Nekrotizujúca fasciitída: príčiny, symptómy (foto), liečba, prognóza

Čo je to nekrotizujúca fasciitída?

Nekrotizujúca fasciitída (skratka NF) je rýchlo progresívna zápalová infekcia fascie so sekundárnou nekrózou podkožných tkanív. Rýchlosť nanášania je priamo úmerná hrúbke podkožnej vrstvy. NF sa pohybuje pozdĺž fasciálnej roviny.

Fascia - plášť spojivového tkaniva, ktorý pokrýva a chráni orgány, cievy a nervy.

NF sa tiež označuje ako hemolytická streptokoková gangréna, akútna kožná gangréna, nemocničná gangréna, purulentná fasciitída a synergická nekrotizujúca celulitída. Fournierova gangréna - Toto je forma NF lokalizovaná v miešku a perineu.

Nekrotizujúca fasciitída môže nastať ako komplikácia rôznych chirurgických zákrokov resp zdravotné stavy vrátane srdcovej katetrizácie, skleroterapie žíl, diagnostickej laparoskopie a tak ďalej. Môže to byť aj idiopatické, ako vo Fournierovej gangréne.

príznaky a symptómy

Prvé príznaky nekrotizujúcej fascie sú často mylne považované za chrípka. Patria sem:

• vysoká horúčka;
• bolesť hrdla;
• bolesť brucha;
• nevoľnosť;
• hnačka;
• zimnica a celkové bolesti tela.

Približne v rovnakom čase si pacienti môžu všimnúť začervenanie (erytém) a bolesť v okolí začervenanej oblasti. foto nižšie). Sčervenanie je časté v miestach infekcie, po chirurgickom zákroku, rezných ranách, škrabancoch, podliatiny, furuncle, miesto vpichu lieku alebo akékoľvek drobné poranenia, ktoré sa môžu vyskytnúť v každodennom živote život. Postihnutá oblasť sa môže tiež rýchlo šíriť z miesta infekcie, niekedy sa šíri rýchlosťou jeden palec za hodinu.

- Pokročilé príznaky.

Ak NF postupuje, príznaky sa zhoršia; pacient bude mať stále veľmi vysokú teplotu (viac ako 40 stupňov) alebo veľmi prechladne (hypotermia).

Bolesť v infikovanej oblasti sa stáva pretrvávajúcou a bodavou, oveľa závažnejšou, ako sa pri počiatočnom zranení predpokladalo. Infikovaná oblasť môže vyzerať jasne červená, lesklá, opuchnutá a veľmi teplá na dotyk. Ako infekcia postupuje, postihnutá oblasť bude naďalej napučiavať a bude purpurová alebo škvrnitá (škvrny čierna, purpurová a červená) a môže byť sprevádzaný výskytom pľuzgierovej vyrážky, ktorá je znakom nekrózy kože (cm. fotka vyššie). Postihnutá oblasť môže stvrdnúť v dôsledku opuchu / zápalu spôsobeného infekciou.

Napriek tomu, že sa bolesť stáva neznesiteľnou v priebehu prvých 12 až 48 hodín, veľmi neskorým znakom infekcie je náhle zmiernenie bolesti alebo žiadny pocit v postihnutej oblasti. To sa môže stať, keď nervy v oblasti začnú odumierať. Pacient môže mať extrémne nízky krvný tlak (hypotenzia) a mierne búšenie srdca (tachykardia), čo vedie k závratom, slabosti a zmätku.

- Kritické symptómy.

S ďalšou progresiou ochorenia sa môžu objaviť kritické symptómy charakterizované zdaním zmätenosti a slabosti, ktoré môžu viesť k šialenstvu. Pacient môže stratiť vedomie niekoľkokrát, infikovaná oblasť sa môže v porovnaní s jeho normálnou veľkosťou niekoľkokrát zvýšiť. Niekedy môže opuchnutá oblasť prasknúť a uvoľniť veľké množstvo zakalenej tekutiny.

