Meduloblastóm: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo sú meduloblastómy?

Meduloblastóm je najčastejším zhubným nádorom mozgu u detí. Medulloblastómy sa podľa definície vyskytujú v mozočku, čo je časť mozgu umiestnená v spodnej časti lebky, tesne nad mozgovým kmeňom. Mozoček je zapojený do mnohých funkcií, vrátane koordinácie dobrovoľných pohybov (napr. Chôdza, jemné motorické zručnosti) a regulácie rovnováhy a držania tela.

Meduloblastómy pochádzajú z primitívnych, nevyvinutých mozgových buniek. Väčšina meduloblastómov sa vyskytuje u dojčiat a detí. Menej často sa tieto nádory môžu vyvinúť u dospelých. Príznaky spojené s meduloblastómom zahŕňajú bolesti hlavy ráno, ktoré sa zhoršujú v priebehu dňa, prerušované vracanie, ťažkosti s chôdzou a rovnováhu. Meduloblastómy sa môžu rozšíriť do iných častí centrálneho nervového systému. Presná príčina meduloblastómu nie je známa.

príznaky a symptómy

Špecifické symptómy spojené s meduloblastómom sa budú líšiť od jednej osoby k druhej v v závislosti od presnej polohy a veľkosti meduloblastómu a od toho, či sa nádor rozšíril do ostatné oblasti. Postihnutí ľudia nemusia mať všetky nižšie uvedené príznaky. Postihnuté osoby by sa mali porozprávať so svojim lekárom a lekárskym tímom o svojom konkrétnom prípade, súvisiacich príznakoch a celkovej prognóze.

Príznaky meduloblastómu sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku zvýšeného tlaku v lebke (vnútrolebečný tlak). Medulloblastómy sa zvyčajne vyskytujú v spodnej časti lebky alebo v jej blízkosti, v oblasti známej ako zadná fossa. Zadná fossa obsahuje mozgový kmeň a mozoček.

Meduloblastómy zvyčajne zahrnujú tekutinou naplnenú štvrtú dutinu (komoru) v mozgu. Mozog má štyri dutiny nazývané komory, ktoré sú naplnené mozgovomiechovým mokom (CSF) a sú spojené kanálmi, ktorými CSF cirkuluje. Pretože nádor často vypĺňa štvrtú komoru, cirkulácia CSF je zablokovaná, čo má za následok hydrocefalus. Hydrocefalus - stav, v ktorom akumulácia prebytočného CSF ​​v mozgu spôsobuje rôzne príznaky, vrátane opakovaného, ​​často silného vracania, letargie a bolestí hlavy, ktoré sa často vyskytujú ráno a zlepšujú sa počas dňa. Ďalšie príznaky môžu zahŕňať:

• Podráždenosť;
• zvýšenie veľkosti hlavy;
• paralýza (paréza) svalov, ktoré pomáhajú ovládať pohyby očí (extraokulárne svaly).

Mnoho dojčiat a detí s meduloblastómom vyvinie papiloedém, stav, pri ktorom sa optický disk nafúkne v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Optický nerv je nerv, ktorý prenáša impulzy zo sietnice do mozgu. Papiloedém môže spôsobiť rozmazané videnie. Pretože mnohé symptómy spojené s meduloblastómom sú nešpecifické a často jemné, papiloedém môže byť prvým znakom toho, že by neurológ mohol byť podozrivý.

Deti s meduloblastómom často vykazujú príznaky cerebelárnej dysfunkcie. Príznaky môžu zahŕňať zlú koordináciu, problémy s chôdzou a nemotornosť (ataxia). Postihnuté deti môžu často padať a vyvíjať nepravidelnú, trápnu chôdzu (nestála chôdza). Môžu stáť s nohami široko rozkročenými, potácať sa alebo váhať pri chôdzi a ľahko stratia rovnováhu.

