Medulloblastoma: co to jest, objawy, leczenie, rokowanie

Czym są rdzeniaki?

rdzeniak zarodkowy jest najczęstszym złośliwym guzem mózgu u dzieci. Z definicji rdzeniaki zarodkowe występują w móżdżku, czyli części mózgu zlokalizowanej u podstawy czaszki, tuż nad pniem mózgu. Móżdżek jest zaangażowany w wiele funkcji, w tym koordynację dowolnych ruchów (np. chodzenie, motoryka precyzyjna) oraz regulację równowagi i postawy.

Medulloblastoma powstają z prymitywnych, nierozwiniętych komórek mózgowych. Większość rdzeniaków występuje u niemowląt i dzieci. Rzadziej guzy te mogą rozwijać się u dorosłych. Objawy związane z rdzeniakiem obejmują poranne bóle głowy, które nasilają się w ciągu dnia, sporadyczne wymioty, trudności w chodzeniu i utrzymanie równowagi. Medulloblastoma może rozprzestrzenić się na inne części ośrodkowego układu nerwowego. Dokładna przyczyna rdzeniaka zarodkowego nie jest znana.

Symptomy i objawy

Specyficzne objawy związane z rdzeniakiem będą się różnić w zależności od osoby w okresie w zależności od dokładnej lokalizacji i rozmiaru rdzeniaka oraz tego, czy guz rozprzestrzenił się do inne obszary. Osoby dotknięte chorobą mogą nie mieć wszystkich objawów omówionych poniżej. Osoby dotknięte chorobą powinny porozmawiać ze swoim lekarzem i zespołem medycznym o swoim konkretnym przypadku, związanych z nim objawach i ogólnym rokowaniu.

Objawy rdzeniaka zarodkowego zwykle występują z powodu zwiększonego ciśnienia w czaszce (ciśnienie śródczaszkowe). Medulloblastoma zwykle występuje u podstawy czaszki lub w jej pobliżu, w obszarze zwanym tylnym dołem. Tylny dół zawiera pień mózgu i móżdżek.

Medulloblastoma zwykle obejmuje wypełnioną płynem czwartą jamę (komorę) w mózgu. Mózg ma cztery wnęki zwane komorami, które są wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym (CSF) i są połączone kanałami, przez które krąży płyn mózgowo-rdzeniowy. Ponieważ guz często wypełnia czwartą komorę, krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego jest zablokowane, co powoduje wodogłowie. Wodogłowie - stan, w którym nagromadzenie nadmiaru płynu mózgowo-rdzeniowego w mózgu powoduje różne objawy, w tym powtarzające się, często silne wymioty, letarg i bóle głowy, które często pojawiają się rano i ustępują wraz z w ciągu dnia. Dodatkowe objawy mogą obejmować:

• drażliwość;
• wzrost wielkości głowy;
• paraliż (niedowład) mięśni, które pomagają kontrolować ruchy gałek ocznych (mięśnie zewnątrzgałkowe).

U wielu niemowląt i dzieci z rdzeniakiem pojawia się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, w którym tarcza nerwu wzrokowego puchnie z powodu zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Nerw wzrokowy to nerw, który przekazuje impulsy z siatkówki do mózgu. Papilloedema może powodować niewyraźne widzenie. Ponieważ wiele objawów związanych z rdzeniakiem jest niespecyficznych i często subtelnych, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego może być pierwszą oznaką podejrzeń neurologa.

Dzieci z rdzeniakiem często wykazują oznaki dysfunkcji móżdżku. Objawy mogą obejmować słabą koordynację, trudności w chodzeniu i niezdarność (ataksję). Dzieci dotknięte chorobą mogą często upadać i rozwijać nieregularny, niezręczny chód (chwiejny chód). Mogą stać z szeroko rozstawionymi nogami, zataczać się lub wahać podczas chodzenia i łatwo tracą równowagę.

