Akantamebická keratitída: čo to je, príznaky, liečba, prognóza, komplikácie

Čo je akantamoebická keratitída?

Akantamebická keratitída (AK) je zriedkavé ochorenie ohrozujúce zrak, ktoré sa vyskytuje predovšetkým u nositeľov kontaktných šošoviek. Ochorenie je spôsobené infekciou prvokov akantaméba (acanthamoeba) a je bežne mylne identifikovaný ako jedna z najbežnejších plesňových alebo vírusových foriem keratitída, najmä očný herpes (herpetická keratitída).

Náhodné poranenie rohovky, ktoré je bežnejšie v rozvojových krajinách, a opotrebovanie kontaktných šošoviek sú hlavnými rizikovými faktormi AK.

Liečebné metódy sú najúčinnejšie v počiatočných štádiách, preto je včasná diagnostika rozhodujúca pre zastavenie progresie ochorenia. V neskorších štádiách pacienti často čelia transplantácii rohovky ako jedinému spôsobu obnovenia zrakovej ostrosti; akantamoebická keratitída by preto mala byť hlavným problémom nositeľov kontaktných šošoviek a tých, ktorí nedávno utrpeli chirurgické alebo náhodné poranenie rohovky.

Prevencia je najlepšou zbraňou proti AK, pretože vo väčšine prípadov môže porucha priamo súvisieť so zlou hygienou kontaktných šošoviek alebo priamym kontaktom očí s kontaminovanou vodou.

Príznaky a znaky

Pacienti s AK sa zvyčajne sťažujú na začervenanie, bolesť, zníženú zrakovú ostrosť a citlivosť na svetlo (fotofóbia). Najvýraznejším klinickým znakom akantamoebickej keratitídy je výrazný prstencový stromálny infiltrát, o ktorom sa predpokladá, že pozostáva zo zápalových buniek. Ako choroba postupuje, začínajú sa objavovať známky skleritídy, zápalu rohovky a hyperémie spojovky.

Ak sa nelieči, akantaméba sa môže rozšíriť späť na sietnicu a spôsobiť závažnú chorioretinitídu a v týchto pokročilých štádiách pacienti často zaznamenávajú zníženú zrakovú ostrosť alebo úplnú slepotu. Neskorá diagnostika, silná penetrácia a hlboká stromálna infekcia sú spojené so zlými vizuálnymi výsledkami. Pacienti, u ktorých sa vyvinie stromálna keratitída, majú po liečbe tiež väčšiu pravdepodobnosť zlého videnia ako pacienti s povrchnejšou infekciou epitelu.

Patogenéza

V Rusku a ďalších vyspelých krajinách keratitídaspôsobené akantamébaje takmer vždy spojená s používaním mäkkých kontaktných šošoviek. Akantaméba spp. sa najčastejšie dostáva do očí kontaktnými šošovkami, ktoré boli vystavené parazitovi v dôsledku použitia roztoku s kontaminované šošovky, fyziologický roztok pre domácnosť alebo vodu z vodovodu, alebo z nosenia kontaktných šošoviek pri kúpaní alebo plávanie. Parazit sa však môže dostať do očí aj kontaktom s pôdou alebo vegetáciou alebo trávou.

V skutočnosti bol prvý hlásený prípad AK spôsobený poranením oka. Raz na kontaktné šošovky akantaméba schopný prežiť v priestore medzi kontaktnými šošovkami a povrchom oka. Mäkké kontaktné šošovky lepšie priľnú k povrchu rohovky ako tvrdé kontaktné šošovky, čo umožní telu akantaméba sa viažu na mannosylované glykoproteíny na povrchu rohovky. Expresia týchto proteínov na povrchu rohovky sa zvyšuje pomocou kontaktných šošoviek. Toto zvýšenie obsahu glykoproteínov spolu s mikrotraumami na epiteliálnom povrchu rohovky v dôsledku používania kontaktných šošoviek zvyšuje riziko infekcie.

Akonáhle telo získa prístup na povrch oka, môže preniknúť cez Bowmanovu membránu (membránu). V niektorých prípadoch sa infekcia môže zhlukovať okolo rohovkových nervov, čo spôsobuje radiálne ložiská (radiálna keratoneuritída) a silnú bolesť. Tieto vlastnosti sa prejavujú aj pri vírusovej a bakteriálnej keratitíde a môžu byť zavádzajúce. Parazit je tiež schopný preniknúť hlbšie do rohovky; pomocou metaloproteáz sú akantaméby schopné preniknúť hlboko do strómy rohovky. Ako choroba postupuje, parazit môže preniknúť do rohovky a veľmi zriedka spôsobuje infekciu vo vnútri oka (endoftalmitída) v dôsledku silnej reakcie neutrofilov v prednej komore oka.