Objavujú sa veľké pľuzgiere (bully), naplnené krvavou alebo žltkastou tekutinou a sčernalými nekrotickými léziami, ktoré spôsobujú otvorenie pokožky.

Bolesť pomaly ustupuje, pretože nervy sa lámu, čo spôsobuje nedostatok citlivosti. Prúd moču sa zastaví (anúria), krvný tlak prudko klesá, srdcový tep sa stále zvyšuje a stáva sa plytkým, dýchanie sa stáva častejšie (tachypnoe). V dôsledku toxického šoku v konečnom dôsledku dôjde k zlyhaniu životne dôležitých orgánov pacienta (obličky, pečeň, pľúca atď.). Koža a ďalšie tkanivá pri ich odumieraní naďalej sčernávajú a je možné ich stiahnuť z tela. Letalita je neodvratná.

Príčiny a patogény

NF je spôsobená baktériou (monomikrobiálnym NF) alebo niekoľkými baktériami (polymikrobiálnym NF), ktoré infikujú tkanivo priamo pod kožou (podkožné tkanivo).

Baktérie sa do tela dostávajú vonkajším poškodením (miesta chirurgického zákroku, porezania, škrabance, pomliaždeniny, popáleniny alebo akékoľvek menšie poranenie) alebo priamym šírením z prepichnutých / perforovaných vnútorností (najmä hrubého čreva, konečníka alebo konečníka) alebo z genitálií organ.

Pri infekcii sa baktérie šíria fasciou a produkujú endotoxíny (toxíny uvoľňované pri odumieraní a rozklade baktérií) a exotoxíny (toxíny uvoľňované baktériami) ako odpad), ktoré obmedzujú prívod krvi do tkanív (ischémia tkaniva), zasahujú do trávenia buniek enzýmami, čo vedie k lézii pozostávajúcej z hnisu a zvyškov tekutín z mŕtveho tkaniva a často vedie k systémovému ochoreniu (choroba akéhokoľvek väčšieho orgánového systému alebo akýkoľvek stav, ktorý v konečnom dôsledku postihuje celé telo). Pretože je krvné zásobovanie týchto tkanív narušené, nemôžu sa do týchto tkanív dostať ani antibiotiká, ani vlastné mechanizmy tela na boj s infekciou. Liečba teda vyžaduje chirurgický debridement (chirurgické odstránenie mŕtveho a infikovaného tkaniva).

Vzhľadom na výskyt všetkých baktérií, ktoré spôsobujú nekrotizujúcu fasciitídu, je dôležité udržiavať vonkajšie rany čisté, aby sa minimalizovala infekcia. To sa dá dosiahnuť trením alkoholu, peroxidu vodíka alebo jednoducho použitím mydla a vody.

- Patogény.

• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Baktérie Staphylococcus aureus sú stále častejšou príčinou NF. Tieto grampozitívne baktérie, podobne ako streptokoky, ľudia zvyčajne nosia na koži alebo nose bez akýchkoľvek symptómov. Stafylokokové baktérie môžu spôsobiť vredy a otravu jedlom. Staphylococcus aureus rezistentný na meticilín je kmeň týchto baktérií, ktorý je hlavným zdrojom nozokomiálne infekcie, ale v poslednom desaťročí sa stáva bežnejším v spoločnosti. Bežne sa vyskytuje aj na verejných miestach, ako sú šatne, nocľahárne a domovy dôchodcov. Jeho antibiotická rezistencia je počas liečby problémom, ale na liečbu stafylokokov rezistentných na meticilín sú k dispozícii špecifické antibiotiká.
• Klebsiella (Klebsiella). Klebsiella je gramnegatívna baktéria, ktorá sa bežne vyskytuje v prírode. Je známe, že spôsobujú zápal pľúc, infekcie močových ciestako aj NF.
• E. coli (Escherichia coli). Escherichia coli - gramnegatívne baktérie bežne sa vyskytujúce v hrubom čreve. Väčšina z nich je neškodných, ale je známe, že spôsobujú otrava jedlom. Väčšina kmeňov je pre ľudí prospešná, keď je obmedzená na hrubé črevo tým, že poskytuje vitamín K a zabraňuje tvorbe škodlivých baktérií v črevách. E. coli mimo čriev však môže spôsobiť infekcie vrátane NF.
• Bacteroides. Bakteroidy sú anaeróbne (to znamená, že môžu prežiť bez kyslíka) gramnegatívne baktérie, ktoré sa bežne nachádzajú v ústach, črevách a genitáliách. Tieto baktérie zvyčajne prospievajú ľuďom tým, že bránia vážnym patogénom kolonizovať črevá. Keď však bakterioidy infikujú fasciu (napríklad cez perforované črevo), môže dôjsť k NF.
• Clostridium (Clostridium). Clostridium je anaeróbna grampozitívna baktéria, ktorá sa bežne vyskytuje v pôde a v črevách ľudí a zvierat. Clostridium botulinum je baktéria, ktorá spôsobuje botulizmusale existuje mnoho ďalších druhov Clostridium, vrátane Clostridium perfringens,
  Clostridium histolylicum, Clostridium septicum a Clostridium sordellii. Tieto baktérie nie sú bežnými príčinami NF, ale je známe, že spôsobujú NF a plynovú gangrénu.
• Pseudomonas (Pseudomonas). Pseudomonas sú gramnegatívne baktérie, ktoré sú v prírode veľmi rozšírené. Spôsobujú mnoho infekcií vrátane kožných infekcií a zápalu pľúc. NF spôsobená Pseudomonas sa zvyčajne vyskytuje u pacientov s oslabeným imunitným systémom.
• Prevotella (Prevotella). Prevotella - Gramnegatívne baktérie žijú v ľudskom tele bez toho, aby spravidla spôsobovali príznaky. Prevotella NF je často dôsledkom napadnutia kĺbov inými baktériami a zvyčajne postihuje ústa, čeľusť, krk a tvár.

Ovplyvnené populácie

Patria sem choroby a faktory, ktoré zvyšujú prevalenciu polymikrobiálneho NF obezitazle kontrolované alebo neliečené cukrovkachronické zlyhanie obličiek, HIV, zneužívanie alkoholu, abscesintravenózne lieky, tupé alebo prenikavé traumy, uštipnutie hmyzom, chirurgické rezy, zavedené katétre, ovčie kiahne, vezikuly a (zriedkavo) gastrointestinálna perforácia. Každý je však na SF citlivý.

Diagnostika

Včasná a rýchla diagnostika NF je životne dôležitá pre zlepšenie prežitia. Štúdie však ukázali, že pretože tento stav je zriedkavý (v priemere lekári počas svojej praxe vidia 2 prípady NF), je nesprávna diagnóza bežná. Pacienti a lekári by teda mali mať vysoký index podozrenia a požiadať, aby bola NF čo najskôr odstránená ako diagnóza.

Po hospitalizácii sa pacienti podrobia laboratórnemu vyšetreniu. Pacienti majú často počet bielych krviniek viac ako 15 400 buniek / mm3 alebo hladiny sodíka pod 135 mmol / l. Zatiaľ čo sa lekári a vedci pokúšali vyvinúť laboratórne ukazovatele rizika na hodnotenie nekrotizujúcej fasciitídy, na predpovedanie, či má pacient NF, tento hodnotiaci nástroj ešte nebol validovaný vo veľkom výskum.

Lekári majú okrem klinickej diagnózy založenej na prezentácii symptómov (t.j. počiatočný názor lekára na základe jeho skúseností a pozorovania) dve možnosti diagnostiky NF. Prvým je röntgenové vyšetrenie (napríklad röntgenové, CT a MRI). Obyčajné röntgenové žiarenie je vo všeobecnosti zlou diagnostickou voľbou, pretože ukazuje iba vzduch zachytený pod kožou (podkožný emfyzém), ktorý je prítomný len u malej časti pacientov s NF. CT je prístupnejšie, informatívnejšie a pomáha lekárom diagnostikovať NF, pretože môže vykazovať zápaly zmeny ako akumulácia tekutín (edém), zhrubnutie alebo hromadenie hnisu (abscesov) vo fascii, okrem tvorba plynov. MRI je ťažké predpisovať u kriticky alebo nestabilných pacientov, čo často vedie k oneskoreniu diagnostiky. MRI je však aj informatívna a pomáha lekárom diagnostikovať NF zobrazením mäkkých tkanív alebo zhrubnutím fasciálnych vrstiev.

