Fravær: hva er det, årsaker, tegn, behandling, prognose

Hva er fraværsfravær?

Fravær (fra fr. fravær, bokstavelig talt "fravær") også kalt mindre epileptisk anfall - Dette er korte epileptiske anfall (anfall) preget av en stoppende oppførsel som korrelerer med generaliserte 3 Hz piggbølgeutladninger på elektroencefalogrammet (EEG). Små anfall oppstår med flere genetiske generaliserte epilepsiinkludert fraværsepilepsi hos barn (DAE), ungdomsfraværsepilepsi (JAE) og ungdoms myoklonisk epilepsi (JME). Atypiske fraværskramper ble observert hos nesten 60% av pasientene med Lennox-Gastaut syndrom.

Historisk sett var fraværsepilepsi kjent som pyknolepsi. Dette begrepet kommer fra det greske ordet pyknossom betyr "veldig ofte" og Iepsis "angrep". Begrepet "mindre anfall" ble en gang brukt for å beskrive fravær tidligere, men kalles ikke lenger det.

Den internasjonale antiepileptiske klassifiseringen fra 2017 definerer fraværskramper som "generaliserte anfall uten anfall (ikke-motoriske)". Imidlertid er dette begrepet ikke helt nøyaktig, siden motoriske manifestasjoner av fraværsepilepsi, som diskutert nedenfor, ofte observeres.

Årsaker og risikofaktorer

En genetisk komponent finnes i alle generaliserte epilepsier og spesielt i fraværsepilepsi. I 1951 ble det funnet at 66% av monozygotiske tvillinger viste samsvar med EEG -mønsteret i form av impulser og bølger med en frekvens på 3 Hz. Senere ble 252 pasienter med fraværsepilepsi med et 3 Hz piggbølgemønster beskrevet. Det har blitt antatt at multifaktoriell arv eksisterer. T-typen spenningsgated kalsiumkanalgen, GABRG2- og GABRG3-reseptorunderenhetene og CACNA1A-genet antas å være involvert i etiologien til dette epilepsisyndromet. Imidlertid er arvsmåten og de fleste genene som er involvert i fraværsepilepsi i barndommen fremdeles ukjent.

Utløsere som forårsaker anfall (for alle typer epilepsi) inkluderer:

• manglende overholdelse av behandlingsregimet;
• mangel på søvn;
• alkohol inntak;
• bruk av legemidler som senker anfallsterskelen, slik som isoniazid, antipsykotika;
• avslag fra benzodiazepiner, alkohol og andre legemidler for sentralnervesystemet.

Epidemiologi

Fraværet varierer fra 0,7 til 4,6 per 100 000 i befolkningen og 6 til 8 per 100 000 hos barn under 15 år.

Barndomsfraværsepilepsi (DAE) er et vanlig syndrom for barndomsepilepsi. Blant alle tilfeller av epilepsi hos skoleelever er fra 10% til 17% assosiert med DAE. Alderen ved starten av DAE er vanligvis 4 til 10 år, med en topp mellom 5 og 7 år. DAE er mer vanlig hos jenter enn hos gutter.

Patofysiologi

Selv om flere veier involvert i utviklingen av fravær har blitt beskrevet, gjenstår det å forstå deres patofysiologiske mekanismer. Den cortico-thalamo-kortikale konturen antas å spille en viktig rolle i patofysiologien til fraværsbeslag.

Noen av nevronene som er involvert i cortico-thalamo-cortical-systemet inkluderer:

• Kortikale glutamatergiske nevroner stammer fra det kortikale laget VI og rager inn i retikalkjernen i thalamus.
• Thalamiske reléneuroner, som har eksitatoriske anslag på kortikale pyramidale nevroner.
• Nevroner fra den retikulære kjernen i thalamus som inneholder hemmende GABAergiske projeksjoner som forbinder med andre nevroner fra samme kjerne og med retikulære nevroner i thalamus. Disse nevronene er ikke direkte koblet til cortex.

Nevronene i thalamus retikulære kjerne kan aktivere et oscillerende mønster (for eksempel rytmiske utbrudd, involvert i generering av halspulser) eller kontinuerlig med enkeltimpulser (tonisk aktivering under våkenhet). Skift mellom disse to eksitasjonsmønstrene i thalamus retikulære kjerne moduleres av pigger som er tilstede i thalamokortiske nettverk og nevroner i thalamus retikulære kjerne. De formidles gjennom lavterskelovergangskalsiumkanaler kjent som T-type kanaler. Etter depolarisering lar kanalene av T-typen kalsium komme inn en kort stund før de blir inaktivert. Reaktivering krever relativt langvarig hyperpolarisering, tilrettelagt av GABA-B-reseptorer. Følgelig kan unormale oscillerende rytmer forekomme på grunn av T-kanal abnormiteter eller på grunn av økt GABA-B aktivitet.

