Uveitt: hva er det, årsaker, symptomer og behandling, prognose

generell informasjon

Uveitt Er en tilstand som involverer betennelse i uvealkanalen (iris, ciliary body, choroid) eller tilstøtende strukturer i øyet (netthinnen, synsnerven, glasslegemet, sclera). I de fleste tilfeller er etiologien (årsaken) til sykdommen fortsatt uklar, og er ofte autoimmun. Når etiologien er kjent, er smittsomme midler eller traumer de viktigste årsakene.

• Pasient med fremre uveitt har øyesmerter, erytem, fotofobioverdreven rive og tåkesyn. Smerter utvikler seg vanligvis etter noen timer eller dager, bortsett fra i tilfeller av skade. Fremre kronisk uveitt manifesterer seg som tåkesyn, minimal kjemose, moderat smerte eller fotofobi, unntatt i en akutt episode.
• Posterior uveitt forårsaker tåkesyn. Smerter, kjemose og fotofobi, symptomer på fremre uveitt er fraværende. Symptomer på posterior uveitt og smerte tyder på fremre kammerskade, bakteriell endoftalmitis eller posterior skleritt.
• Når mellomliggende uveitt symptomene ligner symptomer på posterior uveitt: ingen smerter og tåkesyn.

Med en tilstrekkelig historie, en detaljert fysisk undersøkelse, bruk av diagnostiske prosedyrer og laboratorietester, kan en øyelege diagnostisere sykdommen i 80% av tilfellene. Målet med uveittbehandling er å forhindre synstap, ubehag og øyesykdom. Initial terapi er uspesifikk og består av mydriatiske midler - sykloplegisk, kortikosteroid, immunmodulerende og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Dexametason (Ozurdex) intravitreal implantat er godkjent og indikert for behandling av ikke-smittsom uveitt som påvirker øyets bakre segment.

Senere, avhengig av resultatene fra laboratorietester og spesielle tester, kan en spesifikk behandling foreskrives. I de fleste tilfeller er det imidlertid bare uspesifikk behandling som er nødvendig.

Prognose, generelt bra for pasienter som får rask behandling. Alvorlige komplikasjoner - grå stær, glaukom, keratopati, makulaødem og permanent synstap - kan oppstå hvis tilstanden blir ubehandlet. Type uveitt, så vel som alvorlighetsgrad, varighet og respons på behandling eller andre komorbiditeter, forblir prediktive faktorer.

Klassifisering av uveitt

Den mest brukte klassifiseringen av uveitt er i henhold til den anatomiske plasseringen av betennelsen. Denne klassifiseringen inkluderer:

• fremre uveitt (iritt, iridocyklitt, fremre syklitt);
• mellomliggende uveitt (for planitt, posterior syklitt, hyalitt);
• posterior uveitt (fokal, multifokal eller diffus choroiditt, choriortinitt, retinitt og neuroretinitt).

En annen klinisk klassifisering av uveitt tar hensyn etiologiske kriterier. Den har tre hovedkategorier:

• smittsom uveitt (bakteriell, sopp, viral, parasittisk);
• ikke-smittsom uveitt (kjente systemiske assosiasjoner, ingen kjente systemiske assosiasjoner);
• maskeradesyndrom (neoplastisk, ikke-svulst).

Etter anatomisk klassifisering uveitt er beskrevet som følger:

• debut (plutselig eller sakte);
• varighet (begrenset - opptil 3 måneder eller langsiktig - mer enn 3 måneder);
• utvikling (akutt, tilbakevendende eller kronisk);
• lateralitet (ensidig, bilateral).

Lokalisering av den inflammatoriske prosessen

Anatomisk lokalisering av den inflammatoriske prosessen er en av de viktigste indikasjonene for patogenese og behandling.

Front.

Fremre uveitt innebærer betennelse i øyets fremre segment. Dette er den vanligste formen for intraokulær betennelse. De fleste pasientene har ikke systemisk sykdom. Hos 50% av pasientene med betennelse er fremre okulær sykdom også dominerende, forårsaket enten av traumer eller, oftest, idiopatisk postviralt syndrom.

