Trismo: o que é, causas, sintomas, tratamento, prognóstico

O que é Trismus?

Lockjaw do grego "trismus" (ranger de dentes) refere-se a limitar a amplitude de movimento das mandíbulas. O trismo, comumente referido como "trismo da mandíbula", é freqüentemente devido ao espasmo tetânico persistente dos músculos mastigatórios. Descrito originalmente no tétano, o trismo agora se refere à restrição da abertura da boca para qualquer etiologia. Embora possa haver uma limitação unilateral, por definição, trismo é um processo bidirecional que é o resultado do aumento do tônus ​​mediado pela parte eferente do arco reflexo do trigêmeo nervo. Na maioria das vezes, o trismo é temporário e geralmente se resolve em menos de 2 semanas, mas o trismo permanente também pode ocorrer. O trismo pode interferir na fala e na alimentação normais, incluindo a capacidade de engolir normalmente.

Causas e fatores de risco

Existem muitas etiologias que afetam o desenvolvimento do trismo. Alguns autores classificaram o trismo de acordo com o envolvimento da articulação temporomandibular (ATM) ou causas intra-articulares versus causas extra-articulares. Outros dividiram as causas em amplas categorias, como fontes infecciosas, traumáticas e neoplásicas. A doença pode causar trismo, mas, inversamente, também pode ser iatrogênica como resultado de intervenções e tratamentos prescritos. Abaixo estão algumas das condições associadas ao trismo:

Causas traumáticas:

• hemartrose / hematoma;
• fratura ou luxação da mandíbula inferior ou arco zigomático;
• contusão da articulação temporomandibular (ATM);
• ilhotas / corpos estranhos intra-articulares;
• menisco deslocado;
• dano direto aos músculos mastigatórios.

Causas inflamatórias:

• osteoartrite;
• fibrose de tecidos moles;
• anquilose da ATM;
• artrite reumatoide;
• esclerodermia;
• arterite temporal.

Causas infecciosas:

• artrite piogênica;
• osteomielite maxilar inferior;
• amidalite;
• peritonsilar ou outro faríngeo abscessos;
• tétano;
• meningite;
• abscesso odontogênico;
• porquinho;
• abscesso parotídeo.

Má formação congênita:

• Sequência de Pierre-Robin;
• síndrome de trismo-pseudocamptodactilia.

Neoplasias de cabeça e pescoço:

• carcinoma da faringe;
• tumores da glândula parótida.

Causas odontogênicas:

• terceiro molar impactado (ou após a remoção).

Causas iatrogênicas:

• inflamação perioperatória;
• radioterapia para câncer de cabeça e pescoço.

Causas neurogênicas:

• tétano;
• meningite;
• estado epiléptico;
• parkinsonismo;
• estricnina, envenenamento por fenotiazina;
• efeitos colaterais de drogas (fenotiazinas, metoclopramida, antidepressivos tricíclicos);
• hipocalcemia, hipomagnesemia, respiratória alcalose.

Causas psicogênicas (Distúrbio de conversão).

Epidemiologia

A prevalência do trismo varia amplamente, em parte devido à falta de critérios claros. A abertura normal da mandíbula excede 30-40 mm. O trismo é definido como uma abertura da boca menor que 40 mm; outros o definiram como um orifício de 15 a 30 mm, ou até menos de 20 mm. Além disso, alguns autores classificam o trismo de acordo com a avaliação visual da abertura bucal (leve / moderado / severo ou graus 1 a 3, que também corresponde à abertura bucal). A incidência é altamente variável e depende da etiologia causal. É importante notar que o trismo é um achado comum em certos grupos restritos de pacientes, como pacientes com síndromes de micrognatia congênita ou aqueles submetidos a radioterapia para câncer de cabeça e pescoço. A condição também pode ser uma complicação relativamente rara de condições médicas comuns, como faringite.