W miarę wzrostu lub rozprzestrzeniania się guza mogą pojawić się dodatkowe objawy. Takie objawy mogą obejmować podwójne widzenie (podwójne widzenie), szybkie, ostre ruchy gałek ocznych (oczopląs), osłabienie mięśni twarzy, dzwonienie w uszach (hałas w uszach), ubytek słuchu i sztywność karku. Niektóre dzieci z podwójnym widzeniem mogą przechylać głowy, próbując dopasować oba obrazy.

Powoduje

Dokładna przyczyna rdzeniaka zarodkowego jest nieznana. Większość przypadków zdarza się przypadkowo bez wyraźnego powodu (sporadycznie).

Wiele przypadków rdzeniaka jest związanych z nieprawidłowościami chromosomalnymi. Nieprawidłowości te nie są dziedziczone (tj. nie są przenoszone z pokolenia na pokolenie), ale pojawiają się w nieznanym momencie rozwoju dziecka, nawet podczas rozwoju płodu lub zarodka. Chociaż rdzeniaki są związane ze zmianami chromosomowymi, nie są dziedziczone.

U osób z rakiem złośliwe nowotwory mogą rozwijać się z powodu nieprawidłowych zmian w strukturze i orientacji niektórych komórek. Jak wspomniano powyżej, konkretna przyczyna lub czynniki stojące za tymi zmianami nie są znane. Jednak badania pokazują, że nieprawidłowości w DNA (kwas dezoksyrybonukleinowy), które jest nośnikiem kodu genetycznego organizmu, leży u podstaw złośliwej komórki transformacja. W zależności od rodzaju nowotworu i szeregu innych czynników, te nieprawidłowe zmiany genetyczne mogą wystąpić spontanicznie z nieznanych przyczyn (sporadycznie).

Dostępne dowody sugerują, że u około jednej trzeciej do połowy osób z rdzeniakiem komórki nowotworowe mogą mieć specyficzna anomalia chromosomalna znana jako izochromosom 17q, z towarzyszącą utratą lub inaktywacją określonej genetycznej Informacja. Chromosomy, które są obecne w jądrze komórek ludzkich, przenoszą genetyczne cechy każdej osoby. Pary ludzkich chromosomów są ponumerowane od 1 do 22, z nierówną 23 parą chromosomów X i Y u mężczyzn i dwoma chromosomami X u kobiet. Każdy chromosom ma krótkie ramię, oznaczone „p”, długie ramię, oznaczone literą „q” i zwężony region, w którym połączone są dwa ramiona (centromer).

Izochromosom to nieprawidłowy chromosom z identycznymi ramionami po obu stronach centromeru. Dokładniej, w niektórych przypadkach rdzeniaka zarodkowego dochodzi do podwojenia długiego ramienia i usunięcia krótkiego ramienia chromosomu 17. Niektórzy badacze sugerują, że takie nieprawidłowości strukturalne chromosomu 17 mogą prowadzić do inaktywacji genu in chromosomu, który zwykle działa jako supresor nowotworu, potencjalnie prowadząc do złośliwej transformacji niektórych komórki. Jednak konsekwencje takich ustaleń pozostają niejasne.

Dodatkowe nieprawidłowości chromosomalne zostały zidentyfikowane u osób z rdzeniakiem, w tym nieprawidłowości chromosomów 1, 7, 8, 9, 10q, 11 i 16. Nie wiadomo, w jaki sposób te różne nieprawidłowości odgrywają rolę w rozwoju rdzeniaka zarodkowego. Potrzebne są dalsze badania w celu określenia złożonych mechanizmów leżących u podstaw rozwoju rdzeniaka.

U osób z rakiem, w tym rdzeniakiem, mogą rozwinąć się nowotwory złośliwe z powodu: nieprawidłowe zmiany w strukturze i orientacji niektórych komórek, znane jako onkogeny lub geny supresorowe nowotworu. Onkogeny kontrolują wzrost komórek; Geny supresorowe guza kontrolują podział komórek i zapewniają ich szybką śmierć. Onkogeny związane z rdzeniakiem obejmują ERBB2, MYCC oraz OTX2. Wiele rdzeniaków charakteryzuje się zmianami w specyficznych molekularnych szlakach sygnałowych, które prowadzą do niekontrolowanego wzrostu komórek. Szlaki związane z rdzeniakiem obejmują szlak Wnt, szlak SHH i szlak myc.

