Ausência: o que é, causas, sinais, tratamento, prognóstico

O que é ausência ausência?

Ausência (do frag. ausência, literalmente "ausência") também chamada convulsão epiléptica menor - Estas são crises epilépticas curtas (crises convulsivas) caracterizadas por um comportamento de parada que se correlaciona com descargas de onda de pico generalizadas de 3 Hz no eletroencefalograma (EEG). Pequenas convulsões ocorrem com múltiplos genéticos generalizados epilepsiaincluindo epilepsia de ausência da infância (DAE), epilepsia de ausência juvenil (JAE) e epilepsia mioclônica juvenil (JME). Crises de ausência atípica foram observadas em quase 60% dos pacientes com Síndrome de Lennox-Gastaut.

Historicamente, a epilepsia de ausência era conhecida como picnolepsia. Este termo vem da palavra grega pyknosque significa "muito frequentemente" e Iepsis "ataque". O termo "convulsão leve" já foi usado para descrever ausências no passado, mas não é mais chamado assim.

A Classificação Antiepiléptica Internacional de 2017 define crises de ausência como “crises generalizadas não convulsivas (não motoras)”. No entanto, esse termo não é totalmente preciso, uma vez que, como discutido a seguir, as manifestações motoras da epilepsia de ausência são frequentemente observadas.

Causas e fatores de risco

Um componente genético existe em todas as epilepsias generalizadas e, em particular, na epilepsia de ausência. Em 1951, verificou-se que 66% dos gêmeos monozigóticos apresentavam conformidade com o padrão do EEG na forma de pulsos e ondas com frequência de 3 Hz. Posteriormente, foram descritos 252 pacientes com epilepsia de ausência com padrão de onda de pico de 3 Hz. Foi levantada a hipótese de que existe herança multifatorial. Acredita-se que o gene do canal de cálcio dependente de voltagem do tipo T, as subunidades dos receptores GABRG2 e GABRG3 e o gene CACNA1A estejam envolvidos na etiologia dessa síndrome epiléptica. No entanto, o modo de herança e a maioria dos genes envolvidos na epilepsia de ausência na infância ainda são desconhecidos.

Os gatilhos que causam convulsões (para qualquer tipo de epilepsia) incluem:

• não adesão ao regime de tratamento;
• falta de dormir;
• consumo de álcool;
• o uso de medicamentos que diminuem o limiar convulsivo, como isoniazida, antipsicóticos;
• recusa de benzodiazepínicos, álcool e outras drogas para o sistema nervoso central.

Epidemiologia

A taxa de absenteísmo varia de 0,7 a 4,6 por 100.000 na população geral e de 6 a 8 por 100.000 entre crianças menores de 15 anos.

A epilepsia ausência infantil (DAE) é uma síndrome comum de epilepsia infantil. Entre todos os casos de epilepsia em crianças em idade escolar, de 10% a 17% estão associados a DAE. A idade de início da DAE é geralmente de 4 a 10 anos, com pico entre 5 e 7 anos. DAE é mais comum em meninas do que em meninos.

Fisiopatologia

Embora várias vias envolvidas no desenvolvimento de ausências tenham sido descritas, seus mecanismos fisiopatológicos ainda precisam ser totalmente compreendidos. Acredita-se que o contorno corticotálamo-cortical desempenhe um papel importante na fisiopatologia das crises de ausência.

Alguns dos neurônios envolvidos no sistema corticotálamo-cortical incluem:

• Os neurônios glutamatérgicos corticais se originam na camada cortical VI e se projetam no núcleo reticular do tálamo.
• Neurônios de retransmissão talâmica, que têm projeções excitatórias nos neurônios piramidais corticais.
• Neurônios do núcleo reticular do tálamo contendo projeções GABAérgicas inibitórias que se conectam com outros neurônios do mesmo núcleo e com neurônios reticulares do tálamo. Esses neurônios não estão diretamente conectados ao córtex.

Os neurônios no núcleo reticular do tálamo podem ativar um padrão oscilatório (por exemplo, rajadas rítmicas, envolvidos na geração de fusos carotídeos) ou continuamente com impulsos únicos (ativação tônica durante vigília). As mudanças entre esses dois padrões de excitação no núcleo reticular do tálamo são moduladas por espinhos presentes nas redes tálamo-corticais e neurônios do núcleo reticular do tálamo. Eles são mediados por canais de cálcio de transição de baixo limiar, conhecidos como canais do tipo T. Após a despolarização, os canais do tipo T permitem que o cálcio entre por um curto período antes de se tornar inativado. A reativação requer hiperpolarização relativamente prolongada, facilitada pelos receptores GABA-B. Consequentemente, ritmos oscilatórios anormais podem ocorrer devido a anormalidades do canal T ou devido ao aumento da atividade GABA-B.

