Síndrome de Lemierre: o que é, sintomas, tratamento, prognóstico

O que é a Síndrome de Lemierre?

Síndrome de Lemierre (SL) leva o nome do médico francês André Lemierre, que em 1936 relatou 20 casos de anaerobiose sepsecausada por infecções da orofaringe. Esta é uma complicação rara de bactérias faringite/ amigdalite e inclui a disseminação da infecção para os espaços faríngeos laterais do pescoço, seguida por tromboflebite séptica da (s) veia (s) jugular (s) interna (s). Está associada a septicemia anaeróbia e morte em pacientes jovens saudáveis. Devido à alta incidência de infecções orofaríngeas benignas nessa população, o diagnóstico da síndrome de Lemierre é frequentemente indescritível na apresentação inicial, o que pode levar ao tratamento tardio.

Causas e fatores de risco

A síndrome de Lemierre ocorre como uma complicação de infecções bacterianas da garganta. As bactérias responsáveis ​​mais comuns são Fusobacterium necrophorum

, obrigam bacilos gram-negativos anaeróbios e Fusobacterium nucleatum. Essas bactérias podem causar doenças invasivas secundárias a diversos fatores de virulência, incluindo endotoxinas e exotoxinas. Outros organismos, como espécies Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e outros também foram relatados em outros estudos de caso.

F. necróforo faz parte da flora bacteriana normal da faringe, trato gastrointestinal e trato reprodutivo feminino. Além da infecção primária, foi postulado que infecções da orofaringe de outra etiologia podem levar a condições favoráveis ​​ao crescimento de fusobactérias. Podem ser infecções virais, como infecções agudas. Vírus de Epstein Barr, ou infecções bacterianas, como estreptococos. Condições que conduzem ao crescimento anaeróbio, como peritonsilar abscesso, permitem o crescimento e a penetração F. necróforo no tecido circundante. A disseminação da infecção da orofaringe para o espaço faríngeo lateral leva à cultura da jugular interna veias, tromboflebite séptica e subsequente acesso ao sistema venoso, o que leva a sepse e sepse emboli.

Epidemiologia

A maior incidência da síndrome de Lemierre ocorreu antes da era dos antibióticos. Com o uso generalizado da penicilina nas décadas de 1960 e 1970, a incidência de SL caiu drasticamente. Tem havido um aumento constante no número de casos relatados desde o final da década de 1970, o que pode ser devido à diminuição do uso de antibióticos empíricos para infecções orofaríngeas. Ainda é uma síndrome rara, com incidência mundial estimada em 1 / 1.000.000. A síndrome de Lemierre geralmente afeta jovens, previamente saudáveis, adolescentes e adultos jovens. A idade média dos pacientes com LS é de 19 a 22 anos, dependendo do estudo, com proporção de homens para mulheres de 2: 1. Aproximadamente 90% dos pacientes que desenvolvem LS têm idades entre 10 e 35 anos.

Fisiopatologia

A síndrome de Lemierre começa como uma infecção orofaríngea localizada. Não se sabe exatamente se F. necróforo predominantemente como um patógeno primário ou secundário nos estágios iniciais de SL. Além da infecção direta, foi postulado que danos à mucosa faríngea causados ​​por outros infecções bacterianas ou virais, levando a condições favoráveis ​​a fusobacteriana superinfecção. Em seguida, a infecção se espalha para o espaço lateral da faringe e os tecidos moles do pescoço. A trombose venosa ocorre localmente nas veias peritonsilares e depois se espalha para as veias jugulares internas. F. necróforodemonstrou agregar plaquetas humanas in vitro, subsequentemente provocando coagulação intravascular. Em combinação com congestão venosa devido à compressão externa e oclusão interna do vaso, secundária a em relação à inflamação e edema, isso leva ao desenvolvimento de trombose séptica da jugular interna veias. A liberação de êmbolos sépticos na circulação sistêmica leva à disseminação F. necróforo para os pulmões, pleura, articulações, ossos, músculos, baço, fígado, rins e outros pontos finais da circulação sanguínea. A expansão ou disseminação direta de um trombo pode levar à formação de um abscesso do sistema nervoso central, bem como à trombose do seio cavernoso.

sinais e sintomas

A manifestação e progressão clínica da doença de Lemierre podem geralmente ser divididas em 3 fases principais. Essas fases também podem servir para diagnosticar a síndrome.

