Colangite: o que é, sintomas, tratamento, prognóstico, complicações

O que é colangite?

Colangite é uma inflamação dos ductos biliares com risco de vida, causada por uma infecção bacteriana ascendente. A coledocolitíase (presença de pedras nos dutos biliares) é a causa mais comum ao causar pedras de infecção no ducto biliar comum levam à obstrução parcial ou completa do ducto biliar sistemas. O diagnóstico é feito pela apresentação clínica, achados laboratoriais anormais e exames de imagem que sugerem infecção e obstrução biliar.

A terapia medicamentosa inicial é baseada na infusão precoce e antibióticos apropriados. O tratamento tardio pode causar choque séptico. Dependendo do curso e da gravidade, o procedimento de drenagem biliar pode ser realizado por meio de endoscopia e cirurgia. A colangite aguda pode ser tratada com tratamento adequado. No entanto, a mortalidade pode ser bastante elevada se o tratamento for atrasado significativamente. Existem muitos tipos de colangite, incluindo 

colangite biliar primária, Colangite esclerosante associada a IgG4 e Colangite esclerosante primária. A mais comum delas é a colangite bacteriana aguda e será o foco deste artigo.

Causas e fatores de risco

A colangite aguda geralmente resulta de uma infecção bacteriana dos dutos biliares. Para o desenvolvimento de colangite aguda, é necessária a obstrução do trato biliar. A obstrução completa pode levar ao aumento da pressão biliar, muitas vezes resultando em bacteremia. O motivo mais comum obstrução das vias biliares - coledocolitíase. Outras razões incluem estenoses benignas ou malignas do ducto biliar, câncer de pâncreas, câncer ampular ou adenoma, tumores localizados na porta do fígado, parasitas (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) afetando o ducto biliar comum e vesícula biliar, lombriga (Ascaris lumbricoides), tênias (Taenia saginata), depósitos de cálculos biliares devido à obstrução do stent biliar, bloqueio de cálculos biliares no colo da vesícula biliar ou vesícula biliar ducto que causa compressão da bile comum ou ducto hepático comum, conhecido como síndrome de Mirizzi, periampular divertículo duodenolevando a uma obstrução do trato biliar conhecida como Síndrome de Lemmel e síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AUXILIA).

Os patógenos identificados como agentes causadores da colangite aguda são microrganismos gram-negativos e anaeróbios, os mais comuns dos quais são Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Citrobacter. A administração iatrogênica de bactérias geralmente ocorre após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em indivíduos com obstrução biliar. Os fatores de risco mais importantes para colangite aguda incluem aumento da ingestão de triglicerídeos, estilo de vida sedentário, índice de massa corporal (IMC) acima de 30 e rápida perda de peso.

Sintomas e Sinais

Pessoas com colangite se queixam de dor abdominal (especialmente no quadrante superior direito da cavidade abdominal), febre, calafrios e sensação de desconforto (mal-estar). Alguns podem relatar icterícia (amarelecimento da pele e da parte branca dos olhos).

Os achados do exame físico geralmente incluem icterícia e sensibilidade no hipocôndrio direito. A tríade de Charcot é um conjunto de três sinais comuns de colangite: dor abdominal, icterícia e febre. No passado, presumia-se que estava presente em 50–70% dos casos, embora a frequência tenha sido relatada recentemente em 15–20%. O pentad de Reynolds inclui uma tríade Charcot com a presença choque séptico e confusão. Esta combinação de sintomas indica deterioração e desenvolvimento sepse, e é ainda mais raro.

Nos idosos, os sintomas podem ser atípicos; eles podem colapsar diretamente devido à sepse sem mostrar quaisquer características anteriores. Os pacientes com um stent permanente no ducto biliar podem não desenvolver icterícia.

Epidemiologia

A colangite é relativamente rara. Em média, menos de 200.000 casos de colangite aguda são relatados anualmente. A idade média dos enfermos é de 50 a 60 anos. Homens e mulheres sofrem o mesmo. 6-9% dos pacientes hospitalizados com doença de cálculo biliar colangite aguda é diagnosticada. A prevalência de colelitíase varia entre os diferentes grupos étnicos. A doença é mais comum entre nativos americanos e hispânicos, menos comum entre brancos e muito menos comum entre asiáticos e afro-americanos. Além disso, as populações da Ásia e países com parasitas intestinais, bem como pessoas negras com anemia falciforme.

Fisiopatologia

A colangite aguda é uma condição causada por inflamação aguda e infecção do sistema de ducto biliar, bem como uma obstrução saída do trato biliar, o que leva a um aumento no número de bactérias e endotoxinas na drenagem vascular e linfática sistemas. Normalmente, quando a bile flui através do sistema do ducto biliar, o epitélio do ducto biliar secreta imunoglobulina A (IgA), que é um fator anti-adesivo contra bactérias para limpar dutos. No entanto, quando a pressão intrabiliar excede a capacidade bacteriostática do epitélio biliar, resulta em aumento da inflamação e infecção, levando a complicações potencialmente fatais, como sepse biliar e abscessos fígado.

Com relação à obstrução do trato biliar, que é mais frequentemente devido a uma colestase mecânica subjacente, como coledocolitíase, cálculos de colesterol os ductos biliares são colonizados pelo biofilme do patógeno bacteriano e, quando multiplicados, produzem citocinas inflamatórias que causam obstrução da mucosa Concha. Acredita-se que os cálculos primários do ducto biliar sejam causados ​​pela própria infecção biliar, que leva à infecção ascendente por todo o sistema biliar.

