Amyloidóza srdca: čo to je, príznaky, príčiny, liečba

Čo je srdcová amyloidóza?

Amyloidóza Je to skupina porúch, pri ktorých sa abnormálne proteíny nazývané amyloidové proteíny ukladajú v rôznych tkanivách tela. Tieto usadeniny amyloidu môžu vážne narušiť normálne fungovanie telesných orgánov.

O amyloidóza srdca tieto amyloidové proteíny sú uložené v srdcovom svale. Amyloidové usadeniny spevňujú svalové steny srdca, čo spôsobuje diastolickú aj systolickú dysfunkciu.

Pri diastolickej dysfunkcii sa srdce nemôže medzi údermi srdca normálne uvoľniť, a tak sa krv dopĺňa menej efektívne. Pri systolickej dysfunkcii amyloidné depozity zhoršujú schopnosť srdcového svalu normálne sa sťahovať.

Amyloidóza srdca teda ovplyvňuje prácu srdca počas diastoly (fáza relaxácie srdcového tepu) aj systoly (fáza sťahovania srdca).

V dôsledku abnormálnej diastolickej a systolickej dysfunkcie majú ľudia so srdcovou amyloidózou často

zástava srdca. Majú tendenciu vyvinúť pomerne závažnú, generalizovanú kardiovaskulárnu nestabilitu, ako aj život ohrozujúce srdcové arytmie. Amyloidóza srdca je veľmi vážny stav, ktorý zvyčajne výrazne skracuje dĺžku života pacienta.

Príčiny amyloidózy

Existuje niekoľko stavov, ktoré môžu spôsobiť akumuláciu amyloidových proteínov v tkanivách vrátane srdca. Patria sem:

• Primárna amyloidóza. Názov „primárna amyloidóza“ pôvodne označoval typ amyloidózy, pri ktorom nemožno identifikovať primárnu príčinu. Dnes je známe, že primárna amyloidóza je dôsledkom poruchy plazmatických buniek (plazmatické bunky sú biele krvinky, ktoré produkujú protilátky), ide o formu mnohopočetného myelómu. Pri primárnej amyloidóze sa abnormálny nahromadený proteín nazýva „amyloidový ľahký reťazec“ alebo AL proteín. Asi 50 percent ľudí so srdcovou amyloidózou má primárnu amyloidózu s depozitmi amyloidu typu AL. U ľudí s týmto typom srdcovej amyloidózy sa zvyčajne vyvíjajú aj amyloidové usadeniny v obličkách, pečeni a črevách.
• Sekundárna amyloidóza. Sekundárna amyloidóza sa vyskytuje najmä u ľudí s niekoľkými formami chronického zápalového ochorenia systémový lupus erythematosus, zápalové ochorenie čriev alebo reumatoidná artritída. Za týchto podmienok môže chronický zápal viesť k nadprodukcii „proteínu amyloidu typu A“ (tiež nazývaného AA proteín). Pri sekundárnej amyloidóze sa amyloidný AA proteín ukladá najčastejšie v obličkách, pečeni, slezine a lymfatických uzlinách. Sekundárna amyloidóza však zvyčajne neovplyvňuje srdce. Len asi 5 percent srdcovej amyloidózy je spôsobených usadeninami proteínu AA.
• Senilná amyloidóza. Senilná amyloidóza je pomenovaná podľa toho, že je takmer vždy pozorovaná u starších mužov, najčastejšie u mužov nad 70 rokov. V tomto stave dochádza k nadmernému ukladaniu normálneho amyloidného proteínu, ktorý sa produkuje v pečeni, nazývaného TTR proteín. Pri senilnej amyloidóze sa depozity proteínu TTR často nachádzajú výlučne v srdci. Senilná amyloidóza predstavuje asi 45 percent prípadov srdcovej amyloidózy.

Príznaky srdcovej amyloidózy

Amyloidóza srdca ovplyvňuje plnenie srdca (diastola) aj srdcový tep (systola), takže nie malo by byť prekvapujúce, že celková srdcová funkcia býva u ľudí s týmto ochorením výrazne narušená choroba.

Najvýraznejším dôsledkom srdcovej amyloidózy je srdcové zlyhanie. V skutočnosti príznaky srdcové zlyhanie - hlavne závažné dýchavičnosť a významný edém (akumulácia tekutín) je to, čo zvyčajne vedie k diagnostike amyloidózy.

Pri AL proteínovej amyloidóze (primárna amyloidóza) sú okrem srdca často postihnuté aj brušné orgány. Títo ľudia teda majú tendenciu majú gastrointestinálne príznaky, ako napr strata chuti do jedla, skorá sýtosť a chudnutie.

Okrem toho sa usadeniny AL proteínov tiež zvyknú hromadiť v malých cievach, čo môže spôsobiť ľahké otlaky. angina pectoris alebo krívanie (svalové kŕče pri námahe).

