Biliary atresia: hva er det, årsaker, symptomer, behandling, prognose

Hva er biliær atresi?

Biliary atresia (galde atresi) Er en obstruktiv kolangiopati av ukjent etiologi, som påvirker både intrahepatisk og ekstrahepatisk gallegang. Det manifesterer seg i nyfødtperioden som vedvarende gulsott, leirefarget avføring og hepatomegali. Tilstanden er dødelig hvis den ikke behandles, og overlevelsesraten ved 3 år er mindre enn 10%.

Den tidligste omtale av denne tilstanden går tilbake til 1817 av Dr. John Burns, som beskrev den som en uhelbredelig tilstand av galdeapparatet. Senere ble den første kirurgiske suksessen oppnådd av Dr.William Ladd i 1920, men galdeatresi fortsatte å være beklagelig. resultat til 1950 -tallet, da Dr. Morio Kasai først beskrev portoenterostomi ved å kutte den proksimale galdeobstruksjonen og lage en løkke Roux-en-Y. Det regnes nå som en standard prosedyre og tilbys alle barn som gjennomgår en kirurgisk korreksjon. Med utviklingen av transplantasjonskirurgi har levertransplantasjon blitt et alternativ tilgjengelig for barn som enten har mislyktes gjenopprette strømmen av galle under den første Kasai portoenterostomi, eller som utviklet levercirrhose senere stadier.

Tegn og symptomer

Hos barn i nyfødtperioden vedvarer gulsott, leirefarget avføring og hepatomegali. Gulsott hos ethvert barn over 14 dager bør ikke lenger betraktes som fysiologisk, og barnet bør evalueres. Mer enn halvparten av barna med galdeatresi har i utgangspunktet pigmentert avføring, som senere blir akolisk, og etter hvert som sykdommen utvikler seg, vises tegn skrumplever og leversviktmanifestert ved håndgripelig hepatomegali, splenomegali, ascites, tegn på portalhypertensjon og utviklingshemming.

Årsaker og risikofaktorer

Etiologien til galdeatresi er ukjent. Teorier antyder mange etiologiske og årsaksfaktorer, både genetiske og ervervede. Siden omtrent 3% til 20% av barn med galdeatresi har et assosiert syndrom eller en annen medfødt anomali og galdeatresi er mer vanlig i visse geografiske områder regioner. Det er sannsynlig at en eller annen genetisk komponent er tilstede i patogenesen av sykdommen, selv om en enkelt etiologi ennå ikke er blitt oppdaget. Bare noen få familiære tilfeller er beskrevet, og det ble ikke observert noen økning i sykelighet hos tvillinger.

De ekstrahepatiske gallegangene blir først synlige som en bule fra det fremre kolon på dag 20 graviditet, og de intrahepatiske gallegangene blir synlige på den 45. dagen, som dannes fra primitive hepatocytter. Den hepatiske hilum er krysset mellom tilbehøret og intrahepatiske gallegangene, og vellykket kryss er avgjørende for utviklingen av et åpent galle system. En ikke-syndromisk isolert type galdeatresi kan skyldes feil ombygging av fosterlivet i leverhilum. Dette understøttes av det faktum at det er en likhet i cytokeratinfarging av gallegangene hos pasienter med atresi i gallegangene og gallegangene til fosteret i den første trimester, noe som øker muligheten for atresi i galdeveien på grunn av svekket ombygging av gallegangene i leverhilumet med bevaring av føtal galle kanaler.

Andre teorier gir preferanse til mulige ervervede, inflammatoriske og smittsomme årsaker til patogenesen av sykdommen. Rotavirus, type 3 reovirus er spesielt referert til som deres perinatale dyremodeller som forårsaker galdeatresi; Imidlertid har disse resultatene ikke alltid blitt observert hos mennesker.

Det har også vært studier som viser immunskade på kanalene hos pasienter med galdeatresi på grunn av økt ekspresjon av det intercellulære adhesjonsmolekylet ICAM-1 i gallegangene.

Andre studier støtter en ervervet etiologi med en sesongmessig samling av saker, spesielt i vintermånedene, og fordi 50% av barna med denne sykdommen hadde pigmentert avføring i en tidligere alder, som deretter ble leire farger.

Klassifiseringer.

Biliær atresi er ikke en enkelt sykdom forårsaket av en spesifikk etiologi, men snarere en fenotype som skyldes en annen etiologi. Det er stort sett klassifisert i syndromiske og ikke-syndromiske isolerte varianter. Davenport et al. grupperte visse former for galdeatresi basert på likheter.