Keď nádor rastie alebo sa šíri, môžu sa objaviť ďalšie príznaky. Takéto príznaky môžu zahŕňať dvojité videnie (diplopia), rýchle, ostré pohyby očí (nystagmus), slabosť tváre, zvonenie v ušiach (hluk v ušiach), strata sluchu a stuhnutosť krku. Niektoré deti s dvojitým videním môžu nakloniť hlavy a pokúsiť sa zarovnať dva obrázky.

Príčiny

Presná základná príčina meduloblastómu nie je známa. Väčšina prípadov sa stane náhodou bez zjavného dôvodu (sporadicky).

Mnoho prípadov meduloblastómu je spojených s chromozomálnymi abnormalitami. Tieto abnormality nie sú dedičné (to znamená, že sa neprenášajú z jednej generácie na druhú), ale vyskytujú sa v určitom neznámom bode počas vývoja dieťaťa, dokonca aj počas vývoja plodu alebo embrya. Aj keď sú meduloblastómy spojené s chromozomálnymi zmenami, nie sú dedičné.

U ľudí s rakovinou sa môžu vyvinúť zhubné novotvary v dôsledku abnormálnych zmien v štruktúre a orientácii určitých buniek. Ako je uvedené vyššie, konkrétna príčina alebo faktory, ktoré stoja za týmito zmenami, nie sú známe. Štúdie však ukazujú, že abnormality v DNA (kyselina deoxyribonukleová), že je nosičom genetického kódu organizmu, je základom malígnych buniek transformácia. V závislosti od typu rakoviny, ktorú máte, a radu ďalších faktorov, môžu k týmto abnormálnym genetickým zmenám dôjsť spontánne z neznámych dôvodov (sporadicky).

Dostupné dôkazy naznačujú, že asi u tretiny až polovice ľudí s meduloblastómom môžu mať nádorové bunky špecifická chromozomálna abnormalita známa ako izochromozóm 17q so súvisiacou stratou alebo inaktiváciou konkrétneho genetického informácie. Chromozómy, ktoré sú prítomné v jadre ľudských buniek, nesú genetické vlastnosti každého človeka. Páry ľudských chromozómov sú očíslované od 1 do 22, s nerovnakým 23. párom chromozómov X a Y u mužov a dvoma chromozómami X u žien. Každý chromozóm má krátke rameno označené „p“, dlhé rameno označené „q“ a zúženú oblasť, v ktorej sú spojené dve ramená (centroméry).

Izochromozóm je abnormálny chromozóm s rovnakými ramenami na každej strane centroméry. Konkrétnejšie, v niektorých prípadoch meduloblastómu dochádza k duplikácii dlhého ramena a odstráneniu krátkeho ramena chromozómu 17. Niektorí vedci naznačujú, že takéto štrukturálne abnormality chromozómu 17 môžu viesť k inaktivácii génu v chromozóm, ktorý zvyčajne pôsobí ako nádorový supresor, čo potenciálne vedie k malígnej transformácii určitých bunky. Dôsledky týchto zistení však zostávajú nejasné.

U jedincov s meduloblastómom boli identifikované ďalšie chromozomálne abnormality vrátane abnormalít na chromozómoch 1, 7, 8, 9, 10q, 11 a 16. Nie je známe, ako tieto rôzne abnormality hrajú úlohu vo vývoji meduloblastómu. Na stanovenie komplexných mechanizmov, ktoré sú základom vývoja meduloblastómu, je potrebný ďalší výskum.

U ľudí s rakovinou, vrátane meduloblastómu, sa môžu vyvinúť zhubné novotvary v dôsledku abnormálne zmeny v štruktúre a orientácii určitých buniek, známe ako onkogény alebo tumor supresorové gény. Onkogény kontrolujú rast buniek; Nádorové supresorové gény kontrolujú delenie buniek a zaisťujú ich včasnú smrť. Onkogény spojené s meduloblastómom zahŕňajú ERBB2, MYCC a OTX2. Mnoho meduloblastómov je charakterizovaných zmenami v špecifických molekulárnych signálnych dráhach, ktoré vedú k nekontrolovanému rastu buniek. Medzi cesty zahrnuté v meduloblastóme patrí dráha Wnt, dráha SHH a dráha myc.

