Aspiracyjne zapalenie płuc: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Co to jest zachłystowe zapalenie płuc?

Dążeniezapalenie płuc - zakaźny proces płucny, który występuje po dostaniu się płynu do dolnych dróg oddechowych. Odsysany płyn może być wydzieliną ustno-gardłową, cząstkami stałymi lub może być również treścią żołądkową. Termin zachłystowe zapalenie płuc odnosi się do ostrego uszkodzenia wziewnego płuc, które występuje po aspiracji sterylnej treści żołądkowej. W trakcie badania obserwacyjnego stwierdzono, że ryzyko hospitalizacji pacjentów z pozaszpitalnym zapalenie płuc o rozwoju zachłystowego zapalenia płuc wynosi około 13,8%. Śmiertelność z powodu zachłystowego zapalenia płuc w dużej mierze zależy od objętości i zawartości aspiratu (płynu) i może wynosić do 70%.

Objawy i oznaki

Objawy zachłystowego zapalenia płuc nie pojawiają się przez co najmniej jeden lub dwa dni. Najczęstszym objawem jest:

• kaszel.

Odkrztuszanie flegmy (lepki lub przebarwiony śluz). Wkrótce flegma zaczyna cuchnąć.

Inne objawy zachłystowego zapalenia płuc obejmują:

• gorączka;
• duszność (duszność);
• dyskomfort w klatce piersiowej.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Zakłócenie naturalnych mechanizmów obronnych, takich jak zamknięcie głośni i odruch kaszlowy, zwiększa ryzyko aspiracji. Typowe czynniki ryzyka aspiracji obejmują zmiany stanu psychicznego, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia motoryki przełyku, przedłużające się wymioty i niedrożność ujścia żołądka. Chociaż powszechne mikroorganizmy zaangażowane w etiologię pozaszpitalnego zapalenia płuc to paciorkowce, pałeczki Pfeiffera oraz pałeczki gram-ujemne, etiologia zachłystowego zapalenia płuc zależy od zawartości aspiratu. Prospektywne badanie 95 pacjentów wykazało, że pałeczki Gram-ujemne stanowiły 49%, a następnie beztlenowce (16%). Główne izolowane beztlenowce były fuzobakterie, bakterioidy i peptostreptococci. W przypadku szpitalnego zachłystowego zapalenia płuc należy wziąć pod uwagę szczególnie drobnoustroje Gram-ujemne Pseudomonas aeruginosa.

Stany zwiększające ryzyko zachłystowego zapalenia płuc obejmują:

• udar mózgu;
• przedawkowanie narkotyków;
• zaburzenie używania alkoholu (alkoholizm);
• padaczka;
• ogólne znieczulenie;
• uraz głowy;
• formacje wewnątrzczaszkowe;
• demencja;
• Choroba Parkinsona;
• zwężenia przełyku;
• choroba refluksowa przełyku;
• paraliż pseudoopuszkowy;
• tracheostomia;
• sonda nosowo-żołądkowa;
• bronchoskopia;
• utrzymujące się wymioty.

Epidemiologia

Ze względu na brak biomarkerów badania epidemiologiczne mające na celu określenie częstości występowania zachłystowego zapalenia płuc były trudne. Kilka badań wykazało, że zachłystowe zapalenie płuc stanowi od 5% do 15% wszystkich przypadków pozaszpitalnych zapalenie płuc. Retrospektywne badanie 628 pacjentów z aspiracyjnym zapaleniem płuc wykazało śmiertelność 30-dniową na poziomie 21%. Badanie wykazało również, że wynik CURB-65, który jest predyktorem śmiertelności w pozaszpitalnym zapaleniu płuc, nie jest wiarygodnym wskaźnikiem zachłystowego zapalenia płuc. To zapalenie płuc pozostaje jednym z najczęstszych powikłań po znieczuleniu ogólnym i występuje co 2 000 do 30 000 przypadków.

