Mastitis: wat is het, oorzaken, symptomen, behandeling, prognose

Wat is mastitis?

Mastitis Is een ontsteking van het borstweefsel. Mastitis kan worden onderverdeeld in lactatie en niet-lactationele. Lactationele mastitis is de meest voorkomende vorm van de ziekte. De twee soorten niet-lactationele mastitis omvatten periductale en idiopathische granulomateuze mastitis (IGM). De ziekte is ook acuut, minder vaak chronisch.

Lactationele mastitis, ook bekend als postpartum mastitis, is meestal het gevolg van langdurige stuwing van de melkkanalen met infectieuze componenten als gevolg van het binnendringen van bacteriën via skin tears. Patiënten ontwikkelen focaal erytheem, pijn en oedeemen er kunnen ook bijbehorende systemische symptomen zijn, waaronder koorts. De ziekte komt het vaakst voor in de eerste zes weken van borstvoeding, maar kan op elk moment tijdens de borstvoeding optreden en in de meeste gevallen na 3 maanden.

Periductale mastitis is een goedaardige ontstekingsziekte die de subaireolaire kanalen aantast en komt het meest voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Idiopathische granulomateuze mastitis is een zeldzame en goedaardige ontstekingsziekte die klinisch borstkanker kan nabootsen. De ziekte komt vooral voor bij vrouwen die zijn bevallen, meestal binnen 5 jaar na de bevalling.

Tekenen en symptomen

Borstontsteking bij borstvoeding wordt vaak voorafgegaan door stuwing of focale verstopping van het kanaal. Patiënten kunnen zich presenteren met een voorgeschiedenis van deze geassocieerde symptomen voordat de klassieke tekenen van mastitis zich ontwikkelen. Borstontsteking bij borstvoeding wordt gekenmerkt door een focale, harde, erythemateuze, gezwollen en pijnlijke plek van de borst en koorts (hoger dan of gelijk aan 38 graden Celsius). Patiënten ervaren vaak systemische symptomen zoals koude rillingen, spierpijn en malaise.

Tekenen van periductale mastitis zijn onder meer een periareolaire of subbareolaire massa, die gepaard kan gaan met pijn en erytheem. Patiënten kunnen tepelkrullen, dikke tepelafscheiding hebben, abces borsten of drainerende fistels.

IHI presenteert zich meestal met een harde, eenzijdige borstmassa. Andere tekenen kunnen zijn: tepelretractie, huidverdikking, okseladenopathie, ulceratie en abcesvorming. Veel van deze symptomen overlappen met die van borstkanker, en soms kan de ziekte in een vroeg stadium verkeerd worden gediagnosticeerd. Patiënten met IHI kunnen ook extra-mammaire manifestaties ervaren, waaronder: artralgie, episcleritis en huidveranderingen.

Oorzaken en risicofactoren

Borstontsteking bij borstvoeding wordt meestal veroorzaakt door bacteriën die de huid koloniseren, met als meest voorkomende: Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een steeds vaker voorkomende oorzaak van mastitis en er moet rekening worden gehouden met risicofactoren voor MRSA. Andere pathogenen omvatten: Streptococcus pyogenes,Escherichia coli, keer bekeken Bacteriën en coagulase-negatieve stafylokokken. Risicofactoren voor lactatiestoornissen zijn onder meer:

• een voorgeschiedenis van mastitis;
• gebarsten tepels;
• onvoldoende uitstroom van melk;
• stress bij de moeder;
• slaapgebrek;
• het dragen van nauwsluitende beha's;
• gebruik van schimmelwerende tepelcrèmes.

De oorzaak van periductale mastitis is niet duidelijk. Velen speculeren echter dat roken in verband kan worden gebracht met de ontwikkeling van de ziekte als gevolg van directe schade aan de kanalen en daaropvolgende ontsteking. De bacteriën worden gekweekt bij 62-85% van de patiënten met periductale mastitis, en de meest voorkomende pathogenen zijn: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken, Bacteriën en Proteus. zwaarlijvigheid en suikerziekte zijn ook mogelijke risicofactoren.

De etiologie van idiopathische granulomateuze mastitis (IGM) blijft onduidelijk. Mogelijke redenen waren:

• auto-immuunziekten;
• trauma;
• lactatieperiode;
• orale anticonceptiva gebruiken;
• hyperprolactinemie.

Er kan ook een verband zijn met Corynebacterie (corynebacterium), vooral bij patiënten met histologische tekenen van cystische neutrofiele granulomateuze mastitis (CNGM).

Epidemiologie

Wereldwijd komt lactatie-mastitis voor bij 2-30% van de vrouwen die borstvoeding geven. De incidentie is het hoogst in de eerste drie weken na de bevalling.

