Rumień wielopostaciowy: co to jest, objawy, przyczyny, leczenie, rokowanie

Co to jest rumień wielopostaciowy?

Rumień wielopostaciowy (ME) to reakcja nadwrażliwości skóry i błon śluzowych z charakterystycznymi wykwitami podobnymi do tarczy, wywołanymi przez określone bodźce antygenowe. Choroba jest ostrym, niekiedy nawracającym stanem skóry i błon śluzowych, objawiającym się zmianami grudkowo-pęcherzowymi i martwiczymi. Jej przyczyny są różnorodne i liczne, a łagodne przypadki są na ogół korzystne.

Większość zmian pojawia się po 48-72 godzinach i pojawia się na kończynach. Wysypka pozostaje zlokalizowana w jednym obszarze i goi się w ciągu 7-21 dni. Typowe wyzwalacze to wirus opryszczki pospolitej, histoplazmoza oraz Wirus Epsteina-Barra. Nawroty nie są rzadkością, jeśli wyzwalaczem jest opryszczka pospolita. Chociaż większość przypadków jest łagodna, ciężkie przypadki mogą zagrażać życiu. Błony śluzowe mogą być zaatakowane u 2-10% osób. Na ogół większość przypadków rumienia wielopostaciowego jest związana z przyjmowaniem leków.

Symptomy i objawy

Gorączka i ogólny niepokój mogą poprzedzać i/lub towarzyszyć wysypce we wczesnych dniach. Czasami pojawia się ból stawów, a nawet obrzęk stawy.

Klinicznie typowa zmiana ME to zmiany przypominające tarczę, opisane jako zaokrąglone zmiany, które mają trzy koncentryczne okręgi i dobrze zdefiniowaną granicę. Pierścień obwodowy jest rumieniowy, czasem mikropęcherzykowy; strefa środkowa jest często wyraźniejsza, obrzękła i wyczuwalna, a środek jest rumieniowy, pokryty pęcherzami. Te różne aspekty powodują różne etapy rozwoju zmiany.

Zmiany mają mniej niż 3 centymetry i są przeważnie akralne. Są symetryczne na dłoniach i na grzbiecie dłoni, stóp i wyciągniętych powierzchni kończyn. Tułów często nie jest dotknięty, ale często dotyczy to twarzy i uszu. Brak swędzenia, ale niektórzy pacjenci odczuwają pieczenie.

Uszkodzenia błon śluzowych są powszechne, głównie w jamie ustnej, ale także na błonach śluzowych narządów płciowych i oczu. Początkowo są pęcherzowe, a następnie szybko zamieniają się w bolesną erozję. Grube strupy krwotoczne mogą pokrywać uszkodzenia warg, a włóknikowata biaława płytka może pokrywać nadżerki błon śluzowych policzków, podniebienia i narządów płciowych. Te zmiany na błonie śluzowej najczęściej występują jednocześnie ze zmianami skórnymi, ale mogą poruszać się na kilka dni przed lub po erupcji docelowej erupcji. Podczas gdy zmiany skórne są bezbolesne, zmiany na błonie śluzowej są często bolesne.

Objawy płucne, takie jak kaszel i duszność (duszność). Wskazują na atak oddechowy, najczęściej związany z infekcją wywołującą rumień wielopostaciowy (głównie z powodu: Mycoplasma pneumoniae).

W przypadku rozległych zmian skórnych niektórzy pacjenci mogą doświadczyć oznaki odwodnienia. Inni ze zmianami na błonie śluzowej mogą tracić na wadze z powodu trudności w jedzeniu.

Gradacja

1. Mały rumień wielopostaciowy: w praktyce dotyczy tylko skóry z typowymi zmianami o symetrycznym ułożeniu akralnym. Zajęcie błony śluzowej jest rzadkie, a jeśli występuje, jest łagodne i dotyczy pojedynczej błony śluzowej, często jamy ustnej.
2. Duży rumień wielopostaciowy: zmiany skórne są bardziej rozległe, ale nie przekraczają 10% powierzchni ciała. Występują typowe ukierunkowane erupcje. Uszkodzenie błony śluzowej jest poważne i obejmuje co najmniej dwa różne obszary błony śluzowej; zwykle dotyczy to błony śluzowej jamy ustnej.