Ľudia s amyloidózou srdca obzvlášť náchylný Komu mdloby (epizódy straty vedomia) spôsobené generalizovanou kardiovaskulárnou nestabilitou. Mdloby v dôsledku srdcovej amyloidózy môžu byť znakom toho, že kardiovaskulárna rezerva je natiahnutá takmer za svoje hranice. Zvlášť ľudia s amyloidózou postihujúcou ich srdce a cievy nemusia byť in schopný sa zotaviť z akéhokoľvek mdloby, ktoré vážne ohrozuje kardiovaskulárny systém, aj keď okamžitý.

Takže keď náhla srdcová smrť sa vyskytuje u ľudí s amyloidózou srdca, zvyčajne spôsobenou náhlym kardiovaskulárnym kolapsom. Je to v úplnom kontraste k ľuďom, ktorí zažívajú náhlu smrť na iné typy srdcových chorôb, ktorí majú zvyčajne srdcovú arytmiu (obzvlášť ventrikulárna tachykardia alebo ventrikulárna fibrilácia) je základnou príčinou.

Implantované defibrilátory u ľudí so srdcovou amyloidózou, aj keď je v dôsledku srdcových arytmií pravdepodobne mdloba, však často nepredĺžia prežitie. Keď ľudia so srdcovou amyloidózou pociťujú mdloby, riziko náhlej smrti v priebehu niekoľkých nasledujúcich mesiacov je vysoké.

Pri srdcovej amyloidóze sa amyloidné usadeniny často vyskytujú v elektrickom vodivom systéme srdca. Pri senilnej amyloidóze často vedú k významným depozitom bielkovín typu TTR bradykardia (pomalá srdcová frekvencia) a vyžadujú implantáciu kardiostimulátora. Pri amyloidóze typu AL je však bradykardia zriedkavá a zvyčajne nevedie k potrebe stimulácie.

Ľudia so srdcovou amyloidózou tiež často ľahko tvoria krvné zrazeniny v cievach aj v srdci, čo výrazne zvyšuje riziko mŕtvica a pľúcna embólia.

Periférna neuropatia je tiež bežným problémom u ľudí s AL amyloidózou.

Ako sa diagnostikuje srdcová amyloidóza?

Lekári by mali zvážiť možnosť srdcovej amyloidózy vždy, keď má osoba srdcovú poruchu nedostatočnosť z nevysvetlených dôvodov, najmä ak sú dýchavičnosť a opuch najnápadnejšie symptómy.

Osoba s novým srdcovým zlyhaním má nízky krvný tlak, zväčšená pečeň, periférna neuropatia alebo proteín v moči by tiež mali naznačovať možné amyloidóza srdca.

Elektrokardiogram keď je chorý, môže vykazovať nízke napätie (t. j. elektrický signál je oveľa slabší ako obvykle), ale zvyčajne ide o echokardiogram, ktorý poskytuje najlepšie informácie o správnej diagnóze.

Echokardiografia často ukazuje zhrubnutie srdcového svalu v oboch komorách. Samotné amyloidové usadeniny navyše často dodávajú ozvene charakteristický „iskrivý“ vzhľad v srdcovom svale. Krvné zrazeniny v srdci sú tiež celkom bežné.

Zatiaľ čo echokardiogram zvyčajne vedie k správnej diagnóze, na stanovenie jednoznačnej diagnózy je potrebná biopsia tkaniva, ktorá ukazuje usadeniny amyloidu. U ľudí s AL amyloidózou je možné biopsie často získať z brucha alebo z biopsie kostnej drene. Pri TTR amyloidóze (a niekedy aj pri AL amyloidóze) je však potrebná srdcová biopsia. Srdcová biopsia sa zvyčajne vykonáva srdcovou katetrizáciou.

Liečba srdcovej amyloidózy

Srdcová amyloidóza má vo všeobecnosti zlú prognózu. V posledných rokoch však boli vyvinuté nové terapeutické prístupy a ľudia s týmto ochorením majú väčšiu nádej ako pred niekoľkými rokmi.

Liečbu srdcovej amyloidózy možno zvážiť v dvoch častiach: liečba srdcového zlyhania a liečba základného stavu, ktorý spôsobuje ukladanie amyloidu.

Liečba srdcového zlyhania

Liečba srdcového zlyhania, spôsobené amyloidózou srdcia, veľmi odlišné z liečenia srdcového zlyhania spôsobeného inými stavmi. Zatiaľ čo beta -blokátory a ACE inhibítory sú základom liečby väčšiny typov srdcového zlyhania, tieto lieky (rovnako ako blokátory kalciových kanálov) môžu skutočne zhoršiť amyloidné srdce zlyhanie.

Tieto obmedzenia robia z liečby srdcového zlyhania spôsobeného amyloidózou vážny problém.