Patiënten met periductale mastitis zijn meestal vrouwen in de vruchtbare leeftijd en worden bijna uitsluitend in verband gebracht met tabaksgebruik. Periductale mastitis komt voor bij 5-9% van de vrouwen wereldwijd.

HMI is zeer zeldzaam en de werkelijke prevalentie is onbekend. BMI komt voor bij vrouwen die in de regel binnen vijf jaar na de bevalling zijn bevallen. De meeste patiënten melden een voorgeschiedenis van borstvoeding en ontwikkelen symptomen van zes maanden tot twee jaar na het stoppen met borstvoeding. De gemiddelde leeftijd van het debuut is van 32 tot 34 jaar oud. Verschillende onderzoeken hebben een hogere incidentie van IHI onder de Spaanse bevolking aangetoond.

Pathofysiologie

Borstontsteking bij borstvoeding treedt op als gevolg van onvoldoende uitstroom van melk en het binnendringen van bacteriën. Veelvoorkomende scenario's die leiden tot een slechte melkstroom zijn onder meer onregelmatige voeding, te veel melk, snel spenen, ziekte van moeder of baby en verstopping van het melkkanaal. Onjuist gedraineerde melk stagneert en organismen (bacteriën) vermenigvuldigen zich, wat leidt tot infectie. Er wordt aangenomen dat bacteriën (meestal uit de mond van een baby of de huid van de moeder) de melk binnendringen via scheuren in de tepel.

De pathofysiologie van periductale mastitis blijft onduidelijk. Er wordt aangenomen dat roken een rol speelt bij de pathogenese, waarbij het direct of indirect de kanalen beschadigt, wat leidt tot daaropvolgende necrose en infectie. Plaveiselcelmetaplasie komt vaak voor bij patiënten met deze aandoening, en er wordt aangenomen dat: afschilferende metaplastische cellen kunnen een plug vormen die leidt tot een verstopping van het kanaal en de daaropvolgende infecties. Een recente studie toonde aan dat een groep patiënten met periductale mastitis een opgereguleerde IFN-γ γ en IL-12A vergeleken met controle. Dit zijn cytokinen die worden uitgescheiden door TH1-cellen en ze spelen een rol bij het doden van vreemde pathogenen. De opregulatie van deze cytokinen suggereert dat immuunresponsen een rol kunnen spelen in de pathogenese van periductale mastitis.

De pathofysiologie van IHI blijft onduidelijk, maar de meest wijdverbreide theorie wijst op auto-immuunziekten vernietiging geïnitieerd door een specifieke trigger zoals trauma, bacteriën of extravasatie melk. Hierdoor lekt de secretie uit de kanalen in het borstweefsel, en de ontstekingscellen infiltreren en induceren een granulomateuze reactie.

Histopathologie

Idiopathische granulomateuze mastitis (IGM) wordt gekenmerkt door niet-verkazende granulomen met epithelioïde histiocyten en meerkernige reuzencellen in de lobben van de borst. In het KNGM-subtype zijn de klassieke histologische kenmerken niet-verkazende granulomen met karakteristieke cystische ruimten bekleed met neutrofielen die grampositieve kokken bevatten. Het is belangrijk op te merken dat biopsie over het algemeen niet wordt aanbevolen voor het evalueren van periductale of lacterende mastitis.

Diagnostiek

De diagnose van lactatie-mastitis is gebaseerd op de geschiedenis en klinische bevindingen. Als er bezorgdheid bestaat dat de patiënt een borstabces heeft, wordt een echografie van de borst uitgevoerd. Indien aanwezig abces, zullen hypoechoïsche gebieden van etterend materiaal zichtbaar zijn. Voor patiënten met een ernstige infectie die niet reageren op de initiële antibioticatherapie, kan moedermelkkweek nuttig zijn bij het bepalen van de juiste antibioticakeuze. Dit is echter meestal niet nodig. Evenzo, als er zorgen zijn over: bacteriëmie bij een patiënt met een ernstige ziekte moet een bloedkweek worden gedaan. Dit behoort echter niet tot de dagelijkse praktijk.

Periductale mastitis is in de eerste plaats een klinische diagnose. Als tepeldrainage aanwezig is, moeten Gramkleuring en kweek worden uitgevoerd om eventuele geassocieerde organismen te identificeren. Als er een bijbehorende formatie is en er bezorgdheid bestaat over een kwaadaardig neoplasma, moet echografie of mammografie worden uitgevoerd.

Aangezien de klinische symptomen van IHI overlappen met de klinische symptomen van borstkanker, is een biopsie noodzakelijk om deze diagnose te stellen. Punctiebiopsie of excisiebiopsie zijn beschikbaar. Vanwege het vermeende verband tussen hyperprolactinemie en IHI, kunnen prolactinespiegels worden gecontroleerd. Echografie en mammografie onderscheiden IHM niet van borstkanker.

