Cholangitis: wat is het, symptomen, behandeling, prognose, complicaties?

Wat is cholangitis?

Cholangitis is een levensbedreigende ontsteking van de galwegen die wordt veroorzaakt door een oplopende bacteriële infectie. Choledocholithiasis (aanwezigheid van stenen in de galwegen) is de meest voorkomende oorzaak bij het veroorzaken van infectie stenen in de galwegen leiden tot gedeeltelijke of volledige obstructie van de galwegen systemen. De diagnose wordt gesteld door klinische presentatie, abnormale laboratoriumbevindingen en beeldvormende tests die wijzen op infectie en galwegobstructie.

De initiële medicamenteuze behandeling is gebaseerd op vroege infusie en geschikte antibiotica. Late behandeling kan leiden tot septische shock. Afhankelijk van het beloop en de ernst kan de galwegdrainage worden uitgevoerd met endoscopische en chirurgische middelen. Acute cholangitis is te behandelen met de juiste behandeling. De mortaliteit kan echter behoorlijk hoog zijn als de behandeling aanzienlijk wordt uitgesteld. Er zijn veel soorten cholangitis, waaronder:

primaire biliaire cholangitis, IgG4-geassocieerde scleroserende cholangitis, en Primaire scleroserende cholangitis. De meest voorkomende hiervan is acute bacteriële cholangitis en zal de focus van dit artikel zijn.

Oorzaken en risicofactoren

Acute cholangitis is meestal het gevolg van een bacteriële infectie van de galwegen. Voor de ontwikkeling van acute cholangitis is obstructie van de galwegen vereist. Volledige obstructie kan leiden tot verhoogde galdruk, wat vaak resulteert in: bacteriëmie. De meest voorkomende reden obstructie van de galwegen - choledocholithiasis. Andere redenen omvatten goedaardige of kwaadaardige vernauwingen van de galwegen, alvleesklierkanker, ampulcarcinoom of adenoom, tumoren aan de poort van de lever, parasieten (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) die de galwegen aantasten en galblaas, rondworm (Ascaris lumbricoides), lintwormen (Taenia saginata), galsteenafzettingen als gevolg van obstructie van de galstent, verstopping van galstenen in de hals van de galblaas of galblaas ductus die compressie van de gal of de gemeenschappelijke lever veroorzaakt, bekend als Mirizzi-syndroom, periampullaire divertikel twaalfvingerige darmwat leidt tot een obstructie van de galwegen die bekend staat als het syndroom van Lemmel en verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS).

De pathogenen die zijn geïdentificeerd als veroorzakers van acute cholangitis zijn gramnegatieve en anaërobe micro-organismen, waarvan de meest voorkomende zijn Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas en Citrobacter. Iatrogene toediening van bacteriën vindt meestal plaats na endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) bij personen met galwegobstructie. De belangrijkste risicofactoren voor acute cholangitis zijn een verhoogde inname van triglyceriden, een sedentaire levensstijl, een body mass index (BMI) boven de 30 en snel gewichtsverlies.

Symptomen en tekenen

Mensen met cholangitis klagen over buikpijn (vooral in het rechter bovenste kwadrant van de buikholte), koorts, koude rillingen en gevoelens van ongemak (malaise). Sommigen kunnen melden geelzucht (gele verkleuring van de huid en het wit van de ogen).

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek omvatten meestal geelzucht en gevoeligheid in het rechter hypochondrium. De Charcot-triade is een set van drie veelvoorkomende symptomen van cholangitis: buikpijn, geelzucht en koorts. In het verleden werd aangenomen dat het in 50-70% van de gevallen aanwezig was, hoewel recentelijk is gemeld dat de frequentie 15-20% is. Reynolds' pentade bevat een Charcot-triade met de presence septische shock en verwarring. Deze combinatie van symptomen duidt op achteruitgang en ontwikkeling sepsis, en is nog zeldzamer.

Bij ouderen kunnen de symptomen atypisch zijn; ze kunnen direct instorten als gevolg van sepsis zonder voorafgaande kenmerkende kenmerken te vertonen. Patiënten met een permanente stent in het galkanaal ontwikkelen mogelijk geen geelzucht.