Conforme explicado pela genética da epilepsia de ausência, genes que codificam canais de cálcio do tipo T e receptores GABA têm sido associados à etiopatogenia desse tipo de epilepsia. Os medicamentos que suprimem os canais de cálcio do tipo T, como a etossuximida e o valproato, são medicamentos anti-ausência eficazes. Por outro lado, os medicamentos que aumentam a atividade do GABA-B (como a vigabatrina) aumentam a frequência de ausências. Em contraste, os agonistas GABA-A (por exemplo, benzodiazepínicos), que aumentam preferencialmente a atividade GABAérgica em neurônios no núcleo reticular do tálamo, podem suprimir as crises de ausência.

História e sinais físicos

A idade de início da epilepsia tipo ausência na infância (DAE) é geralmente de 4 a 10 anos, com pico entre 5 e 7 anos. O início da ausência antes dos 4 anos de idade deve levantar preocupações sobre a deficiência do transportador de glicose tipo 1 (GLUT1).

Em relação à apresentação clínica, familiares e professores costumam descrever curtos períodos em que o paciente fica inconsciente, sem resposta e com retardo de comportamento. Eles descrevem o paciente durante esses períodos como se ele tivesse um “olhar vazio”. Os episódios ocorrem com frequência, 10 a 30 vezes durante o dia. A maioria das crianças desiste completamente de suas atividades, mas algumas podem continuar de forma mais lenta ou incomum. Algumas crianças apresentam vibração regular das pálpebras a uma frequência de 3 Hz. Os automatismos orais também podem ocorrer, especialmente com convulsões prolongadas ou durante a hiperventilação. As crianças costumam ter movimentos clônicos ou tônicos leves nos primeiros segundos de um ataque. Palidez é freqüentemente relatada. A incontinência urinária é rara. As convulsões geralmente duram de 4 a 30 segundos. Hiperventilação, excitação, privação de sono e medicamentos podem afetar a duração de uma convulsão. Essas convulsões não precedem a aura e não têm um estado pós-ictal.

Para a epilepsia de ausência juvenil (EJA), a idade de início é classicamente de 10 a 19 anos, com pico aos 15 anos. As convulsões são menos comuns do que com DAE, mas tendem a durar mais.

No exame físico, a hiperventilação pode causar ausências. Para testar isso, o examinador pede à criança que sopre continuamente por mais de 2 minutos. Usar um cata-vento ou papel pode ser útil porque incentiva a criança a cooperar mais durante o exame. Se a hiperventilação for bem-sucedida, o paciente desenvolverá convulsões que podem ser vistas clinicamente e / ou no EEG. Existem algumas evidências de que as ausências são mais fáceis de provocar quando a pessoa está sentada.

O estado de ausência consiste em crises não convulsivas generalizadas caracterizadas por comprometimento da consciência e periodicamente apresenta outras manifestações, como automatismo ou sutil mioclônico, tônico, atônico ou fenômenos vegetativos. Os pacientes geralmente têm um diagnóstico prévio de epilepsia generalizada. O estado de ausência se manifesta como uma crise não convulsiva que dura de meia hora a vários dias. Geralmente termina de forma espontânea e repentina, mas quando diagnosticada, deve ser tratada com anticonvulsivantes.

Diagnóstico

O EEG é a principal ferramenta diagnóstica para avaliar a epilepsia de ausência. No caso de ausências na infância, o EEG revela descargas sincrônicas e simétricas de onda-pico bilateralmente de 3 Hz, que começam e terminam abruptamente. Essas descargas podem às vezes ter uma amplitude frontal máxima ou começar com rajadas focais unilaterais. Em 50% dos ataques em DAE, as descargas observadas iniciais têm uma morfologia típica de onda. Os 50% restantes podem mostrar um único pico, polyspike ou um pico e onda atípico, irregular e generalizado. O fundo é normal.

As crises de ausência atípica têm início e desvio mais insidiosos, paroxismos de onda em pico mais lentos (menos de 3 Hz) e fundo interictal anormal.

Pesquisas neuropsicológicas têm demonstrado que pacientes com DAE apresentam déficits cognitivos, principalmente aqueles relacionados à atenção, funções executivas, memória verbal e visual-espacial. Dificuldades de linguagem e leitura também são freqüentemente relatadas. Depressão, ansiedade e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade também foram mais comuns em pacientes com DAE.

Como DAE é epilepsia generalizada, estudos de imagem geralmente não são realizados.

Com JAE no EEG, são observados paroxismos de onda de pico generalizada ou descargas de onda de poliponto de 3-4 Hz.

Na ausência do estado, o EEG mostra descargas contínuas ou quase contínuas de onda pico generalizada ou onda polyspike com uma frequência de 2-4 Hz.