Fisiopatologia

Os músculos responsáveis ​​pelo fechamento da boca, ou seja, os músculos masseter, lobo temporal e pterigóideo medial, atuam em 10 vezes mais forte do que os músculos da abertura da boca, incluindo o pterigóideo lateral, digástrico e sublingual músculos. A inervação da maioria desses músculos é fornecida pela seção mandibular do quinto nervo craniano. Os grupos musculares que controlam a abertura e o fechamento da mandíbula atuam de forma antagônica, pois a estimulação neurogênica de um grupo causa inibição nervosa reflexa do outro. Embora o distúrbio provocador possa ser unilateral, o reflexo ativado é bilateral.

sinais e sintomas

Pacientes com trismo podem apresentar abertura limitada da boca e, às vezes, dor ao tentar abrir a boca com força. No entanto, os pacientes geralmente apresentam queixas relacionadas a uma condição causal, e não ao trismo resultante. Pessoas com etiologia odontogênica podem se queixar de dor e inchaço nos dentes ou gengivas; pacientes com causas traumáticas podem sentir dor na face ou na mandíbula. A febre pode indicar uma fonte infecciosa; a perda de peso pode ser perceptível em pacientes com causas neoplásicas; espasmos carpopédicos e parestesias podem acompanhar o trismo em pacientes com causas neurogênicas ou metabólicas. Uma história de uso de tabaco ou câncer conhecido pode levantar a suspeita de uma causa neoplásica.

Mais frequentemente, o trismo é um sintoma encontrado no exame físico que ocorre ao tentar visualizar as estruturas da cavidade oral e da faringe por meio de uma boca aberta. Isso cria um problema para o médico assistente tentar estabelecer a causa do trismo, uma vez que, por definição esta limitação limita a avaliação das estruturas intraorais que podem estar envolvidas nela origem. Se possível, o exame deve ser direcionado aos dentes e gengivas; ossos faciais e articulação temporomandibular; colunas faríngeas, amígdalas e úvula; pescoço. A avaliação da fala do paciente pode fazer a diferença; algumas infecções de garganta associadas ao trismo também podem causar alterações na voz do paciente.

Diagnóstico

O trismo é diagnosticado clinicamente. Auxílios de imagem adicionais podem ser úteis para determinar a etiologia e as lesões da ATM. A tomografia computadorizada pode ser útil na detecção de etiologia traumática, incluindo hematomas ou fraturas da face e da mandíbula, se houver suspeita. A ressonância magnética também pode ser útil para detectar lesões volumétricas ou anormalidades em estruturas da faringe ou cavidade oral.

- Diagnóstico diferencial.

Como o trismo significa abertura limitada da boca, independentemente da etiologia, não há um amplo diagnóstico diferencial. Alguns autores argumentaram que o "trismo verdadeiro" é mediado pelo nervo trigêmeo, e as causas intra-articulares de disfunção bucal, como anquilose ou fibrose da ATM, devem ser consideradas separadamente. Outros definiram esses processos intra-articulares como subclasses de trismo.

Tratamento

O tratamento do trismo é direcionado a uma etiologia provocadora e geralmente é tratado sintomaticamente. Intervenções direcionadas aos sintomas, incluindo terapia de calor, analgésicos como antiinflamatórios não esteróidese relaxantes musculares podem ser considerados na fase aguda e têm sido descritos como a base do tratamento para o trismo transitório não complicado. Pacientes com trismo pós-traumático e pós-operatório, especialmente se persistir por mais de 1 semana, também podem precisar de exercícios de alongamento. Os exercícios geralmente consistem em tentativas repetidas de abrir a boca contra a resistência aplicada, que geralmente são divididas em várias sessões por dia. O trismo pode se tornar crônico com fibrose ou radioterapia em andamento; fisioterapia vigorosa pode ajudar nesses casos, às vezes usando dispositivos disponíveis comercialmente para restauração do movimento da mandíbula ou terapia de microcorrentes, especialmente em casos resistentes a tratamentos mais conservadores abordagens. Vários autores também descreveram o tratamento com derivados da xantina, como a pentoxifilina.

Previsão

O trismo geralmente desaparece por conta própria e geralmente leva 2 semanas. Quando detectado em certos grupos de pacientes, por exemplo, em pacientes que, como resultado da radiação terapia desenvolveu fibrose, o curso do trismo pode ser longo e mais resistente ao conservador tratamento.

Complicações

Muitas causas infecciosas e traumáticas de trismo também podem ter complicações associadas; por exemplo, uma infecção odontogênica que causa trismo pode ser ainda mais complicada por celulite facial ou osteomielite mandibular. O trismo também pode interferir na nutrição oral adequada e na hidratação. Além disso, o trismo pode estar associado à aspiração devido ao mecanismo de deglutição prejudicado. Também deve ser observado que a intubação orofaríngea pode não ser possível em pacientes com trismo significativo, exigindo outras abordagens, como intubação nasofaríngea ou traqueotomia. Quando a duração da condição aumenta, o trismo pode levar à fibrose da ATM, exigindo terapia direcionada.