W niezwykle rzadkich przypadkach rdzeniak zarodkowy występuje u osób z pewnymi chorobami dziedzicznymi, w tym:

• zespół Gorlina-Goltza (dziedziczny pierwotny wielokomórkowy rak podstawnokomórkowy skóry);
• zespół Turkota;
• Zespół Lee Fraumeni;
• zespół Rubinsteina-Teibiego;
• zespół urazowy Nijmegena;
• nerwiakowłókniakowatość;
• Ataksja telangiektazja.

Osoby z tymi zaburzeniami mają zwiększone ryzyko rozwoju rdzeniaka.

Naukowcy spekulują, że rdzeniak zarodkowy pochodzi z niedojrzałych komórek, które w jakiś sposób zakłócają dojrzewanie (tj. różnicowanie) na bardziej wyspecjalizowane komórki, które mają „zamierzone” określone funkcje w rozważanym tekstylia. Takie niedojrzałe lub niecałkowicie zróżnicowane komórki mogą rosnąć i dzielić się z nadzwyczajną szybka, niekontrolowana prędkość, która nie może być kontrolowana przez naturalną obronę immunologiczną organizm. Ostatecznie ta proliferacja nieprawidłowych komórek może prowadzić do powstania masy znanej jako guz (nowotwór).

Zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia (klasyfikacja WHO), rdzeniaki dzielą się, w zależności od cech/znaków histologicznych, na kilka typów:

• klasyczny rdzeniak zarodkowy zmniejszenie CMB)
• desmoplastyczny / rdzeniak guzkowy zmniejszenie DMB; można również znaleźć nazwę tego typu guza „desmoplastyczny / rdzeniak guzkowy”)
• rdzeniak z wyraźną guzowatością zmniejszenie MBEN; można również znaleźć nazwę tego typu guza „rdzeniak z rozległą guzowatością”)
• rdzeniak anaplastyczny zmniejszenie AMB)
• rdzeniak wielkokomórkowy zmniejszenie LCMB)

Różne podtypy rdzeniaka wydają się różnić na poziomie komórkowym, ale nie mają jeszcze wpływu na opcje leczenia. Jednak w przyszłości takie różnice można wykorzystać do opracowania nowych terapii celowanych w oparciu o konkretny podtyp i inne czynniki.

Szeroko zakrojone profilowanie transkrypcyjne ludzkich rdzeniaków doprowadziło ostatnio do drugiego lub więcej precyzyjny system klasyfikacji, który dzieli rdzeniaki zgodnie z ich profilami ekspresji mRNA. Są to rdzeniaki zarodkowe WNT (tj. rdzeniaki zarodkowe z aktywacją szlaku sygnałowego WNT), rdzeniaki zarodkowe SHH (tj. rdzeniak zarodkowy z aktywacją szlaku sygnałowego SHH), rdzeniak zarodkowy grupy 3 i rdzeniak zarodkowy 4 grupy.

rdzeniaki zarodkowe w podgrupie WNT charakteryzują się zmianami genetycznymi, które wpływają na członków szlaku sygnałowego Wnt, które są związane z procesami embriogenezy i onkogenezy. Mutacje w genie ß-kateniny i monosomii 6 to jedne z najczęstszych zdarzeń genetycznych, które definiują tę podgrupę, a częstość występowania jest mniej więcej taka sama u mężczyzn i kobiet. rdzeniaki zarodkowe z podgrupy WNT zwykle dotykają starsze dzieci i są rzadkie u dorosłych. Wśród różnych podgrup nowotwory WNT mają najlepsze rokowanie i wyniki kliniczne.

