommige met DVT zijn echter asymptomatisch. Tekenen en symptomen zelf zijn niet gevoelig genoeg of specifiek voor een diagnose, maar wanneer ze worden overwogen in combinatie met de waarschijnlijkheid vóór de test, kunnen ze helpen bij het bepalen van de waarschijnlijkheid DVT. In de meest verdachte gevallen wordt DVT na onderzoek uitgesloten en zullen symptomen eerder optreden om andere redenen, zoals breuk Baker cysten, cellulitis (ontsteking), hematoom, lymfoedeem en chronische veneuze insufficiëntie. Andere waarschijnlijke oorzaken van symptomen zijn tumoren, veneuze of arteriële aneurysma's en bindweefselaandoeningen.

Oorzaken en risicofactoren

Drie belangrijke factoren die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van diepe veneuze trombose:

• schade aan de binnenwand van de ader;
• aanleg voor bloedstolling;
• het vertragen van de bloedstroom.

- Verwonding van een ader.

Aderbeschadiging kan optreden tijdens een operatie, een verwonding aan een arm of been, injectie van irriterende stoffen, ontstekingen of bepaalde aandoeningen zoals tromboangiitis obliterans. Ze kunnen ook worden beschadigd door een bloedstolsel, waardoor de kans groter is dat er een tweede stolsel ontstaat.

- Een neiging tot verhoogde bloedstolling.

Bij sommige ziekten, zoals kanker en sommige erfelijke bloedstollingsstoornissen, is er een verhoogd vermogen van het bloed om te stollen. Bepaalde geneesmiddelen, waaronder orale anticonceptiva, geneesmiddelen die oestrogeen bevatten of stoffen oestrogeenachtig (zoals tamoxifen en raloxifen) kan ook leiden tot verhoogde stolling bloed. Roken is ook een risicofactor. Soms is de kans groter dat zich bloedstolsels vormen na een bevalling of een operatie. bij ouderen uitdroging van het lichaam leidt meestal tot een verhoogde bereidheid van het bloed om te stollen en kan daarom bijdragen aan de ontwikkeling van DVT.

- Vertraging van de bloedstroom.

Tijdens langdurig vasthouden aan bedrust en in andere gevallen wanneer een persoon gedwongen wordt onbeweeglijk te blijven (bijvoorbeeld na beenletsel of beroerte), de bloedstroom in de aderen vertraagt ​​omdat de kuitspieren niet samentrekken en het bloed niet naar hart. Er kan zich bijvoorbeeld diepe veneuze trombose ontwikkelen bij mensen die een myocardinfarct of andere ernstige ziekte (hartfalen, chronische obstructieve longziekte [COPD] of hartinfarct) en meerdere dagen in een ziekenhuisbed liggen zonder voldoende beweging, of bij mensen met verlamming van de benen en het onderlichaam (met dwarslaesie). DVT kan zich ontwikkelen na een grote operatie, met name op de bekkenorganen, heup of knie. Trombose kan zelfs optreden bij gezonde mensen die lange tijd in een zittende houding hebben gezeten, bijvoorbeeld tijdens lange reizen of vliegen in een vliegtuig, maar in een dergelijke situatie is trombose uiterst zeldzaam en ontwikkelt zich meestal bij mensen met andere risicofactoren.

Epidemiologie

Diep-veneuze trombose en trombo-embolie blijven een veelvoorkomende oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij bedlegerige of gehospitaliseerde patiënten, evenals bij over het algemeen gezonde mensen. De exacte incidentie van DVT is onbekend omdat de meeste onderzoeken worden beperkt door de inherente bias van klinische diagnose. De bestaande gegevens, die waarschijnlijk de werkelijke incidentie van DVT onderschatten, suggereren dat jaarlijks ongeveer 80 gevallen per 100.000 inwoners voorkomen. Ongeveer 1 op de 20 mensen ontwikkelt tijdens hun leven DVT.

Diagnostiek

Beoordeling van klinische waarschijnlijkheid met behulp van Wells schaal (cm. Speciaal kolom in onderstaande tabel) om te bepalen of een mogelijke DVT "waarschijnlijk" of "onwaarschijnlijk" is, is meestal de eerste stap in het diagnostische proces. De schaal wordt gebruikt bij verdenking op diepe veneuze trombose van de eerste onderste extremiteit (zonder symptomen) TELA) in de eerstelijnsgezondheidszorg en poliklinische instellingen, inclusief de afdeling spoedeisende hulp helpen. Het numerieke resultaat (mogelijke score van –2 tot 8) wordt meestal gegroepeerd in de categorieën "onwaarschijnlijk" of "waarschijnlijk". Een Wells-score van twee of meer betekent dat DVT als "waarschijnlijk" wordt beschouwd (ongeveer 28% kans), terwijl terwijl degenen met een lagere score als "onwaarschijnlijk" worden beschouwd om DVT te ontwikkelen (ongeveer 6%). Bij degenen bij wie het onwaarschijnlijk is dat ze DVT hebben, is de diagnose uitgesloten vanwege een negatieve D-dimeer-bloedtest. Bij mensen met waarschijnlijke DVT is echografie de standaard beeldvorming die wordt gebruikt om een ​​diagnose te bevestigen of uit te sluiten. Beeldvorming is ook noodzakelijk voor opgenomen patiënten met verdenking op DVT en degenen die aanvankelijk werden geclassificeerd als onwaarschijnlijke DVT maar positief testten op D-dimeer.