Uveitt syndromer forbundet med hovedsakelig fremre segmentengasjement inkluderer HLA-B27 syndromer, herpes simplex virusinfeksjon og helvetesild, Fuchs 'heterokrom iridocyklitt og flere artrittiske syndromer. Sekundær iatrogen sykdom observeres i den postoperative perioden, spesielt med kirurgiske komplikasjoner, skader, seton eller sklerotiske implantater, hornhinnetransplantasjon, kapselbrudd eller implantasjon av fast intraokulær linser.

Mellom.

Begrepet mellomliggende uveitt brukes når hovedstedet for betennelse er i den midterste delen av øyebollet og inkluderer posterior syklitt, hyalitt, choroiditt og chorioretinitt. Begrepet mellomprodukt brukes hvis det er en samtidig infeksjon (Lyme sykdom) eller en systemisk sykdom (sarkoidose). Noen ganger kan det oppstå betennelse i de fremre glasslegemene, noe som indikerer en tidligere primær kilde til sykdommen. Mellomliggende uveitt eller syklitt er vanligvis forbundet med underliggende granulomatøse sykdommer (tuberkulose, sarkoidose, Lyme sykdom, syfilis).

Bak.

Posterior uveitt er betennelse i choroid, netthinnen og synsnerven og inkluderer retinochoroiditt, retinitt og neuroretinitt. Retinitt manifesteres av en toksoplasmatisk eller herpesinfeksjon. Choroiditt kan oppstå med granulomatøs uveitt (tuberkulose, sarkoidose, syfilis), histoplasmose eller mer vanlige syndromer som serpigous chorioretinitis. På toksoplasmose, viral retinitt, lymfom eller sarkoidose, kan optisk papillitt forekomme.

Panuveit.

Begrepet brukes om situasjoner der det ikke er foretrukket lokalisering av betennelse, men betennelse observeres i det fremre kammeret, glasslegemet og netthinnen / choroid. Diffus uveitt, panuveitt eller endoftalmitis oppstår vanligvis med generaliserte infeksjoner som barndom toxocariasis, postoperativ bakteriell endoftalmitis eller alvorlig toksoplasmose.

Patofysiologisk mekanisme

Etiologien til uveitt er ofte idiopatisk (spontan). Imidlertid er det kjent at genetiske, traumatiske eller smittsomme mekanismer bidrar til sykdomsutbruddet. Sykdommer som disponerer en pasient for uveitt inkluderer:

• inflammatorisk tarmsykdom;
• leddgikt;
• systemisk lupus erythematosus;
• sarkoidose;
• tuberkulose;
• syfilis;
• AIDS.

Traumatisk mekanisme regnes som en kombinasjon av mikrobiell forurensning og akkumulering av nekrotiske produkter på skadestedet, stimulerende proinflammatoriske prosesser.

Til smittsom etiologi ved uveitt antas det at en immunrespons rettet mot fremmede molekyler eller antigener kan skade fartøyene og cellene i uvealkanalen.

Når uveitt er funnet sammen med autoimmune tilstander, kan mekanismen være en overfølsomhetsreaksjon som involverer akkumulering av immunkomplekser i uvealkanalen.

Risikofaktorer

Selv om uveitt ofte forbindes med systemisk sykdomOmtrent 50% av pasientene har idiopatisk uveitt, som ikke er assosiert med noe annet klinisk syndrom. Akutt ikke-rangulomatøs uveitt har vært assosiert med sykdommer assosiert med B27 humant leukocyttantigen, inkludert:

• ankyloserende spondylitt;
• inflammatorisk tarmsykdom;
• reaktiv leddgikt;
• psoriasisartritt;
• Behcets sykdom.

Herpes simplex, herpes zoster, Lyme sykdom og traumer er også forbundet med akutt nongranulomatøs uveitt.

Kronisk nonrangulomatøs uveitt forbundet med revmatoid artritt, kronisk nyre -iridocyklitt og heterokrom Fuchs -iridocyklitt. Kronisk granulomatøs uveitt forekommer ved sarkoidose, syfilis og tuberkulose.