Podgrupa SHH charakteryzuje się zwiększoną aktywnością członków rodziny sygnalizacyjnej SHH. Powszechnymi zdarzeniami genetycznymi z wyłączeniem tej podgrupy są mutacje w genach PTCH, receptor SHH, oraz SUFU, negatywny regulator szlaku sygnalizacji SHH. Guzy SHH są najczęstszą podgrupą rdzeniaków u dzieci i dorosłych i mają pośrednie rokowanie. Podobnie jak w podgrupie WNT, częstość występowania guzów SHH jest taka sama dla mężczyzn i kobiet.

Nowotwory z grupy 3 charakteryzuje się nadmierną amplifikacją MYC i genów związanych z fototransdukcją i sygnalizacją glutaminianu. Guzy te są również znane z wysokiej częstości przerzutów i mają gorsze rokowanie dla każdego podtypu rdzeniaka. Guzy grupy 3 są niezwykle rzadkie u dorosłych i częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Ostatnia podgrupa znana obecnie jako grupa 4, charakteryzuje się aktywacją genów związanych z sygnalizacją neuronalną lub glutameminergiczną. Chociaż nowotwory te są powszechne we wszystkich grupach wiekowych, stosunkowo niewiele o nich wiadomo. Podobnie jak w grupie 3, guzy z grupy 4 występują częściej u mężczyzn i mają dużą tendencję do tworzenia przerzutów. Ich rokowanie jest uważane za pośrednie.

Rdzeń zarodkowy jest czasami klasyfikowany jako pierwotny guz neuroektodermalny lub PNET. PNET to grupa guzów wywodzących się z prymitywnych komórek nerwowych w mózgu. Medulloblastoma jest czasami nazywany pierwotnym guzem neuroektodermalnym tylnego dołu.

Dotknięte populacje

Medulloblastoma może dotyczyć osób w każdym wieku, ale najczęściej występuje u dzieci poniżej 15 roku życia, przy czym szczyt zachorowań występuje między 3 a 9 rokiem życia. Medulloblastomas są najczęstszym złośliwym nowotworem mózgu u dzieci. Około 80 procent dotkniętych chorobą ma mniej niż 15 lat. rdzeniaki zarodkowe występują niezwykle rzadko u dorosłych, stanowiąc 1–2 procent wszystkich guzów mózgu u dorosłych. U dorosłych większość rdzeniaków występuje w wieku od 20 do 44 lat. rdzeniaki zarodkowe występują niezwykle rzadko u osób powyżej 45 roku życia.

Wśród dzieci częściej chorują chłopcy niż dziewczynki. Jednak u dorosłych ten stosunek jest taki sam. Dokładna częstość występowania rdzeniaków nie jest znana, aw literaturze medycznej istnieje wiele różnych szacunków. Zazwyczaj rdzeniaki stanowią 2% wszystkich pierwotnych guzów mózgu i 18% wszystkich guzów mózgu u dzieci.

Zaburzenia objawowe

Objawy następujących zaburzeń mogą być podobne do objawów rdzeniaka. Porównania mogą być przydatne w diagnostyce różnicowej.

Różne typy guzów mózgu mogą prowadzić do zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego i uogólnionych objawów podobnych do tych potencjalnie związanych z rdzeniaki, takie jak wymioty, bóle głowy, zaburzenia chodu, zmiany świadomości, zaburzenia widzenia, powiększenie głowy u małych dzieci i/lub inne nieprawidłowości. Takie nowotwory mogą również prowadzić do dodatkowych uogólnionych lub bardziej zlokalizowanych objawów, które zwykle nie są związane z rdzeniakami; różnią się średnim czasem trwania objawów przed diagnozą; i/lub mają inne cechy kliniczne, zwykle nie obserwowane w rdzeniakach. Potwierdzenie obecności guza mózgu i zidentyfikowanie konkretnego typu guza zwykle wymaga badanie kliniczne i neurologiczne, pełny wywiad chorobowy, zaawansowane techniki obrazowania i inne środki diagnostyczne.