1. Infecção orofaríngea: Os sinais clínicos da síndrome de Lemierre começam com uma infecção da orofaringe seguida por episódios de febre e calafrios 4 a 7 dias após a doença inicial. O diagnóstico precoce pode ser desafiador porque os sintomas são inespecíficos e geralmente estão associados a infecções faríngeas autolimitadas. Mais de dois terços dos pacientes relatam infecção faríngea no início da doença, mas raramente a doença foi descrita em contexto. caxumba, inflamação na orelha, mastoidite, sinusite e infecções dentárias. Pacientes com infecção confirmada de Epstein-Barr também podem desenvolver SL, e pacientes soropositivos com mononucleose atrasos no diagnóstico podem ocorrer se o LS não for considerado um diagnóstico alternativo. A persistência da febre e o agravamento do quadro clínico após 1 semana podem ser um sinal clínico importante.
2. A propagação da infecção para o espaço paraferal do pescoço com tromboflebite da veia jugular interna: dor e inchaço do pescoço podem ser os primeiros sinais clínicos de que faringite se espalhou para além da orofaringe. Sensibilidade unilateral e edema em um ângulo da mandíbula indicam trombose interna da veia jugular, mas estão presentes apenas em 25–45% dos casos. Também é necessário realizar um exame direcionado do pescoço, incluindo as regiões supraesternal e supraclavicular, para sinais de celulite cutânea, que podem indicar a disseminação da infecção para as veias e estruturas cervicais mediastino.
3. Êmbolos sépticos: uma vez F. necróforo penetra nas veias cervicais, há êmbolos sépticos. O órgão mais comumente afetado são os pulmões (85%), mas articulações, fígado, rins, cérebro, ossos, coração e meninges podem ser afetados. Bacteremia associado a febre, letargia ou choquebem como danos aos órgãos-alvo. Choque séptico ocorre em cerca de 7% dos casos. Síndrome respiratória aguda Gravea necessidade de ventilação mecânica pode afetar até 10% dos pacientes.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de Lemierre é predominantemente clínico, mas testes adicionais podem ser úteis. A avaliação laboratorial abrangente é indicada para pacientes com suspeita de sepse ou com critérios para síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Algumas das anormalidades laboratoriais mais comuns incluem leucocitose, leve a grave insuficiência renaltestes de função hepática anormais, incluindo bilirrubina elevada, trombocitopenia, bem como outros sinais de coagulação intravascular disseminada. Devem ser colhidas hemoculturas, o crescimento geralmente leva de 2 a 7 dias e em mais de 70% dos casos mostra a espécie Fusobacterium. As hemoculturas podem ser negativas na síndrome de Lemierre devido às dificuldades que podem estar associadas ao cultivo de organismos anaeróbios.

Os pulmões são o local mais comum para infecção metastática, e a imagem deve incluir radiografia de tórax para avaliar embolia séptica e outras complicações pulmonares, incluindo efusão para os pulmões, Abscesso pulmonar e empiema. Locais adicionais de metástases bacterianas podem levar a artrite séptica, osteomielite, meningite, pericardite e abscesso hepático. Outras técnicas de imagem usadas para avaliar a trombose séptica da veia jugular interna podem incluir ultrassom, TC do pescoço com contraste e ressonância magnética (MRI). A flebografia por ressonância magnética tem a maior sensibilidade (97%) para detectar trombose interna veia jugular, enquanto a TC é geralmente a mais facilmente disponível e amplamente utilizada na clínica condições. O ultrassom pode ser útil devido ao seu custo relativamente baixo e sem risco de radiação.

Tratamento

A base do tratamento para a síndrome de Lemierre é a antibioticoterapia. Um antibiótico beta-lactâmico resistente a beta-lactamase é recomendado como uma terapia empírica devido a relatos de falha no tratamento com penicilina secundária a F. necrophorum, produzindo beta-lactamase. Os antibióticos devem ser adaptados aos dados de cultura e suscetibilidade, se disponíveis. As alternativas incluem clindamicina ou metronidazol para pacientes com alergia clínica significativa a beta-lactâmicos. Na maioria dos pacientes, a antibioticoterapia é continuada por 6 semanas para atingir a penetração adequada dos coágulos de fibrina.

O tratamento cirúrgico pode ser necessário em casos de formação de abscesso, dificuldade respiratória, causada por trombose pulmonar, metástases, bem como em pacientes com disseminação de um trombo no mediastino ou cérebro. A incisão cirúrgica e a drenagem do abscesso na área afetada podem ser indicadas para o controle da infecção.

A terapia anticoagulante na síndrome de Lemierre é controversa. O LS não complicado sem evidência de coagulação extensa é resolvido com antibióticos apropriados e terapia de suporte e não requer anticoagulação. Não há estudos controlados para confirmar essa prática, mas a terapia anticoagulante geralmente é recomendada quando um coágulo de sangue se espalhou para os seios da cabeça. cérebro, com um coágulo sanguíneo grande ou bilateral, ou quando a condição do paciente não melhora nas primeiras 72 horas com antibióticos apropriados e / ou cirurgia terapia.

Previsão

A síndrome de Lemierre progressiva é uma condição com risco de vida. Mesmo com antibióticos e terapia apropriados, a mortalidade é relatada entre 5% e 18%. A hospitalização geralmente requer o status de unidade de terapia intensiva (UTI), e o tempo médio de internação é de aproximadamente 3 semanas. A embolia séptica e a exposição de órgãos-alvo podem levar a complicações em longo prazo.