Som forklart av genetikken for fraværsepilepsi, har gener som koder for T-type kalsiumkanaler og GABA-reseptorer blitt assosiert med etiopatogenesen av denne typen epilepsi. Medisiner som undertrykker kalsiumkanaler av T-typen, for eksempel etosuksimid og valproat, er effektive fraværsmedisiner. Motsatt øker medisiner som øker GABA-B-aktiviteten (for eksempel vigabatrin) hyppigheten av fravær. I motsetning til dette kan GABA-A-agonister (f.eks. Benzodiazepiner), som fortrinnsvis øker GABAerg-aktiviteten i nevroner i thalamus retikulære kjerne, undertrykke fraværsbeslag.

Historie og fysiske tegn

Alderen for begynnelsen av fraværsepilepsi i barndommen (DAE) er vanligvis 4 til 10 år, med en topp mellom 5 og 7 år. Fravær før 4 -årsalderen bør øke bekymringer for type 1 glukosetransportør (GLUT1) -mangel.

Når det gjelder hans kliniske presentasjon, beskriver familiemedlemmer og lærere vanligvis korte perioder når pasienten blir bevisstløs, reagerer ikke og har forsinkelse i atferd. De beskriver pasienten i disse periodene som om han hadde et "blankt blikk". Episoder forekommer ofte, 10 til 30 ganger i løpet av dagen. De fleste barna slutter helt, men noen kan fortsette på en tregere eller uvanlig måte. Noen barn opplever regelmessig flutter av øyelokkene med en frekvens på 3 Hz. Oral automatisering kan også forekomme, spesielt ved langvarige anfall eller under hyperventilasjon. Barn har ofte milde kloniske eller toniske bevegelser i de første sekundene av et angrep. Blekhet rapporteres ofte. Urininkontinens er sjelden. Anfallene varer vanligvis 4 til 30 sekunder. Hyperventilasjon, opphisselse, søvnmangel og medisinering kan påvirke varigheten av et anfall. Disse anfallene går ikke foran auraen og har ikke en postiktal tilstand.

For ungdomsfraværsepilepsi (JAE) er begynnelsesalderen klassisk 10 til 19 år, med en topp på 15 år. Beslag er mindre vanlige enn med DAE, men har en tendens til å vare lenger.

Ved fysisk undersøkelse kan hyperventilering forårsake fravær. For å teste dette ber sensoren barnet blåse kontinuerlig i mer enn 2 minutter. Å bruke et hjul eller papir kan være nyttig fordi det oppmuntrer barnet til å samarbeide mer under undersøkelsen. Hvis hyperventilasjonen er vellykket, vil pasienten utvikle anfall som kan sees klinisk og / eller på EEG. Det er noen bevis på at fravær er lettere å provosere når en person sitter i en sittende stilling.

Fraværstilstanden består av generaliserte ikke-krampeanfall preget av nedsatt bevissthet, og har med jevne mellomrom andre manifestasjoner, for eksempel automatisme eller subtil myoklonisk, tonisk, atonisk eller vegetative fenomener. Pasienter har vanligvis en tidligere diagnose av generalisert epilepsi. Fraværsstatusen manifesterer seg som et ikke-krampeanfall som varer fra en halv time til flere dager. Det slutter vanligvis spontant og plutselig, men når det er diagnostisert, bør det behandles med antikonvulsiva.

Diagnostikk

EEG er det viktigste diagnostiske verktøyet for vurdering av fraværsepilepsi. Ved fravær i barndommen avslører EEG bilateralt synkrone og symmetriske piggbølgeutladninger på 3 Hz, som begynner og slutter brått. Disse utslippene kan noen ganger ha en maksimal frontal amplitude eller starte med ensidige brennpunkter. I 50% av angrepene i DAE har de første observerte utslippene en typisk bølgelignende morfologi. De resterende 50% kan vise en enkelt pigg, polyspike eller en atypisk, uregelmessig, generalisert pigg-og-bølge. Bakgrunnen er normal.

Atypiske fraværskramper har mer lumsk utbrudd og avvik, langsommere piggbølge-paroksysmer (mindre enn 3 Hz) og unormal interictal bakgrunn.

Nevropsykologisk forskning har vist at pasienter med DAE har kognitive underskudd, spesielt de som er knyttet til oppmerksomhet, utøvende funksjoner, verbal og visuelt-romlig minne. Vanskeligheter med språk og lesing rapporteres også ofte. Depresjon, angst og oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse var også mer vanlig hos pasienter med DAE.

Fordi DAE er generalisert epilepsi, blir bildestudier vanligvis ikke utført.

Med JAE på EEG observeres paroksysmer av generaliserte piggbølge- eller polyspike-bølgeutladninger på 3-4 Hz.