Diagnostyka

Medulloblastoma rozpoznaje się na podstawie dokładnej oceny klinicznej i neurologicznej, identyfikacja charakterystycznych objawów i objawów fizycznych, historii medycznej i specjalnej diagnostyki testy. Takie testy mogą obejmować badania krwi; ocena ostrości wzroku, pól widzenia i ruchów gałek ocznych; za pomocą przyrządu (oftalmoskopu), który wizualizuje wnętrze oczu (tj. do wykrywania obrzęku tarczy nerwu wzrokowego); zaawansowane techniki obrazowania (MMR, CT); i lub inne testy diagnostyczne.

Główną specjalistyczną techniką obrazowania stosowaną do diagnozowania rdzeniaka zarodkowego jest rezonans magnetyczny (MRI) mózgu i kręgosłupa. MRI wykorzystuje pole magnetyczne i fale radiowe do tworzenia szczegółowych przekrojowych obrazów narządów i tkanek. Eksperci podkreślają, że jeśli jest dostępny, MRI jest preferowany w porównaniu z tomografią komputerową (CT) jako narzędzie diagnostyczne rdzeniak zarodkowy, ponieważ może lepiej wskazywać na rozległość guza, możliwą penetrację do opon mózgowych i zajęcie kręgosłup. Rezonans magnetyczny wykonuje się przed i po wstrzyknięciu dożylnym gadolinowego środka kontrastowego. Środek kontrastowy powoduje, że guz pojawia się na ekranie jako jasna masa (znacznie jaśniejsza niż otaczająca tkanka). Gdy MRI nie jest dostępny, można wykonać skan CT. Tomografia komputerowa wykorzystuje komputer i zdjęcia rentgenowskie do stworzenia migawki struktur wewnętrznych.

Można również wykonać MRI kręgosłupa na podstawie gadolinu w celu ustalenia, czy rdzeniak zarodkowy rozprzestrzenił się na płyn mózgowo-rdzeniowy i kręgosłup. W niektórych przypadkach nakłucie lędźwiowe może być również zalecane do analizy komórek nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym. (Podczas nakłucia lędźwiowego do kanału kręgowego wprowadza się kaniulę w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do analizy.) Jednak eksperci może doradzić, że nakłucie lędźwiowe jest nieodpowiednie (przeciwwskazane) w większości przypadków przed resekcją guzy.

W celu potwierdzenia rozpoznania rdzeniaka zarodkowego można wykonać chirurgiczne usunięcie i badanie mikroskopowe (biopsja) dotkniętej chorobą tkanki. W niektórych przypadkach można wykonać inne testy diagnostyczne.

Zabiegi standardowe

Leczenie rdzeniaka może wymagać skoordynowanego wysiłku zespołu pracowników służby zdrowia, w tym pediatrów; specjaliści chorób układu nerwowego (neurolodzy), diagnozowania i leczenia nowotworów (onkolodzy medyczni) oraz stosowania promieniowania w leczeniu nowotworów (onkolodzy radiacyjni); onkolodzy dziecięcy; pielęgniarki onkologiczne; neurochirurdzy; i/lub innych pracowników służby zdrowia. Konkretne metody leczenia mogą zależeć od wielkości, lokalizacji, charakteru, stadium i/lub rozwoju guza; wiek pacjenta i ogólny stan zdrowia oraz inne czynniki.

Agresywna operacja, a następnie radioterapia i chemioterapiad, które można stosować samodzielnie lub w połączeniu, są obecnie standardem stosowanym w leczeniu pacjentów z rdzeniakiem zarodkowym. Terapia skuteczna w jednej grupie może nie być skuteczna w innej. Na przykład chemioterapia, która była skuteczna u dzieci i młodzieży, może być nieskuteczna lub gorzej tolerowana u dorosłych.