Behandeling

De initiële behandeling van lactatie-mastitis is symptomatisch. Voortdurende volledige borstlediging toonde een afname van de duur van de symptomen bij patiënten die met en zonder antibiotica werden behandeld. Patiënten moeten worden aangemoedigd om door te gaan met het geven van borstvoeding of het afkolven van melk. Als de patiënt stopt met het aftappen van melk, treedt verdere stagnatie op en vordert de infectie. Steroïdeloze ontstekingsremmers (NSAID's) kunnen worden gebruikt om pijn te verlichten. Warmte die vlak voor het legen op de borst wordt aangebracht, kan helpen de melkstroom te vergroten en het legen gemakkelijker te maken. Koude kompressen die na een stoelgang op de borst worden aangebracht, kunnen zwelling en pijn helpen verminderen.

Als de symptomen van mastitis bij borstvoeding langer dan 12-24 uur aanhouden, moeten antibiotica worden voorgeschreven. Omdat de S. aureus is de meest voorkomende reden, en de antibiotische therapie moet dienovereenkomstig worden gekozen. Bij milde infecties zonder MRSA-risicofactoren kan poliklinische behandeling worden gestart met dicloxacilline of cefalexine. Als de patiënt allergisch is voor penicilline, kan erytromycine worden gebruikt. Als de patiënt risicofactoren heeft voor MRSA-infectie, omvatten de behandelingsopties trimethoprim-sulfamethoxazol (co-trimoxazol) of clindamycine. Co-trimoxazol dient te worden vermeden bij vrouwen die borstvoeding geven bij zuigelingen jonger dan 1 maand en bij zuigelingen met geelzucht of te vroeg geboren baby's. Als de patiënt in het ziekenhuis moet worden opgenomen, moet een empirische behandeling met vancomycine worden gestart totdat de kweek en de gevoeligheid terugkeren. Er is niet genoeg onderzoek gedaan naar de juiste duur van een poliklinische behandeling, maar de meeste bronnen bevelen een kuur van 10-14 dagen aan.

Periductale mastitis wordt empirisch behandeld met amoxicilline-clavulanaat. Alternatieven zijn dicloxacilline plus metronidazol of cefalexine plus metronidazol. Bij aanwezigheid van een abces is de voorkeursbehandelingsstrategie echogeleide aspiratiepunctie in combinatie met antibiotische therapie. De periductale vorm van de ziekte is vaak een terugkerende ziekte. Als de patiënt terugkerende infecties heeft, kan chirurgische verwijdering van de ontstoken kanalen noodzakelijk zijn.

De behandeling van IHI blijft controversieel. De huidige behandelingsstrategieën lopen sterk uiteen en kunnen surveillance, corticosteroïden, immunosuppressiva, antibiotica en chirurgie. IHI is een goedaardige ziekte die zonder behandeling gemiddeld binnen 5 maanden verdwijnt. Een recente studie toonde aan dat de tijd tot het verdwijnen van de symptomen niet verschilde tussen patiënten die zijn behandeld met medicijnen, en bij patiënten die onder toezicht en ondersteunende zorg worden behandeld therapie. Als alternatief wordt chirurgische verwijdering gebruikt, maar een terugval van 10% is gemeld, zelfs bij chirurgische behandeling. Als IHI gecompliceerd wordt door secundaire infectie, moeten antibiotica worden geselecteerd op basis van kweek en gevoeligheid.

Voorspelling

De meeste vrouwen met mastitis herstellen met de juiste behandeling. Het herhalingspercentage voor elk type mastitis varieert als volgt:

• Borstvoeding: 8-30%
• Periductaal: 4-28%
• Idiopathische granulomateuze: 20-78%

Uit één onderzoek bleek dat 38% van de patiënten met IHI significante littekens rapporteerde en 29% langdurige pijn rapporteerde.

Complicaties

Een van de meest voorkomende complicaties van lactatie-mastitis is het vroegtijdig beëindigen van borstvoeding. Borstziekte en bijbehorende pijn zijn enkele van de meest genoemde redenen voor het voortijdig beëindigen van borstvoeding. Borstabces is een andere complicatie van lactatie-mastitis en komt voor bij 3-11% van de patiënten. Borstabcesontwikkeling komt vaker voor als mastitis niet vroeg wordt behandeld.

Zowel periductale mastitis als IHI kunnen gecompliceerd worden door de vorming van een abces of fistel. Beide vormen van niet-lactatieziekte zijn geassocieerd met terugval en kunnen leiden tot littekens en vervorming van borstweefsel.