- Syndrom av galdeatresi og miltmisdannelser.

Biliær atresi er forbundet med polyspleni, vaskulære abnormiteter, inkludert preuodenal portal vene, avbrutt vena cava, azygotisk fortsettelse, misdannelse av hjertet, malrotasjon og transponering av indre organer. I denne typen skjer misdannelsen på et tidlig stadium av embryogenese og er årsaken til andre avvik. Mors diabetesser ut til å spille en rolle, og kvinner dominerer her.

- Cystisk galde atresi.

I denne typen observeres utslettelse av gallesystemet med cystisk dilatasjon. Forekomsten er rapportert å være rundt 10%, og han har en bedre prognose.

- Cytomegalovirus IgM + ve assosiert biliær atresi.

Denne typen står for omtrent 10% av tilfellene. Disse barna har høyere nivåer av bilirubin og AST, samt flere inflammatoriske infiltrater i det ekstrahepatiske galdeapparatet på histologi. Denne pasientgruppen har en dårligere prognose.

- Isolert galde atresi.

Dette er den største gruppen, men etiologien er ukjent.

Morfologisk klassifisering.

Morfologisk klassifisering er basert på nivået av utslettelse av galle lumen. The Japanese Association of Pediatric Surgeons har klassifisert det som:

• Type I: utslettelse av den vanlige gallegangen.
• Type II a: utslettelse av den vanlige leverkanalen.
• Type II b: utslettelse av den vanlige gallegangen, leverkanalen, cystisk kanal uten anomalier i galleblæren og cystisk utvidelse av leverhilumet.
• Type III: utslettelse av den vanlige gallegangen, leverkanalen og cystisk kanal uten anastomoserte kanaler i leverhilumet; dette er den vanligste sorten.

Epidemiologi

Det er rapportert om merkbare regionale variasjoner av galdeatresi, med høyere forekomst pr Taiwan og Japan 1 til 5 av 1000 levendefødte til lavere priser i England og Wales fra 1 til 5 av 20 000. Noen små serier viste også sesongvariabilitet. Andre viste en liten kvinnelig overvekt.

Det er geografiske forskjeller mellom forskjellige typer galdeatresi, med frekvensen av syndromet galde atresi og milt misdannelser registrert i europeiske studier er 10%, og i Asia - mye mindre. Mange tilfeller av cytomegalovirus IgM + ve assosiert med galdeatresi er rapportert i Kina.

Histopatologi

Histologisk undersøkelse av prøver av galdeatresi viser en variabel leverfibrose, spredning av galleganger, blokkering av galleganger, kolestase, infiltrasjon av inflammatoriske celler. Blant alle funksjonene er spredning av gallegang en svært sensitiv og spesifikk markør for galdeatresi.

Diagnostikk

Det er ingen enkelt metode som kan bestemme biliær atresi nøyaktig fra andre årsaker til konjugert hyperbilirubinemi med høy spesifisitet. Barn gjennomgår både serologiske og radiologiske tester, samt histopatologi, for å stille en diagnose.

Laboratorieforskning.

Med atresi i galdeveien økes nivåene av direkte og indirekte bilirubin, og den konjugerte delen økes mer. Siden alkaliske fosfatasenivåer er forhøyet hos barn på grunn av beinreformering, bør den leverspesifikke alkaliske fosfatase 5 'nukleotidase-fraksjonen måles. Gamma-glutamyl-transpeptidase (GGTP) er tilstede i gallemembranen i tubuli og øker ved obstruksjon av galdeveiene. GGTP gir diagnostisk nøyaktighet fra 50% til 60% for galdeatresi. Serumtransaminases nivåer er litt forhøyet.

Visuell forskning.

— Ultralyd.

Ultralyd er en lett tilgjengelig ikke-invasiv test som kan gi verdifull informasjon om leverstruktur, vaskulær patency, ascites; og kan også utelukke andre årsaker til obstruktiv gulsott, for eksempel en vanlig cyste i gallegangen. Ultralyd viser galleblærehypoplasi eller mangel på det. Dette kan gjøres både før og etter måltider; som viser en ikke-fylling av galleblæren. Det kan identifisere symptomet på et trekantet arr; beskrevet som tilstedeværelsen av en fast proksimal gallegangrest før portal bifurkasjon. Noen forfattere er imidlertid uenige om nøyaktigheten og spesifisiteten til denne egenskapen. Antenatalt kan spedbarn med medfødt biliær atresi påvises ved unormal mors ultralyd ved ca 20 ukers svangerskap, noe som kan lette tidlig postpartum ultralyd og rettidig henvisning til spesialister. Til tross for enkelhet og tilgjengelighet av ultralyd, er den diagnostiske nøyaktigheten til denne metoden for diagnostisering av atresi bare 78%.