V extrémne zriedkavých prípadoch sa meduloblastómy vyskytujú u ľudí s určitými dedičnými poruchami, vrátane:

• Gorlin-Goltzov syndróm (dedičný primárny mnohopočetný bazocelulárny karcinóm kože);
• Turkotov syndróm;
• Leeov syndróm Fraumeni;
• Rubinstein-Teibiho syndróm;
• Syndróm poranenia Nijmegen;
• neurofibromatóza;
• ataxia-telangiektázia.

Ľudia s týmito poruchami majú zvýšené riziko vzniku meduloblastómu.

Vedci špekulujú, že meduloblastóm pochádza z nezrelých buniek, ktoré nejakým spôsobom zasahujú do dozrievania (tj diferenciácia) do špecializovanejších buniek, ktoré majú v úmysle "zamýšľané" špecifické funkcie textílie. Také nezrelé alebo neúplne diferencované bunky môžu rásť a deliť sa s mimoriadnosťou rýchla, nekontrolovaná rýchlosť, ktorú nemožno ovládať prirodzenou imunitnou obranou organizmus. Táto proliferácia abnormálnych buniek môže nakoniec viesť k tvorbe hmoty známej ako nádor (novotvar).

Podľa klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie (klasifikácia WHO) sa meduloblastómy delia v závislosti od histologických znakov / znakov na niekoľko typov:

• klasický meduloblastóm zníženie CMB)
• desmoplastický / nodulárny meduloblastóm zníženie DMB; môžete nájsť aj názov tohto typu nádoru „desmoplastický / nodulárny meduloblastóm“)
• meduloblastóm s výraznou uzlinou zníženie MBEN; môžete tiež nájsť názov tohto typu nádoru „meduloblastóm s rozsiahlou uzlinou“)
• anaplastický meduloblastóm zníženie AMB)
• veľkobunkový meduloblastóm zníženie LCMB)

Rôzne podtypy meduloblastómu sa zdajú byť odlišné na bunkovej úrovni, ale zatiaľ neovplyvňujú možnosti liečby. V budúcnosti však možno tieto rozdiely použiť na vývoj novej cielenej liečby založenej na konkrétnom podtype a ďalších faktoroch.

Rozsiahle transkripčné profilovanie ľudských meduloblastómov nedávno viedlo k druhému alebo viac presný klasifikačný systém, ktorý rozvrstvuje meduloblastómy podľa ich expresných profilov mRNA. Ide o meduloblastómy WNT (t.j. meduloblastómy s aktiváciou signálnej dráhy WNT), meduloblastómy SHH (t.j. meduloblastóm s aktiváciou signálnej dráhy SHH), meduloblastóm skupina 3 a meduloblastóm 4 skupiny.

Meduloblastómy v podskupine WNT sú charakterizované genetickými zmenami, ktoré postihujú členy signálnej dráhy Wnt, ktoré sú spojené s procesmi embryogenézy a tumorigenézy. Mutácie v géne ß-katenínu a monozómia 6 sú niektoré z najbežnejších genetických udalostí, ktoré definujú túto podskupinu, a ich výskyt je u mužov a žien zhruba rovnaký. Meduloblastómy podskupiny WNT majú tendenciu postihovať staršie deti a u dospelých sú zriedkavé. Spomedzi rôznych podskupín majú nádory WNT najlepšiu prognózu a klinické výsledky.