Przyczyny i czynniki ryzyka

W etiologii ME dominuje wirus opryszczki pospolitej (HSV) typu 1 i 2 oraz Mycoplasma pneumoniaeale w grę wchodzi wiele innych infekcji wirusowych, grzybiczych i bakteryjnych. Rzadziej i bardziej wątpliwie oskarżane są szczepionki.

Leki związane z rumieniem wielopostaciowym obejmują antybiotyki, takie jak penicyliny, cefalosporyny, makrolidy, sulfonamidy, leki przeciwgruźlicze, przeciwgorączkowe i wiele innych. U niektórych pacjentów narażenie na metale ciężkie, zioła, leki miejscowe i trujący bluszcz może spowodować MNIE.

Epidemiologia

Rumień wielopostaciowy występuje na całym świecie bez pochodzenia etnicznego. Choroba występuje w każdym wieku, częściej u osób młodych. Średni wiek wynosi od 20 do 30 lat, a 20% przypadków dotyczy dzieci. ME występuje częściej u mężczyzn ze stosunkiem płci od 1 do 5. Częstość występowania jest nieznana, ale wydaje się, że wynosi znacznie poniżej 1%. Ponieważ klasyfikacja nie zawsze jest jasna, przypadki Zespół Stevensa-Johnsona były często uwzględniane w badaniach ME.

Pacjenci z HIV biorący kortykosteroidyz obniżoną odpornością, którzy przeszli przeszczep szpiku kostnego i toczeńmają skłonność do rozwoju rumienia wielopostaciowego.

Patofizjologia

Rumień wielopostaciowy jest często związany z infekcjami wirusowymi lub bakteryjnymi, zwłaszcza wirusem opryszczki pospolitej (HSV/HLA). Badania wykazały obecność DNA wirusa HSV w wyniku reakcji łańcuchowej polimerazy w ostrych lub wtórnych zmianach ME. Czynniki przyczyniające się nie są znane. Doniesiono, że HLA-DQ3 jest związany z popółpaścowym ME i sugerowano jako dodatkowy marker diagnostyczny. Jako markery nawracającego rumienia wielopostaciowego donoszono również o innych grupach ludzkich antygenów leukocytowych.

Uszkodzenie komórek nabłonka następuje poprzez odporność komórkową. We wczesnych stadiach choroby dochodzi do napływu makrofagów i limfocytów T CD8, które uwalniają szeroką gamę cytokin pośredniczących w zapaleniu, aw rezultacie śmierci komórki.

Gdy proces ten jest spowodowany nadwrażliwością na leki, najwcześniejszym objawem patologicznym jest martwica keratynocytów.

Histopatologia

Biopsja punkcji może być wykorzystana do potwierdzenia rozpoznania ME. Klasyczna zmiana jest widoczna na granicy wakuolarnej zapalenie skóry z wyraźną infiltracją limfocytów wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego. Ponadto można zaobserwować dyskeratozę podstawnych keratynocytów i zmiany hydropiczne. Przy zmianach zaawansowanych zwykle obserwuje się martwicę naskórka, pęcherze podnaskórkowe i pęcherzyki. Przeważają limfocyty T i makrofagi CD8.

Diagnostyka

Rozpoznanie ME ma charakter kliniczny. W przypadku wątpliwości można wykonać biopsję skóry zmiany w celu badania histologicznego z immunofluorescencją. Następnie ukazuje nabłonkowy obrzęk międzykomórkowy z martwicą keratynocytów, odpowiedzialny za pęcherz wewnątrz- lub podnaskórkowy pokryty martwiczym naskórkiem. Okołonaczyniowy naciek limfohistiocytarny jest obecny w powierzchniowej skórze właściwej bez martwiczych zmian naczyniowych. Immunofluorescencja bezpośrednia jest ujemna. Ocena biologiczna nie dostarcza dowodów na rozpoznanie ME. Przydatna jest jednak ocena ciężkości choroby. RTG klatki piersiowej może wykazać śródmiąższowy naciek radiologiczny (głównie w ME z powodu Mycoplasma pneumoniae). Opisano również zmiany nerkowe, wątrobowe lub hematologiczne, które nie są systematycznie obserwowane w łagodniejszych postaciach.