- Hepatobiliær scintigrafi.

Den bruker en technetium-merket diisopropylinodiacetic acid forbindelse (DYSIDA). Tilstedeværelsen av isotopen i tarmen utelukker atresi i galdeveien. Påliteligheten til denne testen svekkes når konjugerte bilirubinnivåer er høye. Den har også 10% falske positive eller falske negative resultater.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi.

Ikke mye brukt på grunn av begrenset tilgjengelighet av nyfødte omfang fra siden. Etter hvert som erfaring og tilgjengelighet øker, vil denne metoden sannsynligvis bli brukt i situasjoner der andre tester ikke har bekreftet diagnosen.

Duodenal intubasjon.

Aspirasjon av væske farget med galle fra tolvfingertarmen utelukker atresi i galdeveien. Denne testen er ikke mye brukt fordi den er invasiv og upålitelig.

Magnetic resonance imaging (MRI) og magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP)).

Disse testene gir stor nøyaktighet, men er ikke enkle å utføre på grunn av kostnadene og behovet for sedasjon, og den begrensede autorisasjonen i denne unge alderen.

Leverbiopsi.

En leverbiopsi kan differensiere atresi med høy grad av nøyaktighet fra andre årsaker til kolestatisk gulsott. Tegn som tyder på galdeatresi inkluderer spredning av galleganger, blokkering av galle, multinucleated gigantiske celler, fokal nekrose av leverparenkymet, ekstramedullær hematopoiesis og infiltrat inflammatoriske celler. Blant disse trekkene regnes spredning av gallegangene som det mest følsomme og spesifikke tegnet.

Behandling

Kirurgisk undersøkelse er den eneste metoden for nøyaktig og pålitelig diagnose og behandling av galdeatresi.

- Postoperativt kolangiografi.

Postoperativ kolangiografi vil gjøre det mulig å definitivt diagnostisere atresi ved nedsatt passasje av fargestoffet til det intrahepatiske og ekstrahepatiske galle -systemet.

- Portoenterostomi ifølge Kasai.

Den standard kirurgiske teknikken er opprettelsen av en Roux-en-Y leverportoenterostomi (Kasai-prosedyre), der eksisjon av fiberresten i gallegangene utføres, operasjonen av den fibrøse portalplaten med disseksjon til bifurkasjonen portalåre. Roux-en-Y-sløyfen gjenoppretter galle-intestinal kontinuitet og lar galle strømme ut.

I sjeldne tilfeller når galleblære og den vanlige gallegangen ikke er patent, kan muligheten for portokolecystostomi vurderes. Anastomosen er imidlertid ikke like fleksibel som standard Roux-sløyfe, og revisjoner for re-obstruksjon av galdeveien har blitt beskrevet med dårligere langsiktige resultater. Han har en lavere frekvens av kolangitt. I noen tilfeller er hepaticojejunostomy med type I atresi i gallegangene beskrevet, men resultatene er dårligere enn standard Kasai -prosedyre.

Flere legemidler brukes som hjelpestoffer etter operasjonen for å forbedre galde -drenering, blant dem er steroider og ursodeoksykolsyre mye beskrevet. Steroider reduserer den inflammatoriske responsen og fremmer galleutskillelse. En prospektiv, randomisert, placebokontrollert studie brukte en lav dose prednisolon (2 mg / kg / dag), og det viste en signifikant økt utvinningsgrad fra gulsott i steroidgruppen, men ga ingen fordeler i overlevelsesrate. En annen START (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) studie viste ikke en positiv effekt av høye doser steroider på galle lumen seks måneder etter operasjonen og hadde et tidligere utbrudd av bivirkninger forbundet med steroider. Ursodeoksykolsyre er en hydrofil gallsyre og er vanligvis tilstede i en mengde på omtrent 1% til 4% av den totale gallsyrebassenget. Det er kjent for å fremme eliminering av galle og er ofte foreskrevet i den postoperative perioden.

- Levertransplantasjon.

Levertransplantasjon er et alternativ som foreslås hvis levercirrhose er avansert eller hvis Kasais portoenterostomi har mislyktes.

Prognose

Hovedfaktorene som bestemmer et tilfredsstillende utfall etter portoenterostomi.

