Lyellov syndróm: príčiny, symptómy. liečba, diagnostika, prognóza

Čo Lyellov syndróm?

Lyellov syndróm (toxická epidermálna nekrolýza (TEN), epidermonekrolýza) je akútny závažný bulózny zápal kožné ochoreniecharakterizované rozsiahlymi oblasťami nekrózy (nekrózy) kože, sprevádzané systémovým toxickým stavom.

Syndróm sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách. Väčšina U detí sa TEN vyvíja vo forme pľuzgierov s erytematóznymi škvrnami a plakmi, ktoré sa v priebehu niekoľkých hodín zmenia na rozsiahle oblasti nekrózy kože s výraznou epidermolýzou. Málo u detí lézie začínajú expozíciou ústnej sliznice, po ktorej nasledujú veľké plochy nekróza kože, ale so strednými oblasťami normálnej pokožky (podrobnejšie tieto znaky možno vidieť na fotografii nižšie).

Ochorenie je tiež sprevádzané silnou vyrážkou, citlivosťou pokožky, erytémom, malátnosťou a horúčkou. Vyrážka rýchlo steká po veľkých častiach pokožky a vytvára veľké ochabnuté pľuzgiere. Možné je rozsiahle postihnutie slizníc. Vzhľadom na veľkú plochu erodovanej pokožky dochádza k strate veľkého množstva telesných tekutín s následnými poruchami metabolizmu vody a elektrolytov.

Kauzálnymi činiteľmi boli obvinené mnohé lieky, vrátane pyrazolónov, derivátov hydantoínu, sulfónamidov a barbiturátov. Ďalšími faktormi uvádzanými ako etiologické faktory pri Lyellovom syndróme sú mikroorganizmy, potrava a ďalšie prvky, ktoré majú antigénny účinok.

Ročný výskyt TEN je 1 z 1 000 000.

Príčiny Lyellov syndróm

Vedúcu úlohu vo vývoji syndrómu majú lieky, medzi ktorými patrí prvé miesto sú obsadené sulfa liečivami, potom antibiotikami (40%) - penicilíny, tetracyklíny, erytromycín a pod.; antikonvulzíva (11%) - fentoín, karbamazepín, fenobarbital atď.; protizápalové lieky (5-10%)-butadión, amidopyrín, salicyláty, analgetiká; lieky proti tuberkulóze - izoniazid. Výskyt Lyellovho syndrómu je však možný aj v dôsledku iných skupín liekov - vitamínov, pyrogénnych, röntgenových kontrastných látok, tetanického toxoidu atď.

Načasovanie vývoja TEN od okamihu začiatku užívania lieku, ktoré to spôsobilo, sa spravidla pohybuje od niekoľkých hodín (dokonca 1 hodinu) do 6-7 dní a niekedy dokonca aj neskôr. Veľký význam má dedičná predispozícia k alergiám v dôsledku genetického defektu v detoxikačnom systéme medicíny metabolity, v dôsledku ktorých metabolity liečiv môžu viazať epidermálny proteín a vyvolať imunitnú odpoveď vedúcu k imunoalergickým reakcie. V tomto prípade sa predpokladá vývoj reakcie štep verzus hostiteľ. Zistená tiež častá asociácia Lyellovho syndrómu s antigénmi HLA-A2, A29, B12, Dr7. Pacienti majú v anamnéze rôzne alergické reakcie na lieky.

Predpokladá sa, že základ patogenézy TEN dochádza k hyperergickej reakcii, ako je Schwarzman-Sanarelliho fenomén, ktorá vedie k násilným proteolytickým procesom v koži a slizniciach, sprevádzaným syndrómom endogénnej intoxikácie. Ten sa prejavuje porušením metabolizmu bielkovín, diskoordináciou proteolýzy a akumuláciou v kvapalných médiách. telo stredne molekulárnych uremických a iných bielkovín na pozadí poklesu funkcie prirodzených detoxikačných systémov organizmus. K tomu sa pridávajú porušenia rovnováhy voda-soľ. Zvýšenie tohto stavu je smrteľné, a preto si vyžaduje núdzovú terapiu. Smrť sa vyskytuje v 25–75% prípadov Lyellovho syndrómu.

Príznaky Lyellovho syndrómu

Väčšinou sú deti a dospelí v mladom a strednom veku chorí. Ochorenie sa spravidla vyvíja akútne, pričom pacienta (v priebehu niekoľkých hodín alebo 1-3 dní) rýchlo uvedie do vážneho a mimoriadne vážneho stavu.

Telesná teplota náhle stúpne na 39-40 ° С, na koži trup, končatiny, tvár je hojne rozšírená vyrážka vo forme sýto červenej farby edematóznych škvŕn, ktoré, „šíriace sa“, vytvárajú splývavé lézie.

Po niekoľkých hodinách (až 48 hodinách) na zapálenú pokožku viacero blistrov rôznych veľkostí (až do veľkosti dlane) je vytvorených s tenkým, ochabnutým, ľahko prasknutým krytom, ktorý odhaľuje rozsiahle bolestivé, ľahko krvácajúce erózie.