Klinische gegevens	Punten
Verlamming, gedeeltelijke verlamming of orthopedische pleister van de onderste ledematen in het recente verleden	+1 punt
Patiënt liggend (meer dan 3 dagen) of grote operatie in de afgelopen 4 weken	+1 punt
Lokale pijn in de diepe aderen van de onderste ledematen	+1 punt
Zwelling van het hele been	+1 punt
Zwelling van de achterkant van het onderbeen, het verschil met het andere been is 3 cm (de meting is 10 cm onder de tuberositas van het scheenbeen genomen)	+1 punt
Zwelling met behoud van een spoor op de huid bij het drukken op het zere been	+1 punt
Collaterale niet-spataderige oppervlakkige aderen	+1 punt
Acute kanker of kankerbehandeling in de afgelopen 6 maanden	+1 punt
Een alternatieve diagnose, waarschijnlijker dan diepe veneuze trombose (Baker's cyste, cellulitis, schade) spieren, oppervlakkige veneuze trombose, postflebitisch syndroom, inguinale lymfadenopathie, externe compressie aderen)	−2 punten

Hoewel de Wells-score de belangrijkste en best bestudeerde regel is voor de klinische prognose van diepe veneuze trombose, heeft deze ook nadelen. De Wells-schaal vereist een subjectieve beoordeling van de waarschijnlijkheid van een alternatieve diagnose en presteert minder goed bij ouderen en mensen met een voorgeschiedenis van DVT.

Standaard behandelingen

Bij diepe veneuze trombose is het primaire doel van de arts het voorkomen van longembolie. In eerste instantie kan ziekenhuisopname nodig zijn, maar dankzij de moderne vooruitgang in wetenschap en technologie kunnen de meeste patiënten met diepe veneuze trombose thuis worden behandeld. Bedrust is niet nodig, tenzij het de symptomen verlicht. Patiënten hoeven hun fysieke activiteit niet te beperken. Lichamelijke activiteit verhoogt niet het risico dat de bloedstolsel loslaat en longembolie veroorzaakt.

De behandeling omvat meestal:

• anticoagulantia (meest voorkomende) g
• trombolytica
• in zeldzame gevallen een klonterfilter (paraplufilter).

- Anticoagulantia.

Alle patiënten met diepe veneuze trombose krijgen anticoagulantia. Gewoonlijk schrijven artsen een laagmoleculaire heparine voor (zoals enoxaparine, dalteparine of tinzaparine) of fondparinux, dat onder de huid (subcutaan) wordt geïnjecteerd, parallel met warfarine, ingenomen binnenkant. De injectable werkt onmiddellijk en het volledige effect van warfarine verschijnt na een paar dagen. Nadat warfarine van kracht is geworden, stoppen patiënten met het injecteren van het medicijn. Bij sommige patiënten (mensen met kanker of mensen met terugkerende bloedstollingsproblemen ondanks behandeling met orale anticoagulantia) artsen gebruiken alleen een injecteerbaar medicijn en schrijven niets voor warfarine.

De duur van de behandeling met deze geneesmiddelen (warfarine of injecteerbaar geneesmiddel) varieert afhankelijk van de mate van risico. Mensen die DVT hebben voor een specifieke kortetermijnoorzaak (zoals een operatie of het medicijn waarmee ze zijn gestopt) gaan gewoonlijk door met antistollingstherapie gedurende 3 tot 6 maanden. Tenzij een specifieke oorzaak is vastgesteld, gebruiken patiënten warfarine gewoonlijk gedurende ten minste 6 maanden. Warfarine moet voor onbepaalde tijd worden ingenomen als er een inherent aanhoudende oorzaak is (bijvoorbeeld bloedstollingsstoornis), of als de patiënt twee of meer episodes van diepe veneuze trombose heeft.

