Gangrena de Fournier: causas, sintomas (foto), tratamento, prognóstico

O que é gangrena de Fournier?

Gangrena de Fournier É uma infecção necrosante aguda do escroto; pênis; ou períneo. A condição é caracterizada por dor escrotal e vermelhidão, com rápida progressão para gangrena e descolamento do tecido. A gangrena de Fournier geralmente é secundária a infecções perirretais ou periuretrais associadas a trauma local, procedimentos cirúrgicos ou doença do trato urinário.

Desde 1950, mais de 1.800 casos da doença foram relatados na literatura médica para estudo. A doença ocorre em todo o mundo e, embora seja mais comum em homens adultos, também foram identificados casos em mulheres e crianças.

O tratamento geralmente consiste na remoção cirúrgica (desbridamento) de grandes áreas de tecido necrótico (tecido morto) e administração intravenosa de antibióticos de amplo espectro. A reconstrução cirúrgica pode ocorrer se necessário.

sinais e sintomas

Os sintomas incluem febre, desconforto geral (mal-estar), dor moderada a intensa e inchaço na área genital e anal. área (períneo), acompanhada de irritação e odor do tecido afetado, resultando em explosão total (ultrarrápido) gangrena (ver. Foto). Esfregar a área afetada resulta em sons distintos (crepitação) de gás na ferida e tecido movendo-se um contra o outro (crepitação palpável). Em casos graves, a morte do tecido pode se espalhar para partes das coxas, através da parede abdominal e até a parede torácica.

A doença geralmente ocorre em conjunto com outros distúrbios (comorbidades), especialmente aqueles que enfraquecem o sistema imunológico. Alguns distúrbios que aumentam a predisposição à gangrena de Fournier são diabetes, profundo obesidade, cirrose do fígado, violação do suprimento de sangue para a pelve e várias neoplasias malignas.

Causas

A porta de entrada para bactérias, fungos e / ou vírus responsáveis ​​por um caso particular de gangrena de Fournier, geralmente as áreas colorretal e urogenital ou pele. Anorretal abscessos, infecções do trato urinário, intervenções cirúrgicas e outros fatores contribuintes podem desencadear o aparecimento da doença. Em alguns casos, a causa é desconhecida (idiopática). Por que esse processo às vezes se desenvolve em pessoas com doenças comuns ainda não está claro.

Existem muitas maneiras de um microrganismo virulento obter acesso a um hospedeiro quando um sistema imunológico comprometido não pode impedir a propagação da infecção. Acredita-se que a virulência do distúrbio emergente seja aumentada por toxinas e enzimas produzidas por uma combinação de microorganismos (sinergia).

Agentes causadores

As culturas de feridas de pacientes com gangrena de Fournier mostram que se trata de uma infecção polimicrobiana com uma média de 4 isolados em cada caso. Escherichia coli (E. coli) é o aeróbio predominante e Bacteroides (Bacteroides) - o anaeróbio predominante.

Outras microflora comuns incluem:

• Proteus;
• Staphylococcus aureus;
• Enterococcus;
• Estreptococo (aeróbio e anaeróbio);
• Pseudomonas;
• Klebsiella;
• Clostridium.

Populações afetadas

A idade média de início da doença é de cerca de 50 anos, mas a faixa etária para casos notificados é de 8 dias a 90 anos. A gangrena de Fournier é mais comumente diagnosticada em homens. É possível que a alta proporção de homens para mulheres no diagnóstico seja resultado do reconhecimento insuficiente da doença entre as mulheres pelos médicos. Acredita-se que a proporção entre homens e mulheres pode variar de 5: 1 a 10: 1.

Distúrbios Sintomáticos

Os sintomas dos distúrbios a seguir podem ser semelhantes aos da gangrena de Fournier. As comparações podem ser úteis para o diagnóstico diferencial.