Posterior uveitt finnes sammen med toksoplasmose, okulær histoplasmose, syfilis, sarkoidose og hos personer med immunsvikt herpesinfeksjon, candidiasis eller cytomegalovirus. Embolisk retinitt kan også forårsake posterior uveitt.

Tegn og symptomer

Symptomer og tegn kan være subtile og kan variere avhengig av plasseringen og alvorlighetsgraden av betennelsen.

• Fremre uveitt vanligvis mest symptomatisk, vanligvis med smerter, rødhet, fotofobi og nedsatt synsstyrke. Tegn inkluderer spyling av bindehinnen ved siden av hornhinnen.
• Mellomliggende uveitt som regel smertefritt og ledsaget av myodesiose og redusert synsstyrke. Synsskarphet kan reduseres på grunn av myodesopsis eller cystoid makulaødem, som oppstår som et resultat av ekstravasasjon av blod fra blodårene inn i makulaen.
• Posterior uveitt kan forårsake forskjellige symptomer, men som oftest forårsaker det myodesopsis og redusert synsstyrke, som ved mellomliggende uveitt. Tegn til stede inkluderer celler i glasslegemet, hvite eller gulaktige lesjoner i netthinnen (retinitt) og / eller i choroid (choroiditis), ekssudative netthinneløsning, retinal vaskulitt og visuelt ødem papilla.
• Diffus uveitt kan forårsake ett eller alle de ovennevnte symptomene og tegnene.

Konsekvensene av uveitt inkluderer dypt og irreversibelt tap av syn, spesielt når det ikke blir gjenkjent og / eller feil håndtert. De vanligste komplikasjonene inkluderer

• grå stær;
• glaukom;
• netthinneavløsning;
• neovaskularisering av netthinnen, synsnerven eller iris;
• cystisk makulaødem, som er den vanligste årsaken til redusert synsskarphet ved uveitt.

Diagnostikk

Laboratorieforskning

Følgende laboratorietester kan være nødvendig:

• treponema-spesifikk serologi, for eksempel fluorescensabsorberingsanalyse av treponemale antistoffer (FTA-ABS), for diagnostisering av syfilis
• erytrocyt sedimenteringshastighet, serumlysozym og angiotensinkonverterende enzym kan hjelpe til med å vurdere pasienter med sarkoidose; de er imidlertid ikke spesifikke eller følsomme;
• HLA-B27 genetisk typing;
• analyse av antistoffer mot kjernefysiske antigener (ANA) og revmatoid faktor (RF) kan oppnevnes ved mistanke juvenil idiopatisk artritt;
• Lyme -serologi bør utføres ved mistanke om Lyme -sykdom;
• serumkreatinin, Analyse av urininkludert beta-2 mikroglobulin-nivåer;
• ELISA -test for toksoplasmose med posterior uveitt.

Visualiseringsstudier

• Et røntgenbilde av brystet kan bidra til å utelukke sarkoidose og tuberkulose. Det er imidlertid ikke veldig spesifikt eller sensitivt.
• Høyoppløselig CT er mer sensitiv enn konvensjonelle røntgenstråler for påvisning av sarkoidose, og dens bør gjøres hvis røntgen er negativ og sarkoidose mistenkes som en etiologi betennelse i øynene.
• Røntgenbilder av sacroiliac, lumbal og thoracolumbar ryggrad kan være nødvendig hvis det er mistanke om ankyloserende spondylitt.
• MR i hjernen kan hjelpe ved mistanke om intraokulært lymfom eller multippel sklerose, og disse to tilstandene er forbundet med mellomliggende og glassleggende uveitt eller subretinale lesjoner.

Ytterligere prosedyrer

• En biopsi av eventuelle subkonjunktival noder eller tårekjertler kan hjelpe diagnostisere sarkoidose.
• Glassbiopsi kan være indikert hvis det er et diagnostisk dilemma eller hvis det er mistanke om infeksjon eller maskeradesyndrom.
• En lumbal punktering kan være nødvendig for å utelukke intraokulært lymfom.

Uveitt behandling

Farmakologisk terapi

Sykloplegiske midler.