Podskupina SHH charakterizovaná zvýšenou aktivitou členov signalizačnej rodiny SHH. Bežné genetické udalosti vylučujúce túto podskupinu sú mutácie génov PTCH, receptor SHH, a SUFU, negatívny regulátor signálnej dráhy SHH. Nádory SHH sú najbežnejšou podskupinou meduloblastómu zisteného u detí a dospelých a majú strednú prognózu. Rovnako ako v podskupine WNT je výskyt nádorov SHH u mužov a žien rovnaký.

Nádory skupiny 3 charakterizované nadmernou amplifikáciou MYC a génov spojených s fototransdukciou a glutamátovou signalizáciou. Tieto nádory sú tiež známe svojou vysokou mierou metastáz a majú horšiu prognózu pre akýkoľvek podtyp meduloblastómu. Nádory skupiny 3 sú u dospelých extrémne zriedkavé a sú častejšie u mužov ako u žien. Posledná podskupina, v súčasnosti známa ako skupina 4je charakterizovaná aktiváciou génov spojených s neurónovou alebo glutamemergickou signalizáciou. Napriek tomu, že tieto nádory sú bežné vo všetkých vekových skupinách, vie sa o nich relatívne málo. Rovnako ako skupina 3, nádory skupiny 4 sú častejšie u mužov a majú vysokú tendenciu metastázovať. Ich prognóza sa považuje za strednú.

Meduloblastóm je niekedy klasifikovaný ako primárny neuroektodermálny nádor alebo PNET. PNET sú skupina nádorov, ktoré vznikajú z primitívnych nervových buniek v mozgu. Meduloblastóm sa niekedy nazýva primárny neuroektodermálny nádor zadnej fossy.

Ovplyvnené populácie

Meduloblastómy môžu postihnúť ľudí akéhokoľvek veku, ale najčastejšie sa vyskytujú u detí mladších ako 15 rokov, s najvyšším výskytom medzi 3 a 9 rokmi. Meduloblastómy sú najčastejším zhubným nádorom mozgu u detí. Približne 80 percent postihnutých je mladších ako 15 rokov. Meduloblastómy sú u dospelých extrémne zriedkavé a predstavujú 1 - 2 percentá všetkých nádorov mozgu dospelých. U dospelých sa väčšina meduloblastómov vyskytuje vo veku od 20 do 44 rokov. Medulloblastómy sú u ľudí nad 45 rokov extrémne zriedkavé.

Medzi deťmi sú chlapci chorí častejšie ako dievčatá. U dospelých je však tento pomer rovnaký. Presný výskyt meduloblastómov nie je známy a v lekárskej literatúre existuje mnoho rôznych odhadov. Meduloblastómy zvyčajne predstavujú 2 percentá všetkých primárnych mozgových nádorov a 18 percent všetkých mozgových nádorov u detí.

Symptomatické poruchy

Príznaky nasledujúcich porúch môžu byť podobné symptómom meduloblastómu. Porovnania môžu byť užitočné pre diferenciálnu diagnostiku.

Rôzne typy mozgových nádorov môžu viesť k zvýšenému vnútrolebečnému tlaku a generalizovaným symptómom podobným tým, ktoré sú potenciálne spojené s meduloblastómy, ako je vracanie, bolesti hlavy, poruchy chôdze, zmeny vedomia, zhoršenie zraku, zväčšenie hlavy u malých detí a / alebo iné abnormality. Také nádory môžu tiež viesť k ďalším generalizovaným alebo lokalizovanejším symptómom, ktoré nie sú zvyčajne spojené s meduloblastómami; líšia sa v priemernom trvaní symptómov pred diagnostikovaním; a / alebo majú iné klinické charakteristiky, ktoré sa zvyčajne neprejavujú u meduloblastómov. Potvrdenie prítomnosti mozgového nádoru a identifikácia konkrétneho typu nádoru spravidla vyžaduje klinické a neurologické vyšetrenie, kompletná anamnéza, pokročilé zobrazovacie techniky a iné diagnostické opatrenia.