• Epididimite Inflamação do tubo longo e firmemente enrolado atrás de cada testículo (epidídimo) que transporta os espermatozoides do testículo para o ducto seminal. Em pessoas doentes, geralmente é observado inchaço doloroso de um epidídimo e do testículo associado. Em alguns casos, o segundo testículo também pode doer. Além disso, os indivíduos afetados apresentam febre, inchaço doloroso e vermelhidão (eritema) do escroto e / ou inflamação do tubo que drena a urina da bexiga (uretrite). Existem duas formas principais de epididimite - a forma sexualmente transmissível e a forma bacteriana inespecífica.
• Gangrena gasosa - Necrose tecidual grave, geralmente causada por bactérias que não precisam de oxigênio (bactérias anaeróbias), como Clostridium perfringens. A doença pode ser o resultado de infecções causadas por bactérias Estreptococos do grupo A e Staphylococcus aureus e Vibrio vulnificus (Vibrio vulnicus). A bactéria Clostridia produz toxinas que causam a morte do tecido e os sintomas associados em um ambiente de baixo oxigênio. A gangrena gasosa é rara, com 1.000-3.000 casos anualmente nos Estados Unidos. Não há estatísticas para a Rússia.
• Hidrocele (hidropisia do testículo) é um saco cheio de líquido ao longo do cordão espermático no escroto. Hidroceles são comuns em bebês recém-nascidos. Eles podem ser unilaterais ou bilaterais e interromper o trato através do qual o testículo desce do abdômen para o escroto para fechar. O líquido peritoneal drena através de um trato aberto da cavidade abdominal para o escroto, onde fica preso, fazendo com que o escroto se expanda. A hidrocele também pode ser causada por inflamação ou lesão do testículo ou epidídimo, ou bloqueio de fluido ou sangue dentro do cordão espermático. A incidência desse tipo de hidrocele é maior em homens mais velhos.
• Orquite - inflamação de um ou ambos os testículos, frequentemente causada por uma infecção. A orquite pode ser causada por vários organismos bacterianos e virais. A orquite geralmente é causada por epididimite (ver. acima de). A causa viral mais comum de orquite é parotidite. Cerca de 30% dos pacientes com caxumba desenvolvem orquite durante o curso da doença. É mais comum em meninos pós-púberes (raramente com menos de 10 anos de idade). A orquite geralmente aparece 4-6 dias após o início da caxumba. Um terço dos meninos com orquite por caxumba pode desenvolver atrofia testicular (encolhimento testicular).

Doenças defeituosas como diabetes, alcoolismo, infecção por HIV e desnutrição parecem aumentar a suscetibilidade de uma pessoa à gangrena de Fournier, mas não são doenças relacionadas.

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico. A ultrassonografia pode fornecer a diferenciação precoce entre a gangrena de Fournier e um processo inflamatório agudo, como epididimite ou orquite. A tomografia computadorizada pode ajudar a determinar a porta de entrada e a disseminação do processo, mas isso não é necessário e não deve atrasar o tratamento cirúrgico.

Os exames de raios-X são úteis para confirmar a localização e a extensão da distribuição de gás nas feridas. A ultrassonografia é útil para detectar gases e / ou líquidos, mas os pacientes com dor intensa podem não ser capazes de suportar a pressão na pele para obter uma imagem aceitável. As imagens de tomografia computadorizada (TC) são preferidas porque podem detectar mais gases e fluidos nos tecidos moles.

Tratamentos padrão

É muito importante reconhecer o distúrbio e iniciar a ressuscitação agressiva e a administração intravenosa o mais rápido possível. antibióticos de amplo espectro. Esses antibióticos devem ser seguidos de desbridamento cirúrgico urgente de toda a pele morta afetada (necrótica) e do tecido subcutâneo, com a remoção repetida das bordas da ferida, se necessário. Se uma origem colorretal ou urogenital for estabelecida, o controle da fonte é obrigatório, conforme apropriado para cada caso.

Pacientes com infecção sanguínea grave (sepse) apresentam risco aumentado de desenvolver coágulos sanguíneos (bloqueio (embolia) dos vasos sanguíneos) e podem precisar de medicamentos antitrombóticos (anticoagulantes) para reduzir o risco de trombose. A cirurgia reconstrutiva é realizada depois que a infecção está sob controle.

Além disso, quaisquer comorbidades (por exemplo, diabetes, alcoolismo) devem ser eliminadas. Essas condições são comuns nesses pacientes e potencialmente predispõem à gangrena de Fournier. A falha em gerenciar adequadamente as comorbidades pode ameaçar o sucesso até mesmo das intervenções mais adequadas para o tratamento de uma doença infecciosa.

Previsão

Grandes defeitos cutâneos do escroto, períneo, pênis e parede abdominal podem exigir procedimentos restauradores; no entanto, o prognóstico para pacientes após a reconstrução com gangrena de Fournier é geralmente bom. O escroto tem uma capacidade notável de responder ao tratamento e regenerar (recuperar) assim que a infecção e a necrose desaparecem. No entanto, cerca de 50% dos homens com envolvimento peniano desenvolvem dor erétil, frequentemente associada a cicatrizes genitais. A consulta com um psiquiatra pode ajudar alguns pacientes a lidar com o estresse emocional causado por uma mudança na imagem corporal.

Se houver perda de tecido mole extenso, a drenagem linfática pode ser prejudicada; assim, edema dependente e celulite podem ocorrer. O uso de ajudas externas de suporte pode ser útil para minimizar esse problema pós-operatório.