Aby uzyskać próbkę biopsji, zmniejsz nacisk na mózg poprzez odsączenie nagromadzonego płynu mózgowo-rdzeniowego i w celu maksymalnego możliwego usunięcia guza bez uszkodzenia otaczającej tkanki mózgowej można wykonać operacja. Operacja ma na celu całkowite usunięcie guza lub usunięcie jak największej jego części. Niektóre badania wykazały, że wynik poprawia się, gdy cały guz widoczny dla chirurga jest usunięty (całkowita resekcja). Jednak całkowita resekcja nie zawsze jest możliwa. Zaawansowane techniki obrazowania (takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny) i inne można wykonać wkrótce po zabiegu metody diagnostyczne w celu określenia, jaka część guza pozostała i pomoc w ustaleniu odpowiednich pooperacyjnych podejść do leczenie.

W rzadkich przypadkach może być zalecane objazd przed zabiegiem usunięcia guza. Operacja pomostowania pomoże usunąć nadmiar płynu i zmniejszyć ciśnienie śródczaszkowe. Boczniki to wyspecjalizowane urządzenia, które przekierowują nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego z mózgu do innej części ciała w celu wchłonięcia przez krwioobieg. Jednak przedoperacyjna operacja pomostowania płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle nie jest wykonywana ze względu na pewne ryzyko (np. przepuklina, możliwe ułatwienie rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych), a wodogłowie u niektórych pacjentów jest ułatwione przez usunięcie guzy. Niektórzy pacjenci mogą potrzebować przetoki po operacji w celu usunięcia guza.

Standardowa opieka pooperacyjna często obejmuje radioterapia (radioterapia) mózgu i kręgosłupa (promieniowanie czaszkowo-rdzeniowe), rozpoczynając około 2-4 tygodnie po zabiegu. Podczas radioterapii promieniowanie (przez promieniowanie rentgenowskie lub inne źródła radioaktywności) przechodzi przez określone obszary ciała, aby zniszczyć komórki rakowe i zmniejszyć guzy. Radioterapia jest podawana w dokładnie określonych dawkach, aby pomóc zminimalizować uszkodzenia normalnych komórek w ciele. Radioterapia jest ważną terapią wspomagającą, ponieważ może zniszczyć mikroskopijne komórki rakowe, które są zbyt małe, aby można je było zobaczyć i które mogą pozostać po operacje. Te mikroskopijne komórki mogą prowadzić do nawrotu guza.

W zaawansowanych przypadkach zalecana terapia może również obejmować leczenie pewnymi leki przeciwnowotworowe (chemioterapia) w trakcie lub po radioterapii. Lekarze mogą zalecić terapię skojarzoną z wieloma lekami chemioterapeutycznymi, które mają różne sposoby działania w niszczeniu i/lub zapobieganiu komórkom nowotworowym reprodukcja. Leki chemioterapeutyczne stosowane w leczeniu rdzeniaka zarodkowego obejmują winkrystynę, lomustynę, cisplatynę, cyklofosfamid, karboplatynę lub etopozyd.

Chemioterapia może być stosowana u niemowląt i dzieci poniżej trzeciego roku życia zamiast radioterapii, aby uniknąć potencjalnych długotrwałych skutków ubocznych radioterapii. W niektórych przypadkach radioterapia może być zalecana, gdy te dzieci dorosną.

Ponieważ jest mniej dorosłych z rdzeniakiem niż dzieci, nie opracowano jeszcze skutecznych schematów leczenia dla dorosłych. Wykazano, że różne leki chemioterapeutyczne stosowane w leczeniu dzieci są mniej skuteczne u dorosłych, którzy często mają gorsze skutki uboczne.

Prognoza

W ciągu ostatnich dziesięcioleci dzieci i młodzież z rdzeniakiem znacznie poprawiły swoje szanse na wyleczenie z choroby. Nowoczesne metody diagnostyczne i lecznicze, które stały się połączone i intensywne oraz zaczęto prowadzić zgodnie ze standardami, doprowadziły do: fakt, że pięć lat po postawieniu diagnozy żyje około 75% chorych (w statystyce medycznej dane przetrwanie). 10-letnia przeżywalność wynosi prawie 70% całkowitej liczby dzieci i nastolatków dotkniętych chorobą.