Druhou možnosťou je zlatý štandard v diagnostike NF, prieskumná chirurgia, počas ktorej hnisavé zapáchajúci výtok, nekróza alebo nedostatok prietoku krvi a strata normálneho odporu fascie voči pitve prsty. V niektorých prípadoch môže byť použitá intraoperačná biopsia podľa Grama farbiva, ale nie je to nevyhnutné, pretože výsledky prieskumnej chirurgie sú často presvedčivé.

Akonáhle je stanovená diagnóza NF, lekári často robia tkanivovú kultúru na infikovanom tkanive, aby identifikovali baktérie, ktoré spôsobujú infekciu. Ošetrenie NF je však potrebné začať skôr, ako budú k dispozícii výsledky kultivácie (často ~ 3 dni po kultivácii).

Symptomatické poruchy

Príznaky nasledujúcich porúch môžu byť podobné príznakom nekrotizujúcej fasciitídy. Porovnania môžu byť užitočné pre diferenciálnu diagnostiku.​

• Nekrotizujúca infekcia mäkkých tkanív (NIMT). NF je typ BAT. NSTM pokrýva všetky formy chorôb, medzi ktoré patrí nekrotizujúca infekcia mäkkých tkanív. Táto terminológia bola zavedená, pretože všetky NTI vyžadujú rovnaký prístup k diagnostike a liečbe bez ohľadu na umiestnenie alebo hĺbku infekcie tela. Medzi choroby, ktoré spadajú pod NTI, patria: nekrotizujúca adipozitída alebo nekrotizujúca celulitída, nekrotizujúca fasciitída, nekrotizujúca myozitída.
• Infekcia Vibrio Vulnificus (Vibrio vulnicus, BB).Vibrio vulnicus je baktéria nachádzajúca sa v teplej morskej vode, ktorá môže ľudí infikovať ako ostatné baktérie (prostredníctvom rán). Okrem vystavenia morskej vode ľudia so stredne ťažkým až ťažkým ochorením pečene (obzvlášť chronickým žltačka typu B) sú vystavení riziku výbušnín. BB spôsobuje symptómy podobné iným BAT. Niektorí odborníci to klasifikujú ako BAT. Ak nie je včas identifikovaný a liečený, môže sa do 24 hodín vyvinúť systémové orgánové zlyhanie s následnou úmrtnosťou.
• Syndróm toxického šoku (STSH). TSS sa vyskytuje vtedy, ak je pacient infikovaný baktériami (často Staphylococcus aureus alebo Streptococcus pyogenic) a baktérie uvoľňujú exotoxíny a endotoxíny. TSS je komplikáciou NITI a musí sa rýchlo liečiť antibiotikami, tekutinami a v prípade potreby vazopresormi. Príznaky zvyčajne zahŕňajú vysokú horúčku, nízky krvný tlak, vyrážku, vracanie, hnačku,zlyhanie obličiek, nízky počet krvných doštičiek a zmätok.
• Mukormykóza - infekcia spôsobená hubami mucor, ktoré sa objavujú v chlebe a plesni. Infikuje len zriedka, zvyčajne u osôb s oslabenou imunitou (napríklad u osôb s ťažkými popáleninami alebo komplikáciami spôsobenými cukrovkou, HIV alebo leukémia). Príznaky mukormykózy napodobňujú príznaky NF, vrátane rýchleho šírenia nekrózy mäkkých tkanív a pľuzgierov. Rovnako ako NF, aj mukormykóza vyžaduje rýchlu diagnostiku a liečbu, ktorá zachráni pacienta. O mukóznych hubách je známe, že napádajú dutiny a mäkké podnebie a môžu sa veľmi rýchlo rozšíriť do mozgu, často smrteľné. Štandardné antibiotiká proti mukormykóze nezaberajú, pretože tento organizmus reaguje len na antifungálne lieky.
• Uhryznutie pavúka hnedého samotára. Uhryznutie pavúka hnedého samotára je možné zameniť za SF. Uhryznutie je zriedka smrteľné, ale spôsobuje silnú bolesť a lokalizovanú nekrózu kože a mäkkých tkanív, vyrážku, letargiu, horúčku a zimnicu podobnú príznakom NF. Liečba týchto uhryznutí vyžaduje antibiotickú terapiu a starostlivosť o rany.

