Osteomalacie: wat is het, symptomen, behandeling, prognose

Wat is osteomalacie?

Vitamine D-tekort is het meest voorkomende voedingstekort bij kinderen en volwassenen. osteomalacie - een ziekte die wordt gekenmerkt door verweking van botten bij volwassenen, die meestal optreedt als gevolg van langdurige vitamine D-tekort. Het leidt tot abnormale mineralisatie van osteoïden. Tegen, rachitis beschrijft onvoldoende mineralisatie van het kraakbeen van groeischijven bij kinderen.

Er zijn verschillende soorten cellen waaruit bot bestaat en die betrokken zijn bij het gecoördineerde proces van botremodellering. Osteoclasten (botresorberende cellen) zijn verantwoordelijk voor het afbreken van botten door collagenase af te scheiden. Osteoblasten zijn verantwoordelijk voor de afzetting van de osteoïde matrix, een collageenskelet waarin anorganische zouten worden afgezet die botmineralisatie vormen. Dit complexe proces wordt direct en indirect beïnvloed door hormonale signalen, namelijk parathyroïdhormoon (PTH) en calcitonine, die beide reageren op serumcalciumspiegels.

Bij processen die de hoeveelheid vitamine D of zijn bioproducten verminderen, zullen normale serumcalciumspiegels worden gehandhaafd door calcium uit de botten te mobiliseren. In het bijzonder zal PTH worden uitgescheiden door de bijschildklieren als reactie op deze hypocalciëmie als gevolg van: vitamine D-tekort en zal proberen het lichaam terug te brengen naar normale serumcalciumspiegels bloed. Botten zijn het belangrijkste doelwit voor calciuminname en osteomalacie treedt op als gevolg van de extractie van calcium uit de botten. Bijgevolg brengen processen die het vitamine D-metabolisme en de productie ervan verstoren bij volwassenen het risico met zich mee om osteomalacie en de klinische manifestaties ervan te ontwikkelen.

Tekenen en symptomen

Symptomen van osteomalacie zijn niet-specifiek, maar kunnen zijn:

• proximale spierzwakte en verlies;
• spierpijn en artralgie;
• spiertrekkingen;
• een veranderde of "waggelende" gang;
• misvormingen van de wervelkolom, ledematen of bekken (langdurige osteomalacie);
• pijnlijke botpijn (onderste wervelkolom, bekken of onderste ledematen)
  • verslechtering door activiteit en gewicht;
• meer vallen;
• hypocalcemische aanvallen of tetanie.

Oorzaken en risicofactoren

Osteomalacie is een metabole botziekte die wordt gekenmerkt door een verminderde mineralisatie van de botmatrix. Bot wordt gevormd door de afzetting van hydroxyapatietkristallen op de osteoïde matrix. Veelvoorkomende en over het hoofd geziene oorzaken van deze aandoening worden hieronder beschreven.

Verminderde vitamine D-productie:

• Koude klimaten verminderen de blootstelling van de huid aan zonlicht en de huidsynthese.
• Een donkere huid en relatief verhoogde niveaus van melanine concurreren met 7-dehydrocholesterol, dat ultraviolet B (UVB) licht absorbeert.
• zwaarlijvigheid kan leiden tot verhoogde sekwestratie van vetweefsel, wat leidt tot een afname van de hoeveelheid calcidiolsubstraat die beschikbaar is voor activering.
• Bij ouderen neemt de vitamine D-productie af en nemen de vitaminevoorraden af ​​met de leeftijd.

Verminderde opname van vitamine D:

• Ondervoeding kan veroorzaken vitamine D-tekort zelfs bij voldoende blootstelling aan zonlicht.
• Malabsorptiesyndromen zoals: ziekte van Crohn, taaislijmziekte, coeliakiecholestase en gastro-intestinale chirurgie (bijv. maagbypass) worden in verband gebracht met onvoldoende opname van in vet oplosbare vitamines (A, D, E en K).

Veranderd vitamine D-metabolisme:

• Chronische nierziekte leidt tot structurele schade en verlies van 1-alfa-hydroxylase, evenals onderdrukking van enzymatische activiteit als gevolg van hyperfosfatemie.
• Nefrotisch syndroom leidt tot abnormale uitscheiding van vitamine D-bindend eiwit, dat zich bindt aan serumcalcidiol.
• Leverziekte (Bijvoorbeeld, cirrose, niet-alcoholische leververvetting, niet-alcoholische steatohepatitis) leiden tot onvoldoende productie van calcidiol.
• Zwangerschap wordt geassocieerd met verlaagde calcidiolspiegels, en het American College of Obstetricians and Gynecologists is momenteel time beveelt 1.000 tot 2.000 internationale eenheden (IE) per dag aan als een ernstig vitamine D-tekort wordt vastgesteld in zwangere vrouw.