Použitie slučkových diuretík, ako napr furosemid, je základom liečebnej terapie srdcovej amyloidózy. Tieto lieky sú zvyčajne celkom účinné pri znižovaní silného opuchu, ktorý stav často sprevádza, a môžu tiež výrazne zmierniť dýchavičnosť (ďalší bežný príznak).

Kličkové diuretiká sa často používajú vo vysokých dávkach a v prípade potreby sa môžu podávať intravenózne.

Beta -blokátory sa nemá používať na srdcovú amyloidózu. Schopnosť srdca pumpovať krv v tomto stave je výrazne obmedzená, preto srdce nemôže účinne naplniť krv. V dôsledku toho je na udržanie adekvátneho srdcového výdaja pri srdcovej amyloidóze potrebná zvýšená srdcová frekvencia. To znamená, že beta blokátory iba spomalia váš srdcový tep, čo môže viesť k náhlej srdcovej dekompenzácii.

Blokátory vápnika môžu tiež spomaliť vašu srdcovú frekvenciu a mali by ste sa im tiež vyhnúť.

U ľudí s amyloidózou typu AL ACE inhibítory môže spôsobiť hlboký (a možno smrteľný) pokles krvného tlaku - pravdepodobne kvôli usadeninám amyloid v periférnych nervoch neumožňuje vaskulárnemu systému kompenzovať pokles tlaku, ktorý je často spôsobený ACE inhibítory. Tento závažný pokles krvného tlaku sa u ľudí s TTR amyloidózou zvyčajne nepozoruje a u týchto ľudí je možné ACE inhibítory používať s opatrnosťou.

Transplantáty srdca nie sú vhodné pre ľudí s amyloidózou AL, pretože majú tendenciu mať závažné ochorenia v niektorých iných orgánoch. Aj keď ľudia s amyloidózou TTR majú zvyčajne srdcové choroby, sú zvyčajne príliš starí na to, aby mohli byť považovaní za vhodných kandidátov na transplantáciu srdca. Transplantácia môže byť zriedkavou možnosťou pre mladých pacientov, ktorí majú srdcovú amyloidózu typu TTR.

Liečba porúch spôsobujúcich amyloidózu

Primárna amyloidóza AL.

Tento typ amyloidózy je zvyčajne spôsobený abnormálnym klonom plazmatických buniek, ktoré produkujú veľké množstvo amyloidu typu AL. V dôsledku toho boli v posledných rokoch vyvinuté režimy chemoterapie, ktorých cieľom je zabiť tieto abnormálne klonové bunky.

Najbežnejšie odporúčanou liečbou je vysokodávkový melfalan, po ktorom nasleduje transplantácia kostnej drene.

Ľudia s AL amyloidózou, ktorí majú srdcové choroby, bohužiaľ často nie sú dostatočne zdraví, aby tolerovali túto agresívnu terapiu. U týchto jedincov je však možné použiť aj iné režimy chemoterapie a vo väčšine prípadov existuje aspoň čiastočná odpoveď.

Ak je AL amyloidóza diagnostikovaná a liečená skôr, ako sa stane rozsiahlou, je oveľa pravdepodobnejšie, že liečba bude pozitívna.

Sekundárna amyloidóza.

Tento stav má len malá časť ľudí so srdcovou amyloidózou. Agresívna liečba základnej zápalovej poruchy môže spomaliť progresiu amyloidózy.

Senilná amyloidóza.

U ľudí s TTR amyloidózou srdca sa v pečeni vytvára prebytočný proteín. Ukazuje sa, že amyloidóza typu TTR je dvoch typov. U jedného z týchto typov, zriedkavých pre mladých dospelých, transplantácia pečene odstráni zdroj amyloidového proteínu typu TTR a zastaví progresiu amyloidózy. Bohužiaľ, u starších dospelých s typickejšou senilnou amyloidózou typu TTR sa zdá, že transplantácia pečene neovplyvňuje progresiu ochorenia.

V súčasnosti sa skúmajú lieky na „stabilizáciu“ proteínu TTR tak, aby sa už nehromadil ako amyloidové usadeniny. Prvý z týchto liekov, tafamidis, znížil úmrtnosť a hospitalizáciu u pacientov so senilnou srdcovou amyloidózou v r. štúdia publikovaná v roku 2018 a v súčasnosti sa odporúča na liečbu mnohých ľudí so senilným ochorením amyloidóza.

Záver

Amyloidóza srdca je veľmi vážny stav, ktorý spôsobuje nebezpečné príznaky a výrazne skracuje priemernú dĺžku života. Existuje niekoľko hlavných stavov, ktoré spôsobujú amyloidózu, a optimálna liečba - a do určitej miery aj prognóza - závisí od typu amyloidného proteínu, ktorý je uložený v tkanivách.

Napriek týmto chmúrnym skutočnostiam bol dosiahnutý významný pokrok v chápaní rôznych typov srdcovej amyloidózy a pri určovaní optimálnych liečebných stratégií pre každú z nich.