Badanie przeprowadzone z udziałem osób powyżej 65 roku życia, które przeszły operację sercowo-naczyniową, wykazało, że częstość zachłystowe zapalenie płuc wyniosło 9,8%, natomiast u 12 ze 123 pacjentów po ekstubacji rozwinęło się zachłystowe zapalenie płuc. zapalenie płuc. Badanie kliniczno-kontrolne (CSI) wykazało, że częstość występowania zachłystowego zapalenia płuc wynosiła 18% u pacjentów w domach opieki i 15% u pacjentów z pozaszpitalnym zachłystowym zapaleniem płuc. Ponieważ większość przypadków zachłystowego zapalenia płuc pozostaje niezauważona lub niezauważona, prawdziwa częstość występowania jest trudna do ustalenia.

Patofizjologia

U zdrowych osób dorosłych mechanizm śluzowo-rzęskowy i makrofagi pęcherzykowe działają jako mechanizmy obronne w usuwaniu wydzieliny ustno-gardłowej z mikrowybuchów. Patologiczny proces zachłystowego zapalenia płuc występuje wtedy, gdy u osoby predysponowanej nie działają normalne mechanizmy obronne. Przedostanie się płynu do przestrzeni oskrzelowej i pęcherzykowej powoduje reakcję przeciwzapalną z uwolnieniem cytokin prozapalnych, czynnika martwicy nowotworu alfa i interleukin. Inokulacja organizmów pospolitej flory z części ustnej gardła i przełyku prowadzi do procesu zakaźnego.

Mendelssohn jako pierwszy zbadał patofizjologię zachłystowego zapalenia płuc poprzez indukcję treści żołądkowej w płucach królika i porównanie jej z 0,1 N. kwas chlorowodorowy. Nowsze badania na szczurach z użyciem rozcieńczonego kwasu solnego wykazały dwufazowa odpowiedź z początkową fazą korozyjną na kwaśne pH, po której następuje reakcja zapalna za pośrednictwem neutrofile. Inokulacja prawidłowej flory jamy ustnej i gardła w aspiratach powoduje proces zakaźny i prowadzi do zachłystowego zapalenia płuc. Jeśli ładunek bakteryjny aspiratu jest niski, normalna obrona gospodarza usunie wydzieliny i zapobiegnie infekcji.

Diagnostyka

- Historia i znaki fizyczne.

Typowe objawy kliniczne, które powinny budzić podejrzenie aspiracji, to nagły początek duszność, gorączka, hipoksemia, objawy radiologiczne obustronnych nacieków i świszczący oddech podczas osłuchiwania płuc hospitalizowanego pacjenta. Typowa zmiana zależy od pozycji podczas aspiracji, zwykle dolne płaty są zajęte w pozycji pionowej, a górne płaty mogą być zajęte w pozycji leżącej. Wyniki badania rentgenowskiego pojawią się w ciągu 2 godzin od aspiracji, a bronchoskopia może ujawnić rumieniowe oskrzela.

- Analiza i wizualizacja.

W diagnostyce zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u krytycznie chorych hospitalizowanych pacjentów, powinno być duże podejrzenie. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast, a obrazowanie nie powinno opóźniać leczenia. Najczęściej stosowanymi badaniami obrazowymi są prześwietlenia klatki piersiowej, tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT) w celu zlokalizowania miejsca aspiracji. Jednak w większości przypadków płyn pozostaje niezauważony, więc bardzo trudno jest odróżnić zachłystowe zapalenie płuc od zachłystowego zapalenia płuc. Cechy kliniczne mogą pomóc w ich rozróżnieniu. W zachłystowym zapaleniu płuc należy zaaspirować dużą objętość treści żołądkowej, aby spowodować chemiczne zapalenie płuc, oraz może szybko przejść do ostrego uszkodzenia płuc, po którym następuje zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Podczas gdy w zachłystowym zapaleniu płuc aspiracja może mieć mniejsze objętości i może być niewyczuwalna, co po zaszczepieniu bakterii rozwija się do objawów zapalenia płuc i późniejszego rozwoju zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Gazometrię krwi tętniczej można wykorzystać do oceny pH i stanu utlenowania. Analiza plwociny jest bezużyteczna, ponieważ zwykle wykrywa wiele organizmów, a posiewy krwi są słabe i rzadko używane.

Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej najczęściej dotyczy dolnego prawego płata. Pacjenci, którzy wykonali aspirację pionową, mogą mieć obustronne zajęcie dolnego płata. U pacjentów leżących po lewej stronie nacieki są zwykle lewostronne. Uszkodzenie prawego płata górnego występuje częściej u pacjentów, którzy wykonują aspirację na wznak oraz u pacjentów z zaburzeniami spożywania alkoholu.

Bronchoskopia jest wskazana podczas odsysania cząstek pokarmu. Ta metoda pozwala również na ekstrakcję organizmów do uprawy.

- Diagnostyka różnicowa.

Diagnostyka różnicowa zachłystowego zapalenia płuc przedstawia się następująco:

• zespół ostrej niewydolności oddechowej;
• zapalenie oskrzeli;
• mykoplazmowe zapalenie płuc;
• przewlekła obturacyjna choroba płuc;
• wirusowe zapalenie płuc;
• wstrząs septyczny.

Leczenie

Istnieje różnica między leczeniem zachłystowego zapalenia płuc a zachłystowego zapalenia płuc.

Należy skorygować pozycję pacjenta, a następnie aspirować zawartość jamy ustnej i gardła z założeniem zgłębnika nosowo-żołądkowego. Pacjentom, którzy nie są zaintubowani, podaje się nawilżony tlen, a wezgłowie łóżka należy podnieść o 45 stopni.

Niezbędne jest ścisłe monitorowanie saturacji tlenowej pacjenta, aw przypadku stwierdzenia niedotlenienia należy wykonać natychmiastową wentylowaną intubację. Elastyczna bronchoskopia jest zwykle wskazana do aspiracji dużych objętości w celu usunięcia wydzieliny i pobrania próbki z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego do ilościowego badania bakteriologicznego.

W ogólnej praktyce antybiotyki podaje się natychmiast, nawet jeśli nie są wymagane w zachłystowym zapaleniu płuc, aby zapobiec progresji choroby. Jako antybiotyki na pozaszpitalne aspiracyjne zapalenie płuc można wybrać ampicylinę-sulbaktam lub kombinację metronidazolu i amoksycyliny. Pacjenci uczuleni na penicylinę preferują klindamycynę. Jednak w przypadku szpitalnego zachłystowego zapalenia płuc potrzebne są antybiotyki, aby pokryć oporność bakterie Gram-ujemne i S. aureus, dlatego najczęściej stosowana kombinacja wankomycyny i piperacylina-tazobaktam. Po uzyskaniu wyników posiewu należy zawęzić schemat antybiotykoterapii do specyficznego dla organizmu.

Często wymagane jest natlenienie, a niektórzy pacjenci mogą nawet wymagać wentylacji mechanicznej.

Aspiracyjne zapalenie płuc niesie ze sobą ogromną zachorowalność i śmiertelność. Opóźnienia w diagnostyce i leczeniu prowadzą do długich pobytów w szpitalu i dodatkowych powikłań.

Prognoza

Rokowanie zależy od wieku pacjenta i innych chorób współistniejących. Jednak pomimo optymalnego leczenia odnotowano śmiertelność od 11 do 30%. Nawet ci, którzy przeżyli, wykazują długotrwały powrót do zdrowia i wielokrotne hospitalizacje.

Komplikacje

Komplikacje obejmują:

• zespół ostrej niewydolności oddechowej;
• ropniak;
• ropień płucny;
• wysięk parapneumoniczny;
• zaburzenia oddychania.

Opieka pooperacyjna i rehabilitacyjna

Po leczeniu aspiracji należy podjąć kroki, aby zapobiec dalszym epizodom. Pacjentom należy zalecić spanie z podniesioną głową łóżka.

Ci, którzy mają trudności z połykaniem, powinni jeść grube pokarmy w małych porcjach.