Hypofosfatemie of hypocalciëmie:

• Nierbuisvormig acidose, bijvoorbeeld het Fanconi-syndroom, verandert de absorptie en uitscheiding van ionen.
• Tumorosteomalacie, ook bekend als oncogene osteomalacie, is een zeldzame verworven paraneoplastische aandoening die wordt gekarakteriseerd door hypofosfatemie en nierfalen.
  • Het wordt meestal veroorzaakt door goedaardige tumoren van de huid, spieren of botten van de ledematen of sinussen.

Medicijnen:

• Anti-epileptica, waaronder fenobarbital, fenytoïne en carbamazepine, verhogen het katabolisme van calcidiol door de P-450-activiteit te induceren.
  • Evenzo veroorzaken isoniazide, rifampicine en theofylline ook vitamine D-tekort.
• Antischimmelmiddelen zoals ketoconazol verhogen de behoefte aan vitamine D door remming van 1-alfa-hydroxylase (CYP27B1).
• Langdurig gebruik van steroïden draagt ​​ook bij aan het tekort, mogelijk door de activiteit van 24-hydroxylase te verhogen.

Epidemiologie

Er zijn aanwijzingen dat de histologische prevalentie van osteomalacie bij autopsie 25% bedraagt ​​bij Europese volwassenen. De werkelijke incidentie van osteomalacie wereldwijd blijft echter grotendeels onderschat. De risicogroep omvat mensen met een donkere huid, obesitas, beperkte blootstelling aan de zon, mensen met een lage sociaaleconomische status en slechte voeding. Deze risico's variëren over de hele wereld en zijn afhankelijk van geografische locatie, culturele voorkeuren en etniciteit. Zorgverleners moeten rekening houden met deze factoren, evenals met andere relevante klinisch bewijs bij het kiezen van verder onderzoek of het aanbevelen van suppletie vitamine D.

Pathofysiologie

Om de pathologische processen die leiden tot vitamine D-tekort en de daaropvolgende manifestaties te begrijpen, is het eerst nodig om het metabolisme van deze vitamine in detail te beschrijven.

De synthese van actieve vitamine D (calcitriol) begint organisch in de huid, waar cholecalciferol (vitamine D3) wordt gevormd door UV-B-straling, 7-dehydrocholesterol (provitamine D3) in epidermale keratinocyten en dermale fibroblasten in pre-vitamine D, die spontaan isomeriseerd om te vormen cholecalciferol.

Cholecalciferol wordt vervolgens naar de lever getransporteerd, waar het via 25-hydroxylase (CYP2R1) wordt omgezet in calcidiol, 25-hydroxyvitamine D [25 (OH) D]. Daarom is het logisch dat patiënten met een chronische leverziekte het risico lopen vitamine D-tekort te ontwikkelen. Deze specifieke vorm van vitamine D is gedeeltelijk in water oplosbaar en heeft een korte halfwaardetijd. Het is vermeldenswaard dat 25 (OH) D ook de beste indicator is voor de algehele vitamine D-status, omdat het de meest nauwkeurige meting is. weerspiegelt de totale hoeveelheid vitamine D die wordt ontvangen uit voedsel, natuurlijke blootstelling aan zonlicht en omgezet vetopslag in lever. Geschat wordt dat ongeveer 40-50% van de circulerende 25 (OH)D afkomstig is van huidtransformatie.

Enzymatische omzetting in calcitriol, 1,25-dihydroxyvitamine D [1,25 (OH) D], vindt plaats in de nieren door 1-alfa-hydroxylase. Evenzo kan chronische nierziekte, naast andere nierpathologieën, vitamine D-tekort veroorzaken, daarom kan zich secundaire en uiteindelijk tertiaire hyperparathyreoïdie ontwikkelen bij chronische nierfunctiestoornissen mislukking. Het is belangrijk om te begrijpen dat de activiteit van 1-alfa-hydroxylase sterk gereguleerd is.

Zoals bij elk synthetisch biologisch proces, zijn er feedbackloops die de productie van calcitriol reguleren, namelijk:

• Positieve feedback op parathyroïdhormoon (PTH)
• Positieve feedback over het verlagen van de serumfosfaatspiegels
• Negatieve feedback op fibroblastgroeifactor 23 (FGF-23) uitgescheiden door osteocyten in de botmatrix, die ook de renale fosfaatabsorptie remt
• Negatieve feedback door remming van 1-alfa-hydroxylase door calcitriol, wat op zijn beurt de synthese van calcitriol vermindert en ook de activiteit van 24-hydroxylase (CYP24R1) stimuleert.
  • 24-hydroxylase verwijdert effectief circulerend calcitriol en zet het om in biologisch inactieve 24,25-dihydroxyvitamine D [24,25 (OH) D].

Diagnostiek

Er zijn verschillende tests die kunnen worden uitgevoerd om te bepalen of iemand osteomalacie heeft.