Čoskoro vyzerá všetka koža ako oparená (pripomína popálenie 2. stupňa). Je difúzne hyperemická, bolestivá; epidermis sa pri dotyku ľahko pohybuje, vyskytujú sa príznaky "namočené prádlo» (pokožka pod prstom sa posúva, kĺže a zmenšuje) príznaky "rukavice», «ponožky» (epidermis sa odlupuje a zachováva tvar prstov, chodidiel).

Na slizniciach ústnej dutiny, pier sú rozsiahle viacnásobné erozívne oblasti, bolestivé, ľahko krvácajú, na perách sú pokryté hemoragickými kôrkami a prasklinami, čo sťažuje príjem jedlo. Tento proces môže zahŕňať sliznice hltana, hrtana, priedušnice, priedušiek, tráviaceho traktu, močovej trubice, močového mechúra. Často je ovplyvnená sliznica genitálií, ako aj oči s rozvojom erozívnej blefarokonjunktivitídy, iridocyklitídy.

Histologicky je proces na koži a slizniciach charakterizovaný nekrózou epidermis s tvorbou subepidermálnych a intraepidermálnych pľuzgierov a úplnou stratou štruktúry všetkých vrstiev epidermis. Obsah blistrov je sterilný. Derma je edematózna, infiltrácia okolo ciev a žliaz je malá a pozostáva z lymfocytov s prímesou neutrofilov a plazmatických buniek. Kapilárny epitel je opuchnutý.

Celkový stav pacienta rýchlo sa zhoršuje do stupňa extrémnej závažnosti, prejavujúcej sa vysokou horúčkou, bolesťami hlavy, pokľaknutím, ospalosťou, Príznaky dehydratácie:

• neznesiteľný smäd;
• znížená sekrécia žliaz tráviaceho traktu;
• zhrubnutie krvi, čo vedie k poruchám obehu a funkcii obličiek.

Klinické príznaky intoxikácie vo forme vypadávania vlasov, nechtových platničiek. Je možný výskyt multisystémového poškodenia (pečeň, pľúca podľa typu zápalu pľúc, zaznamenané v 30% prípadov, obličky až po akútnu tubulárnu nekrózu).

Závažný stav pacienta sa okrem ťažkej dehydratácie (dehydratácie) a porúch rovnováhy vody a elektrolytov prejavuje hlavne syndrómom endogénnej intoxikácie, ktorý je spôsobený porušením metabolizmu bielkovín a diskoordináciou proteolýzy.

V tomto ohľade dochádza k akumulácii oligopeptidov strednej molekulovej hmotnosti (SM) v telesných tekutinách, čo je 2–4 krát vyššie ako norma. Skladajú sa z takzvaných uremických frakcií bielkovín s molekulovou hmotnosťou 500 - 5 000 D, ako aj s ešte vyššou molekulovou hmotnosťou - 10 000 - 30 000 D. V krvi dochádza k prudkému zvýšeniu indexu intoxikácie leukocytov (LII). Tieto ukazovatele spoločne odrážajú závažnosť endogénnej intoxikácie a môžu sa použiť na monitorovanie účinnosti terapie.

Diagnostika

V laboratórnych štúdiách bola zaznamenaná leukocytóza s poklesom relatívneho počtu lymfocytov (cytotoxický účinok na T-lymfocyty), posun vzorca doľava s výskytom toxických foriem neutrofily; zrýchlil ESR; absencia eozinofilov; LII sa prudko zvyšuje; zmena fibrinolytickej aktivity plazmy je vyjadrená v dôsledku silnej aktivácie proteolytika systémy (vysoký obsah plazmínu, aktivátory plazminogénu a pokles obsahu inhibítorov plazminogén); proteinogram je charakterizovaný poklesom celkového množstva bielkovín, predovšetkým v dôsledku albumínu, pričom je zvýšený obsah globulínov; akumulácia SM je ostro vyjadrená; biochemická analýza zaznamenala akumuláciu bilirubínu, močoviny, dusíka a zvýšenie aktivity alanínaminotransferázy.

Pri testoch moču sa zaznamenáva mikroalbuminúria, proteinúria a hematúria.

Priebeh procesu bez liečby neustále pokračuje, vývoj pľúcneho edému, akútny tubulárny renálna nekróza, pyelonefritída, zápal pľúc, septikémia v dôsledku sekundárnej infekcie, septický šok so smrteľnými následkami výsledok. Komplikácie sa častejšie vyvíjajú po 2 až 3 týždňoch ochorenia. V moderných podmienkach je pri úprave rovnováhy vody a elektrolytov, metabolizmu bielkovín, kortikosteroidov a antibiotík úmrtnosť 20-30%.

Nebezpečenstvo smrti sa prudko zvyšuje s neskorou diagnostikou, iracionálnou terapiou, ako aj s nekrolýzou 70% pokožky.

Diagnóza Lyellovho syndrómu je založená na histórii, klinickom obraze a laboratórnych nálezoch.