Et langtidsvirkende sykloplegisk middel som skopolamin, homatropin, cyklopentolat eller til og med atropin, bør brukes for å forhindre dannelse av posterior synechia ved symptomatisk akutt fremre uveitt. Langvarig bruk av sterke sykloplegiske dråper anbefales ikke.

Kortikosteroider.

Denne gruppen medisiner bør brukes aktivt i det første behandlingsstadiet. I de fleste tilfeller av akutt fremre uveitt (assosiert med HLA-B27) administreres topiske kortikosteroider, for eksempel prednisolonacetat 1%, hver time først. Difluprednate kan brukes i sjeldnere doser og kan være nyttig når en sterkere effekt er ønsket. Subkonjunktiv injeksjon av sentvirkende steroider kan være nyttig hvis pasienten ikke får lokal behandling eller irritasjonen ikke bare reagerer på aktuelle kortikosteroider. Subtenon-injeksjon av et langtidsvirkende kortikosteroid som triamcinolonacetat beregnet på mer alvorlige episoder, spesielt hvis det er forbundet med cystoidgult ødem flekker.

I alvorlige tilfeller av fremre uveitt kan det være nødvendig å tilsette et oralt kortikosteroid til det aktuelle regimet. Høyt intraokulært trykk utføres som angitt. For fremre viral uveitt kan antiviral terapi være nyttig, inkludert valganciklovir for å undertrykke cytomegalovirus. I kroniske tilfeller, som for eksempel uveitt forbundet med ungdoms revmatoid artritt, kan det være nødvendig med systemiske immunmodulerende midler.

Systemiske immunmodulatorer.

Immunmodulerende og immunsuppressive legemidler kan være nyttige for pasienter som ikke reagerer på kortikosteroider som har kronisk uveitt eller som utvikler alvorlige bivirkninger etter bruk kortikosteroider. Ulike midler har blitt brukt, inkludert metotreksat, azatioprin, cyklosporin A, mykofenolatmofetil, cyklofosfamid og klorambucil. Myelosuppresjon og sekundære infeksjoner er de vanligste bivirkningene av disse midlene.

Tumor nekrosefaktor alfa (TNF-alfa) hemmere kan være nyttige hos pasienter med seronegativ spondyloartropati, inkludert ankyloserende spondylitt. Disse midlene inkluderer infliximab, etanercept og adalimumab. Infliximab er effektivt for å redusere antall tidligere episoder av uveitt hos pasienter med ankyloserende spondylitt. Og adalimumab kan være effektivt.

Kirurgisk terapi

Kirurgisk inngrep inkluderer behandling av komplikasjoner (grå stær, netthinneløsning, glaukom) eller målrettet behandling ved alvorlig intraokulær betennelse ved implantasjon på glasslegemet til visse enheter som frigjør lokalt kraftig antiinflammatoriske legemidler.

I de fleste tilfeller, etter riktig behandling, helbreder uveitt uten komplikasjoner, men dette krever pasientens fulle samarbeid med en lege som må informere den behandlende legen om eventuelle endringer i symptomer, følge anbefalingene fra øyelege og gjøre alt nødvendig.

Kurs og prognose

Pasienter trenger medisinsk tilsynsom steroidbehandling gradvis reduseres til betennelsen er fullstendig eliminert. Pasienten vil bli revurdert 2-3 uker etter at alle medisiner er stoppet for å bekrefte at det ikke er tegn på betennelse.

På kronisk granulomatøs irritasjon kortikosteroidbehandling bør fortsette i en lengre periode, 2-3 år. Noen sykdommer er kroniske og krever svært langvarig behandling. Etter avsluttet virkning av immunmodulatorer kan sykdommen gjentas innen få måneder.

Gjentatte episoder med irritasjon og sekundær terapi kan føre til grå stær og glaukom. Langvarig hypotensjon på grunn av dysfunksjon i ciliarkroppen (atrofi og løsrivelse) er sjelden.

I tilfeller granulomatøs uveitt de fleste pasienter vil ha tilbakevendende betennelse. Den generelle visuelle prognosen for pasienter med tilbakevendende irritasjon er god uten katarakt, glaukom eller posterior uveitt.