• De belangrijkste indicator is een laag vitamine D-gehalte, maar een laag calciumgehalte of een significante daling van het fosfaatgehalte kan ook wijzen op osteomalacie.
• Er kunnen röntgenfoto's worden gemaakt om te controleren op tekenen van osteomalacie.
• Een botmineraaldichtheidsscan kan nuttig zijn bij het beoordelen van de hoeveelheid calcium en andere mineralen die aanwezig zijn in het botsegment van een patiënt. Deze scans zijn niet nodig om osteomalacie te diagnosticeren. Ze kunnen echter belangrijke informatie verschaffen over de botgezondheid van een patiënt.

In zeldzame gevallen kan een arts een botbiopsie uitvoeren, waarbij een botmonster wordt genomen en onderzocht.

Behandeling

Nadat de diagnose osteomalacie is gesteld, is het erg belangrijk voor de arts om de etiologie te kennen.

De behandeling moet gericht zijn op het omkeren van de onderliggende aandoening en vervolgens op het corrigeren van vitamine D- en elektrolytentekorten.

Wanneer een arts vaststelt dat vitamine D-tekort de onderliggende oorzaak is, kan de behandeling gedurende enkele weken resulteren in een aanzienlijke toename van de botsterkte en pijn. De calciumspiegels in serum en urine moeten na 1 en 3 maanden worden gecontroleerd en vervolgens om de 6-12 maanden totdat de calciumuitscheiding via de urine 24 uur per dag normaal is. Serum 25 (OH)D kan 3-4 maanden na aanvang van de therapie worden gemeten. Indien aanwezig hypercalciëmie of hypercalciurie, kan de dosis worden aangepast om een ​​teveel aan vitamine A te voorkomen. Voor ernstig deficiënte patiënten is het volgende een mogelijke doseringsbenadering:

• 50.000 IE ergocalciferol (vitamine D2) of cholecalciferol (vitamine D3) eenmaal per week oraal gedurende 6-8 weken, daarna
• 800 IE vitamine D3 per dag.

Ergocalciferol is aanwezig in plantaardige bronnen en in verrijkte voedselalternatieven. Cholecalciferol komt veel voor in vis, vlees en eieren. Met vitamine D-suppletie ondersteunt toenemend bewijs het gebruik van cholecalciferol in plaats van ergocalciferol omdat de laterale de keten heeft een hogere affiniteit voor vitamine D-bindend eiwit, waardoor het een langere halfwaardetijd heeft en een hoger vermogen om de niveaus te verhogen vitamine D.

Aangezien onvoldoende calciuminname kan bijdragen aan de ontwikkeling van osteomalacie, moeten patiënten tijdens de behandeling ook ten minste 1000 mg per dag innemen. Deze dosis kan worden verhoogd bij patiënten met malabsorptiesyndromen, die mogelijk ook een hogere dosis vitamine D nodig hebben dan hierboven aangegeven. Patiënten met lever- en nieraandoeningen zullen vitamine D2 of D3 niet effectief kunnen gebruiken, dus calcidiol of calcitriol wordt overwogen.

De serumcalcium- en fosfaatspiegels kunnen na een paar weken behandeling weer normaal worden, maar normalisatie van bot-alkalische fosfatase blijft achter en kan nog enkele jaren verhoogd blijven maanden.

Voorspelling

Osteomalacie is een vermijdbare aandoening van het botmetabolisme. Aangezien de meeste gevallen gepaard gaan met vitamine D-tekort, kan het meestal op de juiste manier worden behandeld. Als andere klinische factoren hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van osteomalacie, zal de behandeling moeten worden aangepast en indien nodig aangepast.

Zodra een geschikt behandelplan is geïdentificeerd en ontwikkeld, kunnen laboratoriumwaarden binnen enkele weken na aanvang van de therapie weer normaal worden. De verbetering van de symptomen is ook merkbaar in dezelfde periode. Patiënten hebben laboratoriumintervalcontrole nodig na het starten van de therapie. Over het algemeen kan de behandeling van osteomalacie enkele maanden tot een jaar duren, afhankelijk van de oorzaak.

Complicaties

Door de slechte mineralisatie van osteoïden kunnen er verschillende complicaties optreden als osteomalacie onbehandeld blijft. Stress (vermoeidheid) fracturen kunnen zich manifesteren als botpijn. In de regel zijn ze bilateraal, loodrecht op de cortex en hebben ze meestal invloed op de femurhals, de schaamstreek en de heuptakken. Er zijn ook meldingen van meer breuken in de ribben, schouderbladen en sleutelbeenderen. Compressiefracturen van de wervelkolom komen minder vaak voor en worden meestal geassocieerd met: osteoporose. Onderzoekers rapporteerden ook kyphoscoliose met langdurige osteomalacie.