Het gebruik van warfarine verhoogt het risico op bloedingen, zowel inwendig als uitwendig. Om het risico te minimaliseren, moeten mensen die warfarine krijgen, periodiek bloedonderzoek ondergaan om het antistollingsvermogen van het bloed te beoordelen. Artsen gebruiken het resultaat van het bloedonderzoek om de dosis warfarine aan te passen. Bloedonderzoek wordt meestal een of twee keer per week gedaan gedurende 1 of 2 maanden en daarna elke 4-6 weken. Veel verschillende medicijnen en voedingsmiddelen beïnvloeden het metabolisme van warfarine in het lichaam. Bepaalde medicijnen en voedsel toenemen de splitsing ervan, wat leidt tot ineffectiviteit van de dosis warfarine en een verhoogd risico op terugkerende stolselvorming. Andere drugs en voedsel vertragen splitsing van warfarine, wat leidt tot een verhoging van de effectiviteit van de warfarinedosis en daardoor tot een grotere kans op bloedingen. Sommige patiënten zijn ook gevoeliger voor warfarine en hebben mogelijk een gevoeligheidstest voor warfarine nodig om de niveaus aan te passen.

Er zijn nieuwe medicijnen ontwikkeld, die via de mond worden toegediend, die als alternatief voor warfarine kunnen worden gebruikt. Deze geneesmiddelen, directe orale anticoagulantia (PACA) genoemd, omvatten rivaroxaban, apixaban, edoxaban en dabigatran-etexilaat. Deze geneesmiddelen hebben een sneller antistollingseffect dan warfarine en zijn even effectief als warfarine voor de behandeling van bloedstolsels. Met deze nieuwe medicijnen hoeven patiënten niet vaak bloedonderzoek te doen om de dosis aan te passen, zoals bij warfarine, maar het risico op bloedingen is nog steeds groter.

De meest voorkomende complicatie van anticoagulantia is overmatig bloeden, wat levensbedreigend kan zijn. Risicofactoren voor overmatig bloeden zijn onder meer:

• 65 jaar of ouder;
• recente hartaanval, beroerte of bloeding in het spijsverteringskanaal;
• suikerziekte;
• nierfalen.

Om het antistollingseffect te elimineren bij patiënten die warfarine krijgen, kunnen artsen voorschrijven: vitamine K, plasmatransfusie (met stollingsfactoren) of protrombineconcentraat complex. Artsen kunnen protamine voorschrijven om het antistollingseffect gedeeltelijk om te keren bij patiënten die heparine met een laag moleculair gewicht krijgen.

Nieuwere directe orale anticoagulantia (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban) die via de mond worden ingenomen, veroorzaken doorgaans minder episoden van ernstige bloedingen dan warfarine, maar er zijn nu op grote schaal antidota beschikbaar voor deze geneesmiddelen (in het geval van overmatig bloeden) afwezig. Artsen onderzoeken aanvullende antidota.

- Een filter dat bloedstolsels opvangt.

In zeer zeldzame gevallen, met intolerantie voor anticoagulantia, ontwikkeling van ernstige bijwerkingen of ineffectiviteit bij het voorkomen van vorming extra bloedstolsels in een grote ader tussen het hart en het gebied dat is aangetast door diepe veneuze trombose, kan een filter (paraplufilter) worden geplaatst. Meestal wordt het filter in de inferieure vena cava geplaatst, die het bloed vanuit het onderlichaam naar het hart terugvoert. Een filter kan emboli opvangen, waardoor ze niet in de longen kunnen komen, maar in tegenstelling tot anticoagulantia, voorkomen filters niet dat nieuwe stolsels worden gevormd. Filters zijn meestal bedoeld voor patiënten bij wie behandeling met anticoagulantia onmogelijk of ineffectief is.

- Trombolytica.

Artsen overwegen het gebruik van intraveneuze medicijnen zoals alteplase om bloedstolsels op te lossen. Deze geneesmiddelen (ook wel trombolytica of fibrinolytica genoemd) kunnen worden voorgeschreven als er minder dan 48 uur zijn verstreken sinds de vorming van het stolsel. Na 48 uur begint zich littekenweefsel te ontwikkelen in het bloedstolsel, waardoor het minder snel oplost.

Artsen gebruiken soms trombolytica in combinatie met mechanische verwijderingstechnieken bij personen met grote stolsels in de dij. In deze gevallen kunnen artsen een kleine, flexibele buis (katheter) in de verstopte ader plaatsen, verwijder zoveel mogelijk stolsels met een instrument en injecteer een verdunningsmiddel door de katheter trombus.

- Behandeling van complicaties.

Als zich een longembolie ontwikkelt, omvat de behandeling gewoonlijk zuurstof (meestal toegediend via een masker of neuscanule), pijnstillers en anticoagulantia. Als een longembolie levensbedreigend is, worden trombolytica voorgeschreven of wordt een operatie uitgevoerd om de embolie te verwijderen.

Aders herstellen nooit volledig van diepe veneuze trombose. Valvulaire aderherstelchirurgie is in experimentele ontwikkeling. Bij het ontstaan ​​van chronische veneuze insufficiëntie is het raadzaam elastische compressiekousen onder de knie te dragen.