Diagnóstico

O diagnóstico de colangite é caracterizado por apresentação clínica, achados laboratoriais anormais e estudos de imagem que sugerem infecção e obstrução biliar. Os exames laboratoriais para colangite aguda incluem hemograma completo, perfil metabólico completo, testes de função hepática, proteínas reativas, perfil de coagulação, hemocultura, urinálise, grupo sanguíneo, triagem e correspondência cruzada e nível lipase. Leucocitose com predominância de neutrófilos é um achado comum, e a leucopenia geralmente é encontrada em pessoas com sepse ou imunocomprometimento. Os resultados da função hepática são consistentes com colestase, revelando hiperbilirrubinemia e níveis elevados de fosfatase alcalina (ALP) e gama-glutamil transversa (PGG).

O primeiro método de escolha é a ultrassonografia abdominal. É muito sensível e específico ao examinar a vesícula biliar e examinar a expansão dos dutos biliares. O sinal clássico de colangite ascendente é o espessamento das paredes das vias biliares, expansão dutos biliares, incluindo o ducto biliar comum, bem como evidências de colelitíase e purulento material. Isso pode ajudar a diferenciar a obstrução intra-hepática da obstrução extra-hepática. No entanto, uma ultrassonografia abdominal normal não exclui necessariamente a colangite ascendente. A tomografia computadorizada (TC) abdominal pode ser realizada como um complemento ao estudo de comorbidades, como tumores fígado/pâncreas, metástases ou abscesso hepático. Os ductos intra-hepáticos e extra-hepáticos dilatados e a inflamação dos ductos biliares podem ser avaliados. Outra vantagem é que a tomografia computadorizada pode ajudar no diagnóstico diferencial, incluindo diverticulite e pielonefrite. Uma das principais desvantagens é que a TC tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de coledocolitíase.

O método mais sensível para detectar cálculos do ducto biliar comum é a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). MRCP é um exame de imagem não invasivo que pode determinar a causa e o nível de obstrução biliar, incluindo coledocolitíase, estenoses e dilatação biliar. CPRE é importante para o diagnóstico e tratamento porque identifica o local da obstrução e ajuda a drenar o trato biliar, bem como obter amostras de biópsia e cultura do ducto biliar sistemas. A CPRE deve ser usada em pacientes com alta suspeita clínica e naqueles que se beneficiam de intervenção terapêutica.

Tratamento

O objetivo do tratamento da colangite aguda é eliminar a infecção e a obstrução do trato biliar. A base do tratamento é a antibioticoterapia voltada para patógenos intestinais e drenagem biliar. O gerenciamento de emergência inclui avaliação das vias aéreas, respiração, circulação, monitoramento do coração e oximetria de pulso, obtenção de acesso intravenoso, fornecimento de reposição agressiva de fluido e eletrólito, se necessário, e suporte terapia. Requer o início precoce de antibióticos intravenosos, que são conhecidos por atingir níveis elevados concentrações no trato biliar, como fluoroquinolonas, penicilinas de espectro estendido, carbapenêmicos e aminoglicosídeos. Em casos mais graves, pode ser necessário suporte hemodinâmico adequado, incluindo vasopressores. A hospitalização é necessária para colangite aguda, com gravidade leve e moderada - o tratamento é realizado em geral médico departamentos, e com uma forma grave da doença e sinais de sepse e instabilidade hemodinâmica - em intensivo terapia.

Em casos leves, a maioria dos pacientes responde à terapia medicamentosa. Aqueles que não respondem à terapia medicamentosa requerem descompressão imediata. Em pacientes graves com sepse, o tratamento é a drenagem imediata ou urgente do trato biliar. Os pacientes que apresentam melhora clínica após a terapia medicamentosa podem apresentar descompressão antes de receberem alta do hospital. A descompressão ou drenagem do trato biliar pode ser obtida com CPRE, trans-hepática percutânea colangiografia (CCCG), drenagem sob o controle de ultrassonografia endoscópica (EUS) ou cirúrgica drenagem. A CPRE é o padrão ouro e o método de escolha para a descompressão biliar, pois é eficaz em 94-98% dos casos. Se houver estenose do ducto biliar, um stent biliar transpapilar pode ser colocado para drenar o trato biliar. Devido à maior incidência de complicações após a cirurgia, a operação é destinada a pacientes que apresentam descompensado apesar do tratamento ideal e drenagem biliar endoscópica / percutânea maneiras. Também é útil nos casos em que os recursos hospitalares são limitados em termos de técnicas de imagem e serviços especializados.

Previsão

Em pacientes com formas leves de colangite aguda, 80-90% dos pacientes respondem à terapia medicamentosa e têm um bom prognóstico. Pessoas que apresentam sinais precoces de falência de múltiplos órgãos, como uma mudança no estado mental, insuficiência renal, a instabilidade hemodinâmica, assim como aqueles que não respondem ao tratamento conservador e antibiótico, devem ser submetidos à drenagem de emergência das vias biliares. A drenagem precoce do trato biliar resulta em melhora clínica mais rápida e redução da mortalidade. A taxa de mortalidade geral após a drenagem das vias biliares é inferior a 10%. No entanto, o diagnóstico pode ser perdido em 25% dos casos graves em pacientes com sepse.

Sem tratamento oportuno, a taxa de mortalidade desses pacientes é de 50%. Os idosos com insuficiência renal, abscesso hepático ou neoplasias malignas apresentam alto risco de morte. A principal causa de morte dessas pessoas é a falência de múltiplos órgãos com choque séptico. As causas de morte em pessoas que sobrevivem aos estágios iniciais de colangite aguda incluem falência de múltiplos órgãos, pneumonia e insuficiência cardíaca.

Complicações

As complicações incluem:

• abscesso hepático;
• apimentado colecistite;
• trombose da veia porta;
• pancreatite biliar aguda;
• insuficiência hepática;
• Insuficiência renal aguda;
• bacteremia/sepse;
• falência de múltiplos órgãos.