Štandardné ošetrenia

Po príchode do nemocnice je dôležité, aby lekári zhodnotili situáciu a určili, ktoré ošetrenia by sa mali začať najskôr, aby boli pre pacienta najvhodnejšie. Diskusia o liečbe ďalších komplikácií (ako je syndróm toxického šoku) z NF presahuje rámec tohto článku. Táto časť sa zameria na opis liečby nekrotizujúcej fasciitídy, konkrétne: chirurgická liečba, antibiotická terapia, hyperbarická oxygenoterapia a intravenózny imunoglobulín (IVIG).

- Chirurgická terapia.

Chirurgická terapia je základným kameňom liečby NF, ktorá zahŕňa odstránenie mŕtveho, poškodeného alebo infikovaného tkaniva, aby sa zvyšné zdravé tkanivo uzdravilo efektívnejšie. Mnoho štúdií ukázalo, že načasovanie a adekvátnosť primárneho chirurgického debridementu má najväčší vplyv na úmrtnosť. Často je potrebných viac ošetrení, pretože infekcia sa málokedy vyrieši po jednej operácii.

Na boj s infekciou sú potrebné v priemere tri opakované intervencie v intervale 12 až 36 hodín.

Často sú infikované celé svalové skupiny a musí ich odstrániť chirurg. Chirurg musí odstrániť všetky tkanivá a štruktúry, ktoré sú mŕtve alebo infikované, aby mohol infekciu kontrolovať a zabrániť šíreniu infekcie v životne dôležitých orgánoch (zvyčajne v kufri), ktoré niekedy vedú k odstráneniu významného množstva tkaniva alebo dokonca končatín.

Po chirurgickom zákroku by rany mali zostať otvorené a prikryté mokro-suchými obväzmi.

Existuje len málo dôkazov o tom, že použitie enzymatických stripov alebo žieravých roztokov, ako napr zriedený chlórnan sodný, roztoky jódu (ako je betadín) alebo roztoky antibiotík sa môžu použiť v pooperačná starostlivosť.

V poslednej dobe existuje niekoľko štúdií, ktoré naznačujú, že používanie systému, ktorý neustále zakopáva a nasáva fyziologické roztoky alebo roztoky enzýmov nízkej kvality do rany, môže pomôcť urýchliť kontrolu infekcie po rane spracovanie. Vákuové tesnenia môžu byť nápomocné pri liečbe veľkých rán po zvládnutí infekcie, avšak u pacientov s NF neexistujú žiadne významné štúdie preukazujúce zlepšenie hojenia rán pri ich použití zariadení.

Po potvrdení, že už nie je potrebný žiadny chirurgický zákrok, môže byť na úplné uzavretie rán potrebné kožné štepenie a / alebo plastická chirurgia.

- Antibiotická terapia.

Pretože antibiotiká nedokážu preniknúť do nekrotického tkaniva, chirurgický debridement je prvou prioritou liečby. Na boj proti sepse a zabránenie ďalšiemu šíreniu infekcie je však potrebná antibiotická terapia.