Met de ontwikkeling van pijnlijke huidzweren (trofische zweren) Correct aangebrachte compressiezwachtels kunnen een goed effect hebben. Als deze zwachtels een of twee keer per week voorzichtig worden aangebracht, zal de zweer bijna altijd genezen naarmate de bloedstroom in de aderen verbetert. De zweren kunnen geïnfecteerd raken en elke keer dat het verband wordt verwisseld, kan er pus en stinkende afscheiding op het verband komen. Pus en afscheiding worden afgewassen met water en zeep. Huidcrèmes, balsems en medicijnen die op de huid worden aangebracht, ongeacht het type, zijn niet effectief.

Nadat de bloedstroom in de aderen verbetert, geneest de zweer vanzelf. Het dagelijks dragen van een elastische kous nadat de zweer is genezen, helpt herhaling te voorkomen. De kous wordt verwisseld zodra deze uitrekt en het been niet meer strak omsluit. Indien mogelijk moet de patiënt zeven kousen of paar kousen aanschaffen (indien beide benen aangetast zijn), één voor elke dag van de week, zodat de kousen langer meegaan.

In zeldzame gevallen vereisen niet-genezende zweren huidtransplantaties. Na de transplantatie moeten elastische kousen worden gedragen om herhaling van de zweer te voorkomen.

Voorspelling

Diepe veneuze trombose is meestal een ouderdomsaandoening die voorkomt in verpleeghuizen, ziekenhuizen en actieve kankers. Dit gaat gepaard met een sterftecijfer van 30 dagen van ongeveer 6%, waarbij longembolie verantwoordelijk is voor de meeste van deze sterfgevallen. Proximale DVT wordt vaak geassocieerd met PE, in tegenstelling tot distale DVT, dat zelden of nooit wordt geassocieerd met PE. Ongeveer 56% van de patiënten met proximale DVT heeft ook PE, hoewel CT van de borstkas niet alleen vanwege DVT vereist is. Als proximale DVT onbehandeld blijft, zal ongeveer de helft van de mensen in de komende 3 maanden symptomatische PE ontwikkelen.

Een andere veel voorkomende complicatie van proximale DVT en de meest voorkomende chronische complicatie is het posttrombotisch syndroom, waarbij patiënten chronische veneuze symptomen hebben. Symptomen kunnen zijn: pijn, jeuk, zwelling, paresthesie, een zwaar gevoel en, in ernstige gevallen, beenulcera. Na proximale diepe veneuze trombose ontwikkelt ongeveer 20-50% van de mensen het syndroom en heeft 5-10% ernstige symptomen. Posttrombotisch syndroom kan ook een complicatie zijn van distale DVT, zij het in mindere mate dan proximale DVT.

Terugkerende DVT is een ander mogelijk gevolg. Binnen 10 jaar na primaire VTE krijgt ongeveer 30% van de patiënten een terugval. Herhaling van VTE bij patiënten met eerdere DVT is waarschijnlijker als DVT dan als PE. Kanker en niet-uitgelokte DVT zijn belangrijke risicofactoren voor herhaling. Na een aanvankelijke proximale niet-uitgelokte DVT met en zonder PE, zal 16-17% van de patiënten een recidief van VTE hebben binnen 2 jaar na voltooiing van de kuur met anticoagulantia. Herhaling van VTE bij distale DVT komt minder vaak voor dan bij proximale DVT. Bij diepe veneuze trombose van de bovenste ledematen is de herhaling van VTE ongeveer 2-4% per jaar. Na de operatie is het recidiefpercentage van uitgelokte proximale DVT of PE slechts 0,7%.

profylaxe

Om bloedstolsels bij de algemene bevolking te voorkomen, wordt aanbevolen dat u uw benen traint en urenlang zittend loopt, actief bent en een gezond lichaamsgewicht behoudt. Wandelen verhoogt de bloedstroom door de aderen van de benen. Overgewicht kan worden veranderd, in tegenstelling tot de meeste risicofactoren, en interventies of veranderingen in levensstijl die mensen met overgewicht of obesitas helpen om gewicht te verliezen risico op DVT. Statines zijn onderzocht voor primaire preventie en de JUPITER-studie (uit het Engels. Rechtvaardiging voor het gebruik van statines bij preventie: een interventieonderzoek om rosuvastatine te evalueren), in welke rosuvastatine werd gebruikt, heeft enig voorlopig bewijs geleverd efficiëntie. Van alle onderzochte statines bleek rosuvastatine de enige te zijn die het risico op VTE kon verminderen. De hoeveelheid die nodig is voor behandeling om één primaire VTE te voorkomen, is echter ongeveer 2000, wat de toepasbaarheid ervan beperkt.