Leczenie

Leczenie ostrej fazy:

• Leczenie miejscowe opiera się na stosowaniu środków antyseptycznych na zmiany pęcherzowe, antyseptycznych płynów do płukania jamy ustnej i środków znieczulających. Zmiany oczne leczone są przez okulistów. Gojenie ułatwia nałożenie wazeliny na usta i maść z witaminą A na oczy.
• Leczenie ogólne stosuje się w przypadkach ogólnego stanu zdrowia i trudności dietetycznych wymagających hospitalizacji w celu złagodzenia bólu i nawodnienia. Kwestia miejsca ogólnoustrojowych kortykosteroidów i dożylnych immunoglobulin została omówiona bez wykazania ich skuteczności. Przy rozległych zmianach konieczne jest codzienne monitorowanie.
• Leczenie etiologiczne należy rozpocząć po ustaleniu przyczyny (lub niekiedy prawdopodobnej). Zakażenie Mycoplasma pneumoniae uzasadnia leczenie azytromycyną przez trzy dni bez czekania wyniki badania bakteriologicznego, zwłaszcza w przypadku kaszlu lub nieprawidłowości radiologicznych w płuca. Niektórzy sugerują leczenie opryszczki acyklowirem lub walacyklowirem, jeśli podejrzewa się opryszczkę, chociaż nie wzbudziło to zainteresowania.

Profilaktyka nawracających postaci ME:

• W większości przypadków jest to opryszczka. Nawet jeśli dowody nie zostały poparte próbkami, należy zasugerować długotrwałe leczenie acyklowirem lub walacyklowirem.
• Teoretycznie wskazuje się na więcej niż 5 błysków ME rocznie. Leczenie walacyklowirem zapobiega wybuchom wirusa opryszczki pospolitej w ME, ale wydaje się, że nie ma wpływu na wybuch ME, jeśli rozpocznie się po wystąpieniu wysypki.
• Jeśli zarazki nie zostaną znalezione, na dłuższą metę można zasugerować inne opcje terapeutyczne. leki takie jak hydroksychlorochina, dapson lub wczesna płodowa ogólnoustrojowa kortykosteroidy.

Prognoza

Rokowanie dotyczy głównie oderwanej powierzchni ciała. Zagojenie następuje samoistnie po 2-3 tygodniach przy małym rumieniu wielopostaciowym i po 4-6 tygodniach przy dużym. Zmiany na błonie śluzowej zawsze goją się dłużej. Gojenie zmian śluzówkowo-skórnych następuje bez blizn, ale z częstą dyschromią. Nawroty obserwuje się w mniej niż 5% przypadków, głównie w postaciach wywołanych zakażeniem wirusem opryszczki.

Głównym długoterminowym ryzykiem jest rozwój zrostów ze zmianami błon śluzowych. Powikłania oczne mogą być poważne i prowadzić do ślepoty. Na poziomie narządów płciowych zrosty mogą mieć konsekwencje funkcjonalne.

Podczas ostrego ataku należy zachować szczególną czujność, aby zapobiec tym konsekwencjom. Rokowanie jest istotne tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy leczenie jest dostosowane. Na szczególną uwagę zasługują dwie sytuacje: (1) ciężkie zajęcie błony śluzowej oraz (2) nadkażenie bakteryjne.

Złe czynniki rokownicze obejmują upośledzenie czynności nerek, przebyty przeszczep szpiku kostnego, uszkodzenie narządów wewnętrznych i podeszły wiek.

Niestety, u niektórych pacjentów może rozwinąć się ciągła postać choroby, która nie reaguje na leczenie. Może się to zdarzyć u pacjentów z zakażeniem HSV, reaktywacja VEB, zapalna choroba jelit i utajony rak nerkowokomórkowy.

Komplikacje

Podczas gdy zmiany na błonie śluzowej goją się całkowicie, wysypki skórne mogą prowadzić do blizn. Ponadto nierzadko występują zwężenia cewki moczowej, przełyku, pochwy i odbytu. Zgłoszono zatrzymanie moczu. stulejka i hematocolpos w wyniku zwężeń. Powikłania oczne występują u 20% pacjentów i mogą prowadzić do: zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie spojówek, bliznowacenie rogówki, panophthalmitis i trwała ślepota. W przypadku zwężenia przewodu nosowo-łzowego może wystąpić epifora. Wielu pacjentów rozwija zespół suchego oka i bliznowacenie rogówki.