Odporúčaný priebeh liečby je vankomycín, linezolid alebo daptomycín pre meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus a grampozitívne baktérie, činidlá na liečbu anaeróbnych baktérií (ako je klindamycín alebo metronidazol) a činidlá na liečbu gramnegatívnych baktérie. Alternatívne je možné anaeróbne a gramnegatívne baktérie ošetriť jediným liekom, ktorý sa zameriava na obe baktérie.

Napriek tomu, že zvyšuje odolnosť voči klindamycínu, stále by sa mal používať, pretože inhibuje produkciu bakteriálnych endo- a exotoxínov. Chinolóny, ako aj piperacilín / tazobaktám, imipeném alebo meropeném, sa často používajú aj na zacielenie na gramnegatívne organizmy.

Napriek tomu, že neboli vykonané žiadne štúdie na určenie vhodného trvania antibiotickej terapie, súčasná najlepšia prax pokračujte v liečbe antibiotikami, kým nie je potrebný ďalší chirurgický debridement a pacient prestane vykazovať známky systémového účinku zápal.

Bežné kombinácie antibiotík zahŕňajú:

1. vankomycín, klindamycín a piperacilín / tazobaktám;
2. linezolid a piperacilín / tazobaktám.

Vankomycín môže byť nahradený daptomycínom. Piperacilín / tazobaktám možno nahradiť imipenémom alebo meropenémom. Klindamycín sa odporúča pre svoju schopnosť inhibovať produkciu toxínov pri streptokokových (grampozitívnych) infekciách.

- Hyperbarická oxygenoterapia (HBO).

Použitie hyperbarickej oxygenácie (HBO) je kontroverzné pri liečbe NF a neexistujú adekvátne rozsiahle klinické štúdie na ľuďoch. Použitie terapie HBO v NF je založené na štúdiách na zvieratách, ktoré ukazujú, že hyperbarické podmienky inhibujú infekciu a produkciu exotoxínu Clostridiou. Štúdie na zvieratách preukázali zníženie úmrtnosti na HBO na Clostridial NF.

Hoci HBO môže byť účinnou liečbou NF v kombinácii s antibiotikami a chirurgickými zákrokmi intervenciu, by sa mala používať s dôkladným zvážením návrhu rizika a prínosu pre pacient. Niektoré úvahy zahŕňajú skutočnosť, že Clostridial NF je zriedkavý a používa sa HBO znamená vyradenie pacienta z intenzívnej starostlivosti, kde je núdzový zásah poskytovaný bezpečnejšie a rýchlo.

- Intravenózne imunoglobulíny (IVIG).

Imunoglobulíny sú protilátky (bielkoviny), ktoré sa nachádzajú v krvi alebo iných telesných tekutinách zvierat a ľudí. Imunitný systém ich používa na boj proti cudzím predmetom, ako sú baktérie a vírusy. Použitie a účinnosť terapie IVIG je kontroverzné a nebolo schválené FDA. Použitie terapie IVIg je založené na teórii, že imunoglobulín sa môže viazať na exotoxíny vylučované stafylokokmi a streptokokmi, čím obmedzuje poškodenie týchto toxínov. To bolo potvrdené v niektorých malých klinických štúdiách, ale tieto štúdie neboli široko vykonávané vo veľkých populáciách. Ak sa používa, IVIG by mal byť obmedzený na kriticky chorých pacientov so stafylokokovým alebo streptokokovým NF, ktorých exotoxíny je možné kontrolovať terapiou IVIG.

Predpoveď

Hlásená úmrtnosť u pacientov s nekrotizujúcou fasciitídou sa pohybovala od 20% do 80%. Typ patogénu, stav pacienta, miesto infekcie a rýchlosť liečby patria medzi premenné, ktoré ovplyvňujú prežitie.

Podľa niektorých správ je zlá prognóza nekrotizujúcej fasciitídy spojená s infekciou určitými kmeňmi streptokokov a pacienti, ktorí neprežili, je priemerný čas od prijatia do operácie 90 hodín, pre tých, ktorí prežili, je to priemerný čas 25 hodiny.