Diagnostika

Medulloblastóm je diagnostikovaný na základe dôkladného klinického a neurologického vyšetrenia, identifikácia charakteristických symptómov a telesných znakov, anamnéza a špeciálna diagnostika testy. Takéto testy môžu zahŕňať krvné testy; hodnotenie zrakovej ostrosti, zorných polí a pohybov očí; pomocou nástroja (oftalmoskop), ktorý vizualizuje vnútro očí (t.j. na detekciu papiloedému); pokročilé zobrazovacie techniky (MMR, CT); a alebo iné diagnostické testy.

Hlavnou špecializovanou zobrazovacou technikou používanou na diagnostiku meduloblastómu je magnetická rezonancia (MRI) mozgu a chrbtice. MRI používa magnetické pole a rádiové vlny na vytváranie podrobných prierezových zobrazení orgánov a tkanív. Odborníci poukazujú na to, že ako diagnostický nástroj je, ak je k dispozícii, preferovaná magnetická rezonancia pred počítačovou tomografiou (CT) meduloblastóm, pretože môže poskytnúť lepšiu indikáciu rozsahu nádoru, možného prieniku do mozgových blán a postihnutia chrbtica. MRI sa robí pred a po tom, ako pacient dostane intravenóznu injekciu gadolínium kontrastnej látky. Kontrastné činidlo spôsobuje, že sa nádor na obrazovke javí ako jasná hmota (oveľa jasnejšia ako okolité tkanivo). Ak MRI nie je k dispozícii, je možné vykonať CT vyšetrenie. Počítačová tomografia používa počítač a röntgenové lúče na vytvorenie snímky vnútorných štruktúr.

MRI chrbtice na báze gadolinia sa môže vykonať aj na zistenie, či sa meduloblastóm rozšíril do mozgovomiechového moku a chrbtice. V niektorých prípadoch môže byť na analýzu nádorových buniek v CSF odporučená aj lumbálna punkcia. (Počas lumbálnej punkcie sa do miechového kanála zavedie kanyla na extrakciu CSF na analýzu.) Odborníci však môže odporučiť, že lumbálna punkcia je vo väčšine prípadov pred resekciou nevhodná (kontraindikovaná) nádory.

Na potvrdenie diagnózy meduloblastómu sa môže vykonať chirurgické odstránenie a mikroskopické vyšetrenie (biopsia) postihnutého tkaniva. V niektorých prípadoch je možné vykonať ďalšie diagnostické testy.

Štandardné ošetrenia

Liečba meduloblastómu si môže vyžadovať koordinované úsilie tímu zdravotníckych pracovníkov vrátane pediatrov; špecialisti na choroby nervového systému (neurológovia), diagnostiku a liečbu rakoviny (lekárski onkológovia) a používanie žiarenia pri liečbe rakoviny (radiační onkológovia); detskí onkológovia; onkologické sestry; neurochirurgovia; a / alebo iní zdravotnícki pracovníci. Špecifické liečebné prístupy môžu závisieť od veľkosti, umiestnenia, povahy, štádia a / alebo vývoja nádoru; vek a celkový zdravotný stav pacienta a ďalšie faktory.

Agresívna chirurgia, po ktorej nasleduje radiačná terapia a chemoterapiad, ktoré môžu byť použité samotné alebo v kombinácii, sú súčasným štandardom používaným na liečbu pacientov s meduloblastómom. Terapia, ktorá je účinná v jednej skupine, nemusí byť účinná v inej skupine. Napríklad chemoterapia, ktorá bola účinná u detí a mladistvých, nemusí byť účinná alebo menej dobre tolerovaná u dospelých.