I fravær av status viser EEG kontinuerlige eller nesten kontinuerlige generaliserte piggbølge- eller polyspike-bølgeutladninger med en frekvens på 2-4 Hz.

Behandling

Ethosuximide er en førstelinjebehandling for fraværsepilepsi. En randomisert kontrollert studie fra 2010 på 446 barn med DAE viste at etosuximid og valproinsyre var bedre enn lamotrigin. I denne studien var imidlertid anfallsfrie priser lave: 53% av pasientene tok etosuximid, 58% fikk valproinsyre og 29% av pasientene tok lamotrigin. Valproinsyregruppen hadde signifikant lavere oppmerksomhetspoeng enn etosuximid- og lamotrigingruppene. Av denne grunn er etosuximid den foretrukne behandlingen for fraværsepilepsi. Studien fant at bare en fjerdedel av barna med fraværsepilepsi hadde anfall fra levetiracetam. Selv om det er effektivt, kan leveteriacetam kontrollere fraværsepilepsi ved relativt lave doser (vanligvis mindre enn 40 mg / kg / dag).

De vanligste bivirkningene av etosuximid er magesmerter og kvalme. Av denne grunn bør etosuximid tas med måltider. Andre medisiner som kan brukes til å behandle DAE inkluderer valproat, lamotrigin og topiramat. Andre linje medisiner som kan brukes som tilleggsbehandling inkluderer valproinsyre, zonisamid og levetiracetam.

Det er viktig å merke seg at noen natriumkanalblokkere, som fenytoin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin og vigabatrin, kan forverre fravær.

Kvinner i fertil alder som ikke bruker prevensjon bør ikke gis valproinsyre; det foretrukne middel er etosuksimid.

Noen eksperter antyder at et ketogent eller middels kjede triglyserid diett kan være gunstig, men det er ingen sterke bevis for å støtte bruken av dem.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose for oppmerksomhetsanfall (ett-punkts stirring) inkluderer fraværsepilepsi, fokale anfall med endret bevissthet og ikke -epileptisk paroksysmal fenomener.

Fokal epilepsi med endret bevissthet (tidligere kalt kompleks delvis epilepsi) kan også manifestere seg som atferdsstans og automatisme. Imidlertid er disse anfallene vanligvis sjeldnere enn fraværskramper. Pasienter kan ha generaliserte anfall med fokal epilepsi. Semiologien til automatismer kan variere avhengig av området i hjernebarken der anfall oppstår.

En studie som evaluerte ikke-epileptiske blikkanfall ved hjelp av video EEG-overvåking viste det disse episodene ble ofte preget av opphør av all aktivitet, utydelig ansiktsuttrykk og fiksering av synet på et tidspunkt uten blinker. Når varigheten av hendelsene ble kvantifisert, varte observasjonsepisodene fra 3 til 74 sekunder. For de fleste barn var det vanskelig å bestemme begynnelsen og slutten av arrangementet. De fleste foreldre kunne ikke få barnets oppmerksomhet tilbake hvis de vinket hånden foran ham. Andre mer energiske tiltak, som å klappe i hendene eller andre høye lyder, har lykkes med å stoppe hendelser hos alle barn. En betydelig prosentandel av barna (41%) var inaktive da de så på, og 18% av barna så på TV da anfallet begynte.

En retrospektiv gjennomgang av kart utført ved et tertiært epilepsisenter viste at blant 276 pasienter i epilepsiavdelingen, som trengte å spore anfallene av deres utseende i hovedrollen, hadde bare 11% anfall. Følgelig er de fleste oppmerksomhetsbeslag ikke epileptiske. Når pasienter håndterer anfall av blikk, bør utøvere være forsiktige og ikke informere foreldre eller andre helsepersonell om at disse episodene er "fravær" før vurderingen er fullført EEG. Den ovennevnte studien utviklet et verktøy for å bestemme sannsynlig sannsynlighet for anfall hos barn med blikkanfall. Dette verktøyet tar hensyn til pasientvariabler som tidligere EEG -resultater, tidligere bruk av antikonvulsiva eller psykiske behandlinger, og varigheten anfall.

Prognose

Typisk barndomsfraværsepilepsi oppstår i barndommen og forsvinner ved ungdomsårene. Fravær av anfall er observert hos 57–74% av pasientene. Pasienter med generaliserte tonisk-kloniske anfall reagerer vanligvis ikke på initial etosuximid monoterapi og oppnår ikke langsiktig remisjon.

Risikoen for utilsiktet skade ved fravær sammenlignet med kontroller er velkjent. Som tidligere nevnt har disse pasientene problemer med oppmerksomhet, utøvende funksjon, verbalt og visuelt-romlig minne. Vanskeligheter med språk og lesing rapporteres også ofte. Depresjon, angst og ADHD var også mer vanlig hos pasienter med DAE.