- Alder ved første operasjon.

Leverfibrose er en tidsavhengig faktor. Imidlertid har portoenterostomiens alder og resultatene av kirurgisk inngrep ikke et lineært forhold. Dette ble demonstrert i en aldersgruppeanalyse som viste at opptil 90 dager gammel utfallet av en portoenterostomi kan ikke bestemmes av alder alene for tilfeller av en isolert biliær variasjon atresia.

- Syndrom av galdeatresi og miltmisdannelser

Spedbarn med galdeatresi og miltmisdannelser reagerer allerede på Kasais operasjon og har en dårligere totalprognose med høyere risiko for død.

— CMVIgM + ve tilhørende galde -atresi.

Bærer det mest ugunstige utfallet og den høyeste risikoen for død hos spedbarn med atresi.

— Vellykket oppnåelse av postoperativ galleutstrømning.

Tilfredsstillende galleutstrømning med god galleklarering etter portoenterostomi gir bedre overlevelse med den opprinnelige leveren. Nio et al. rapporterte at de fleste pasientene som overlevde mer enn 20 år etter TELAhadde normale eller moderat forhøyede leverfunksjonstestresultater etter PE. På samme måte kan Uchida et al. rapporterte at serum -ASAT -nivåer målt 1 år etter PE er en sterk prediktor for leverdysfunksjon. Gupta et al. rapporterte at det var en statistisk signifikant nedgang i GGT etter portoenterostomi sammenlignet med preoperative nivåer hos pasienter hvis gulsott forsvant.

— Størrelsen på de mikroskopiske kanalene ved hilum.

Flere studier har vist at størrelsen på de mikroskopiske gallegangene i den kuttede gjenværende gallegangen har prognostisk verdi. Andre har benektet denne påstanden.

Komplikasjoner

Postoperative komplikasjoner inkluderer kolangitt, anastomotisk lekkasje, tarmobstruksjon, portal hypertensjon og hepatopulmonært syndrom.

- Kolangitt.

Den eksakte mekanismen for hvordan kolangitt utvikler seg er ikke kjent. Imidlertid fører dannelsen av en Roux-sløyfe med restaurering av bilio-intestinal blodstrøm til kolonisering av sløyfen av bakterier og disponerer for stigende kolangitt. Kolangitt er rapportert i 50% av tilfellene.

Tidligere har kirurger prøvd flere kirurgiske teknikker for å redusere risikoen for kolangitt, men ingen har vært nyttig.

Hos barn med kolangitt er det en økning i kroppstemperatur, forverring av gulsott og en økning i aktiviteten til leverenzymer. Behandlingen bør være rask og aggressiv med bredspektret intravenøs antibiotika med god dekning mot gramnegative bakterier.

- Portal hypertensjon.

De fleste barn med galdeatresi på grunn av leverfibrose har høyt portaltrykk. Siden leverfibrose er tidsavhengig, korrelerer den med alderen ved portoenterostomi og bilirubinnivå. Dette er et dårlig prognostisk tegn, ettersom de fleste barn utvikler portalhypertensjon, variceal blødning og leversvikt i sluttstadiet.

- Blødning fra åreknuter.

Åreknuter i spiserøret utvikler seg i gjennomsnitt 2-3 år etter Kasai portoenterostomi hos 60% av barna, hvorav omtrent 30% vil få blødninger. Endoskopisk overvåking anbefales for alle barn med galdeatresi. Pasienter med aktiv blødning krever skleroterapi eller bandasje.

- Ascites.

Ascites kan skyldes portal hypertensjon, hypoalbuminemi og hyponatremi. Spironolaktonbehandling anbefales vanligvis.

- Intrahepatiske cyster.

Bilcyster eller "innsjøer" kan utvikle seg i leveren til pasienter med galdeatresi og forårsake tilbakevendende angrep av kolangitt. Langsiktig bruk av bredspektret antibiotika anbefales. Tilfeller som ikke reagerer krever levertransplantasjon.

- Hepatopulmonært syndrom.

Dette syndromet er preget av cyanose, dyspné, hypoksi og fingrene til Hippokrates. Diffus intrapulmonær shunting antas å skyldes vasoaktive forbindelser av intestinal opprinnelse som omgår sinusformet inaktivering. Levertransplantasjon er vanligvis nødvendig for å reversere prosessen.

- Malignitet.

Rapporterte sjeldne tilfeller av ondartede endringer i levercirrhose etter portoenterostomi (hepatocellulært karsinom eller kolangiokarsinom).