Ak chcete získať vzorku biopsie, znížte tlak na mozog odtokom nahromadeného CSF ​​a pre maximálne možné odstránenie nádoru bez poškodenia okolitého mozgového tkaniva je možné vykonať chirurgia. Chirurgia je zameraná na úplné odstránenie nádoru alebo odstránenie jeho čo najväčšej časti. Niektoré štúdie ukázali, že výsledok sa zlepší, keď sa odstráni celý nádor viditeľný pre chirurga (úplná resekcia). Celková totálna resekcia však nie je vždy možná. Pokročilé zobrazovacie techniky (ako je počítačová tomografia a magnetická rezonancia) a ďalšie je možné vykonať krátko po operácii. diagnostické metódy na určenie, koľko z nádoru zostáva, a pomáhajú pri určovaní vhodných pooperačných prístupov k liečenie.

V zriedkavých prípadoch sa môže odporučiť obchvat pred operáciou na odstránenie nádoru. Bypassová operácia pomôže odstrániť prebytočnú tekutinu a zníži vnútrolebečný tlak. Shunty sú špecializované zariadenia, ktoré presmerujú prebytočný CSF z mozgu do inej časti tela na absorpciu krvným obehom. Predoperačný bypass CSF sa však zvyčajne nevykonáva kvôli určitým rizikám (napr. Hernia, možné uľahčenie šírenia rakovinotvorných buniek) a hydrocefalus u niektorých pacientov je uľahčený odstránením nádory. Niektorí pacienti môžu potrebovať skrat po chirurgickom zákroku na odstránenie nádoru.

Štandardná pooperačná starostlivosť často zahŕňa liečenie ožiarením (rádioterapia) mozgu a chrbtice (kraniospinálne žiarenie), začínajúc približne 2-4 týždne po operácii. Počas rádioterapie prechádza žiarenie (prostredníctvom röntgenových lúčov alebo iných zdrojov rádioaktivity) cez konkrétne oblasti tela, aby sa zničili rakovinové bunky a zmenšili nádory. Radiačná terapia sa podáva v starostlivo definovaných dávkach, aby sa minimalizovalo poškodenie normálnych buniek v tele. Radiačná terapia je dôležitou doplnkovou terapiou, pretože môže zničiť mikroskopické rakovinové bunky, ktoré sú príliš malé na to, aby ich bolo možné vidieť a ktoré môžu po nich zostať operácie. Tieto mikroskopické bunky môžu viesť k recidíve nádoru.

V pokročilých prípadoch môže odporúčaná terapia zahŕňať aj liečbu určitými protirakovinové lieky (chemoterapia) počas alebo po rádioterapii. Lekári môžu odporučiť kombinovanú liečbu s viacerými chemoterapeutickými liekmi, ktoré majú rôzne spôsoby účinku na ničenie nádorových buniek a / alebo ich prevenciu reprodukcia. Chemoterapeutické lieky, ktoré sa používajú na liečbu meduloblastómu, zahŕňajú vinkristín, lomustín, cisplatinu, cyklofosfamid, karboplatinu alebo etopozid.

Chemoterapiu je možné podávať dojčatám a deťom do troch rokov namiesto radiačnej terapie, aby sa predišlo potenciálnym dlhodobým vedľajším účinkom radiačnej terapie. V niektorých prípadoch môže byť radiačná terapia odporúčaná, keď tieto deti vyrastú.

Pretože existuje menej dospelých s meduloblastómom ako deti, účinné liečebné režimy pre dospelých ešte neboli vyvinuté. Rôzne chemoterapeutické lieky používané na liečbu detí sa ukázali byť menej účinné u dospelých, ktorí majú často horšie vedľajšie účinky.

Predpoveď

Za posledné desaťročia deti a dospievajúci s meduloblastómom výrazne zlepšili svoje šance na vyliečenie z tejto choroby. Viedli k moderným diagnostickým metódam a liečbe, ktorá sa stala kombinovanou a intenzívnou a začala sa vykonávať podľa noriem skutočnosť, že päť rokov po stanovení diagnózy žije asi 75% chorých (v lekárskych štatistikách údaje o 5-ročnom prežitie). 10-ročná miera prežitia je tesne pod 70% z celkového počtu postihnutých detí a mladistvých.