Tratamento

Etosuximida é um tratamento de primeira linha para epilepsia de ausência. Um ensaio clínico randomizado de 2010 em 446 crianças com DAE mostrou que a etossuximida e o ácido valpróico foram superiores à lamotrigina. No entanto, neste estudo, as taxas de ausência de crises foram baixas: 53% dos pacientes estavam tomando etossuximida, 58% estavam recebendo ácido valpróico e 29% dos pacientes estavam tomando lamotrigina. O grupo de ácido valpróico teve escores de atenção significativamente mais baixos em comparação com os grupos de etossuximida e lamotrigina. Por esse motivo, a etossuximida é o tratamento de escolha para a epilepsia de ausência. O estudo descobriu que apenas um quarto das crianças com epilepsia de ausência teve convulsões de levetiracetam. Embora eficaz, o leveteriacetam pode controlar a epilepsia de ausência em doses relativamente baixas (geralmente menos de 40 mg / kg / dia).

Os efeitos colaterais mais comuns da etossuximida são dor de estômago e náuseas. Por esse motivo, a etossuximida deve ser tomada às refeições. Outros medicamentos que podem ser usados ​​para tratar DAE incluem valproato, lamotrigina e topiramato. Os medicamentos de segunda linha que podem ser usados ​​como terapia adjuvante incluem ácido valpróico, zonisamida e levetiracetam.

É importante observar que alguns bloqueadores dos canais de sódio, como fenitoína, carbamazepina, gabapentina, pregabalina e vigabatrina, podem piorar as ausências.

Mulheres em idade fértil que não usam anticoncepcionais não devem receber ácido valpróico; o agente preferido é a etossuximida.

Alguns especialistas sugerem que uma dieta cetogênica ou de triglicerídeos de cadeia média pode ser benéfica, mas não há evidências fortes para apoiar seu uso.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para ataques de atenção (contemplação em um ponto) inclui ausência de epilepsia, crises focais com alteração da consciência e paroxística não epiléptica fenômenos.

A epilepsia focal com alteração da consciência (anteriormente chamada de epilepsia parcial complexa) também pode se manifestar como parada comportamental e automatismo. No entanto, essas crises são geralmente menos frequentes do que as crises de ausência. Os pacientes podem ter convulsões generalizadas com epilepsia focal. A semiologia dos automatismos pode variar dependendo da área do córtex cerebral onde ocorrem as crises.

Um estudo avaliando crises não epilépticas do olhar usando monitoramento de vídeo EEG mostrou que esses episódios eram frequentemente caracterizados por uma cessação de todas as atividades, expressão facial indistinta e fixação da visão em um ponto sem piscando. Quando a duração dos eventos foi quantificada, os episódios de observação duraram de 3 a 74 segundos. Para a maioria das crianças, era difícil determinar o início e o fim do evento. A maioria dos pais não conseguiria chamar a atenção da criança de volta se acenassem com a mão na frente dele. Outras medidas mais enérgicas, como bater palmas ou outros ruídos altos, tiveram sucesso em interromper eventos em todas as crianças. Uma porcentagem significativa de crianças (41%) era inativa no início do olhar e 18% das crianças assistiam à TV quando a convulsão começou.

Uma revisão retrospectiva dos mapas realizados em um centro terciário de epilepsia mostrou que entre 276 pacientes em o departamento de epilepsia, que precisava rastrear as crises de sua aparência no papel principal, apenas 11% tinham convulsões. Consequentemente, a maioria dos ataques de atenção não são de natureza epiléptica. Quando os pacientes estão lidando com convulsões do olhar, os médicos devem ter cuidado e não informar aos pais ou outros profissionais de saúde que esses episódios são "ausências" até que a avaliação seja concluída EEG. O estudo mencionado desenvolveu uma ferramenta para determinar a probabilidade pré-teste de convulsões em crianças com convulsões do olhar. Esta ferramenta leva em consideração as variáveis ​​do paciente, como resultados de EEG anteriores, uso de anticonvulsivantes ou tratamentos de saúde mental, e a duração convulsões.

Previsão

A epilepsia com ausência típica da infância ocorre durante a infância e se resolve na adolescência. A ausência de convulsões é observada em 57–74% dos pacientes. Pacientes com convulsões tônico-clônicas generalizadas geralmente não respondem à monoterapia com etossuximida inicial e não alcançam remissão em longo prazo.

O risco de lesões acidentais durante as ausências em comparação com os controles é bem conhecido. Como mencionado anteriormente, esses pacientes apresentam problemas de atenção, função executiva, memória verbal e visual-espacial. Dificuldades de linguagem e leitura também são freqüentemente relatadas. Depressão, ansiedade e TDAH também foram mais comuns em pacientes com DAE.