Epidemiologie

Cholangitis is relatief zeldzaam. Gemiddeld worden jaarlijks minder dan 200.000 gevallen van acute cholangitis gemeld. De gemiddelde leeftijd van de zieken ligt tussen de 50 en 60 jaar. Mannen en vrouwen lijden hetzelfde. 6-9% van de gehospitaliseerde patiënten met galsteenziekte acute cholangitis wordt gediagnosticeerd. De prevalentie van cholelithiasis varieert tussen verschillende etnische groepen. De ziekte komt vaker voor bij inheemse Amerikanen en Iberiërs, komt minder vaak voor bij blanken en veel minder voor bij Aziaten en Afro-Amerikanen. Daarnaast populaties in Azië en landen met darmparasieten, evenals zwarte mensen met sikkelcelanemie.

Pathofysiologie

Acute cholangitis is een aandoening die wordt veroorzaakt door acute ontsteking en infectie van het galkanaalsysteem, evenals een obstructie uitstroom van de galwegen, wat leidt tot een toename van het aantal bacteriën en endotoxinen in de vasculaire en lymfedrainage systemen. Gewoonlijk, wanneer gal door het galkanaalsysteem stroomt, scheidt het galkanaalepitheel af immunoglobuline A (IgA), dat een anti-adhesieve factor is om bacteriën uit te wassen kanalen. Wanneer de intrabiliaire druk echter de bacteriostatische capaciteit van het galepitheel overschrijdt, resulteert dit in: verhoogde ontsteking en infectie, wat kan leiden tot mogelijk fatale complicaties zoals galsepsis en abcessen lever.

Wat betreft obstructie van de galwegen, die meestal optreedt als gevolg van een onderliggende mechanische cholestase zoals choledocholithiasis, cholesterolstenen de galwegen worden gekoloniseerd door de biofilm van de bacteriële ziekteverwekker en men denkt dat ze bij vermenigvuldiging inflammatoire cytokinen produceren die mucosale obstructie veroorzaken schelp. Aangenomen wordt dat primaire galwegstenen worden veroorzaakt door de galweginfectie zelf, die beide leiden tot oplopende infectie door het galsysteem.

Diagnostiek

De diagnose cholangitis wordt gekenmerkt door klinische presentatie, abnormale laboratoriumbevindingen en beeldvormende onderzoeken die wijzen op infectie en galwegobstructie. Laboratoriumtests voor acute cholangitis omvatten CBC, volledig metabool profiel, leverfunctietests, reactieve eiwitten, stollingsprofiel, bloedkweek, urineonderzoek, bloedgroep, screening en cross-matching en niveau lipase. Leukocytose met een overwicht van neutrofielen is een veel voorkomende bevinding en leukopenie wordt meestal gevonden bij mensen met sepsis of immuuncompromis. De resultaten van de leverfunctie zijn consistent met cholestase, waarbij hyperbilirubinemie en verhoogde niveaus van alkalische fosfatase (ALP) en transversale gamma-glutamyl (PGG) worden onthuld.

De eerste methode van keuze is abdominale echografie. Het is erg gevoelig en specifiek bij het onderzoeken van de galblaas en het onderzoeken van de uitzetting van de galwegen. Het klassieke teken van oplopende cholangitis is verdikking van de wanden van de galwegen, uitzetting galwegen, inclusief de gemeenschappelijke galwegen, evenals bewijs van cholelithiasis en etterende materiaal. Dit kan helpen om intrahepatische obstructie te onderscheiden van extrahepatische obstructie. Een normaal abdominaal echografie sluit echter niet noodzakelijk oplopende cholangitis uit. Computertomografie van de buik (CT) kan worden uitgevoerd als aanvulling op de studie van comorbiditeiten zoals tumoren lever/alvleesklier, metastasen of leverabces. Verwijde intrahepatische en extrahepatische kanalen en ontsteking van de galwegen kunnen worden geëvalueerd. Een ander voordeel is dat computertomografie kan helpen bij differentiële diagnose, waaronder: diverticulitis en pyelonefritis. Een van de belangrijkste nadelen is dat CT een lage gevoeligheid heeft voor het diagnosticeren van choledocholithiasis.