Na stanovenie úlohy konkrétneho liečiva vo vývoji postupu je možné použiť imunologické testy, a najmä blastovú transformačnú reakciu, indikujúce zvýšenie mitotickej aktivity senzibilizovaných lymfocytov pacienta s tvorbou blastových foriem (lymfoblastov) v prítomnosti alergénu (podozrenie liečivá látka).

Odlišná diagnóza uskutočňované s bulóznou formou exsudatívneho multiformného erytému, pemfigu a iných typov toxidermie.

Liečba Lyellovho syndrómu

Včasná hospitalizácia pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je potrebná na boj proti syndrómu endogénnej intoxikácie a poruchy homeostázy, udržiavanie rovnováhy vody, elektrolytov, bielkovín a vitálnej činnosti orgány. Komplex liečby zahŕňa:

• Mimotelová hemosorpcia: účinné a patogeneticky podložené prostriedky včasnej komplexnej terapie, ktoré sú najlepšie vykonávať v prvých 2 dňoch choroby (2-3 sedenia hemosorpcie potom prerušujú vývoj proces). Do 3. až 5. dňa je endotoxikóza oveľa výraznejšia a bude trvať 5 až 6 hemosorpčných sedení s krátkym intervalom absorpcie.
• Plazmaferézav mechanizme účinku, ktorý spolu s detoxikáciou (odstránenie endogénnych toxínov, alergénov, imunitné komplexy, senzibilizované lymfocyty) normalizácia imunitného stavu chorý. Strávte 2-3 sedenia, čo umožňuje (v kombinácii s inými prostriedkami) zastaviť proces.
• Udržiavanie rovnováhy vody, elektrolytov a bielkovín v dôsledku zavedenia vnútrožilovej kvapky do 2 litrov (niekedy 3-3,5 litra), v priemere 60-80 ml / kg denne, kvapaliny: na báze dextránu (polyglucín, reopolyglucín, reogluman, rondex, reomacrodex, polyfer); polyvinylpyrolidón (hemodéza, neohemodéza, glukonodéza, enterodéza); fyziologické roztoky (izotonický roztok NaCl, Ringer-Lockeov roztok s 5% glukózou atď.); plazma (natívna alebo čerstvo mrazená), albumín atď.
• Inhibítory proteolýzy (kontrikal atď.) - 10 000 jednotiek (až 200 000 jednotiek) denne.
• Kortikosteroidy parenterálne v množstve 2-3 mg / kg telesnej hmotnosti, v priemere 120-150 mg, pokiaľ ide o prednizolón, ale v v prípadoch nedostatočného zabezpečenia terapeutického komplexu možno dávku hormónov zvýšiť na 300 mg a viac. Vysoká dávka sa udržiava, kým sa proces stabilizuje a neodstráni sa syndróm endogénnej intoxikácie (7-10 dní), potom sa dávka intenzívne zníži a pacient sa prenesie do tabletových foriem.
• Hepato- a nefroprotektory (kokarboxyláza, esenciálna, riboxín, kyselina adenozíntrifosforečná (ATP), vitamíny C, Vitamíny skupiny B., E).
• Antibiotikávýhodne cefalosporíny, lepšie ako 3. generácia: konkrétne klaforan (syn. cefotaxím), kefzol (syn cefazolin), seporín (synonymum - cefaloloridín) alebo aminoglykozidy (gentamicín, kanamycín, amikacín atď.) - do 7-14 dní. Vylúčte používanie penicilínu, ampicilínu.
• Stopové prvky: CaCl2, panangín na hypokaliémiu, chlorid draselný, lasix (na hyperkalémiu).
• Heparín (100 000 IU na 1 kg / deň), lieky na srdce, anabolické hormóny.
• Monitorovanie kardiovaskulárneho systému. Starostlivosť je mimoriadne dôležitá: teplá miestnosť s baktericídnymi lampami, žiadúci je otepľovací rám, pokiaľ ide o popáleného pacienta; piť veľa tekutín (šípky), tekutých potravín, sterilnej bielizne a dresingov.
• Hyperbarická oxygenácia (5-7 procedúr) urýchľuje hojenie erózie.
• Navonok: aerosóly s kortikosteroidmi a epitelizačné, baktericídne činidlá (oxykort, oxycyklosol atď.), vodné roztoky anilínových farbív metylénová modrá, enciánová violeť; masti 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V na erozívne a ulceratívne oblasti atď.
• Na slizniciach ústnej dutiny predpísať opláchnutie infúziami liečivých bylín (harmanček, šalvia atď.), Mazanie vaječným bielkom na urýchlenie epitelizácie erózie.

Lyellov syndróm je závažné ochorenie s vysokou úmrtnosťou, pri ktorom je mimoriadne dôležitá systémová liečba, ako aj starostlivá terapia pokožky.

Predpoveď pre Lyellov syndróm

Prognóza do značnej miery závisí od stupňa poškodenia, prítomnosti infekčných komplikácií, včasnosti a objemu poskytovanej lekárskej starostlivosti. Priemerná úmrtnosť je 25-30%, v závažných prípadoch môžu tieto čísla dosiahnuť 65-70%.