De meest gevoelige methode voor het detecteren van galwegstenen is magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP). MRCP is een niet-invasieve beeldvormende test die de oorzaak en het niveau van galwegobstructie kan bepalen, waaronder choledocholithiasis, stricturen en galdilatatie. ERCP is belangrijk voor zowel diagnose als behandeling omdat het de plaats van de obstructie identificeert en helpt bij het afvoeren van de galwegen en het verkrijgen van biopsie- en kweekmonsters uit het galkanaal systemen. ERCP moet worden gebruikt bij patiënten met een sterk klinisch vermoeden en bij patiënten die baat hebben bij therapeutische interventie.

Behandeling

Het doel van de behandeling van acute cholangitis is het elimineren van zowel galweginfectie als obstructie. De steunpilaar van de behandeling is antibiotische therapie gericht op darmpathogenen en galafvoer. Emergency management omvat beoordeling van luchtwegen, ademhaling, bloedsomloop, hartbewaking en pulsoximetrie, het verkrijgen van intraveneuze toegang, het verstrekken van agressieve vloeistof- en elektrolytenvervanging, indien nodig, en ondersteunend therapie. Vereist het starten van vroege intraveneuze antibiotica, waarvan bekend is dat ze hoog worden concentraties in de galwegen, zoals fluoroquinolonen, penicillines met een uitgebreid spectrum, carbapenems en aminoglycosiden. In meer ernstige gevallen kan adequate hemodynamische ondersteuning, inclusief vasopressoren, nodig zijn. Ziekenhuisopname is noodzakelijk voor acute cholangitis, met milde en matige ernst - de behandeling wordt uitgevoerd in de algemene geneeskunde afdelingen, en met een ernstige vorm van de ziekte en tekenen van sepsis en hemodynamische instabiliteit - op intensieve therapie.

In milde gevallen reageren de meeste patiënten op medicamenteuze behandeling. Degenen die niet reageren op medicamenteuze behandeling, hebben onmiddellijke decompressie nodig. Bij ernstige patiënten met sepsis is de behandeling onmiddellijke of dringende drainage van de galwegen. Patiënten die klinische verbetering vertonen na medicamenteuze behandeling, kunnen decompressie ondergaan voordat ze uit het ziekenhuis worden ontslagen. Decompressie of drainage van de galwegen kan worden bereikt met ERCP, percutane transhepatische cholangiografie (CCCG), drainage onder controle van endoscopische echografie (EUS) of chirurgisch afwatering. ERCP is de gouden standaard en voorkeursmethode voor galdecompressie, omdat het 94-98% effectief is. Als er sprake is van een vernauwing van de galwegen, kan een transpapillaire biliaire stent worden geplaatst om de galwegen te draineren. Vanwege de hogere incidentie van complicaties na een operatie, is de operatie bedoeld voor patiënten die: gedecompenseerd ondanks optimale behandeling en endoscopische / percutane galdrainage manieren. Ook nuttig in gevallen waar de ziekenhuismiddelen beperkt zijn in termen van beeldvormingstechnieken en gespecialiseerde diensten.

Voorspelling

Bij patiënten met milde vormen van acute cholangitis reageert 80-90% van de patiënten op medicamenteuze behandeling en heeft een goede prognose. Mensen met vroege tekenen van meervoudig orgaanfalen, zoals een verandering in mentale toestand, nierfalen, hemodynamische instabiliteit, evenals degenen die niet reageren op conservatieve behandeling en antibioticabehandeling, moeten een nooddrainage van de galwegen ondergaan. Vroege drainage van de galwegen resulteert in snellere klinische verbetering en verminderde mortaliteit. Het totale sterftecijfer na drainage van de galwegen is minder dan 10%. De diagnose kan echter in 25% van de ernstige gevallen worden gemist bij patiënten met sepsis.

Zonder tijdige behandeling is het sterftecijfer van dergelijke patiënten 50%. Ouderen met nierfalen, leverabces of kwaadaardige neoplasmata lopen een hoog risico op overlijden. De belangrijkste doodsoorzaak van deze mensen is meervoudig orgaanfalen met septische shock. Doodsoorzaken bij mensen die de beginfase van acute cholangitis overleven, zijn onder meer meervoudig orgaanfalen, longontsteking en hartfalen.

Complicaties

Complicaties zijn onder meer:

• lever abces;
• pittig cholecystitis;
• poortadertrombose;
• acute biliaire pancreatitis;
• Leverfalen;
• acuut nierfalen;
• bacteriëmie/sepsis;
• meervoudig orgaanfalen.