Zatiaľ čo veľká väčšina prípadov AK sa vyskytuje u nositeľov kontaktných šošoviek, mnoho prípadov akantaméba u tých, ktorí nepoužívajú kontaktné šošovky, najmä mimo vyspelého sveta. Nositelia kontaktných šošoviek sú vystavení najväčšiemu riziku infekcie akantaméba Sú zranení a vystavení kontaminovanej vode. Medzi ďalšie prispievajúce faktory patrí dodávka kontaminovanej vody v domácnostiach a nízky sociálno -ekonomický stav. Infekcia je tiež bežnejšia v tropickom alebo subtropickom podnebí.

Okrem spôsobu očkovania do oka a vonkajších rizikových faktorov môžu pri vzniku akantamoebickej keratitídy hrať významnú úlohu aj hostiteľské faktory. Štúdie nositeľov kontaktných šošoviek v Spojenom kráľovstve, Japonsku a na Novom Zélande skutočne ukázali že 400 až 800 z 10 000 asymptomatických nositeľov kontaktných šošoviek malo kontajnery na šošovky, infikovaný akantaméba spp. Incidencia akantamoebickej keratitídy u týchto pacientov bola však iba 0,01–1,49 na 10 000 nositeľov kontaktných šošoviek. Napriek tomu, že presné hostiteľské faktory neboli úplne popísané, je pravdepodobné, že defekty rohovkového epitelu, zloženie slzného filmu, pH povrchu oka a protikanálový Protilátky IgA v slznom filme hrajú úlohu vo vývoji akantamoebickej keratitídy.

Životný cyklus

Druhy z rodu akantaméba, spravidla sú voľne žijúce trofozoity. Tieto trofozoity sú pomerne rozšírené a môžu žiť, ale neobmedzujú sa iba na vodu z vodovodu, sladkovodné jazerá, rieky a pôdu. Okrem štádia trofozoitu môžu v tele vznikať aj cysty s dvojitými stenami, ktoré môžu byť prítomné aj v životnom prostredí a veľmi ťažko sa liečia lekárskym ošetrením. Oba tieto štádiá zvyčajne nepochádzajú a sú reprodukované binárnym štiepením.

Epidemiológia

Štúdia z Rakúska hlásila celkovo 154 prípadov akantamoebickej keratitídy počas 20-ročného obdobia. Vek pacientov s AK sa pohyboval od 8 do 82 rokov, 58% ľudí boli ženy. Údaje ukázali, že 89% infikovaných pacientov nosí kontaktné šošovky, takmer všetky prípady sa vyskytli iba v jednom oku a 19% vyžaduje transplantáciu rohovky.

Diagnostika

Predtým je dôležitá správna včasná diagnostika akantaméba prenikne hlbšie do rohovky a spôsobí nevratné poškodenie tkaniva. Bohužiaľ, pri prvej diagnóze je choroba častejšie diagnostikovaná ako herpetická keratitída, a nie akantamoebická. Táto nesprávna identifikácia môže viesť k používaniu antivírusových liekov, čo len zhorší symptómy pacienta. V čase diagnostiky, akantamoba je často považovaný za príčinu infekcie, keď vredy na rohovke nereagujú na liečbu antivírusovými a antibakteriálnymi liekmi. Toto oneskorenie pri stanovení správnej diagnózy umožňuje parazitovi prejsť ďalej do oka.

Prvým krokom k správnej diagnóze je presné vyšetrenie štrbinovou lampou. Štrbinová žiarovka môže javiť známky akantaméba buď prostredníctvom jeho priamej prítomnosti, alebo prostredníctvom súvisiacej imunitnej reakcie. Neprítomnosť cibuľovitých dendritov charakteristických pre pacientov s herpesom je dobrým indikátorom toho, že pacient môže mať AK. Včasné a presné vyšetrenie štrbinovou lampou je dôležité ako štádium pre pacientov s vredmi na rohovke choroba v čase diagnostiky AK je silným prediktorom konečného zraku výsledok.

Ak je to možné, priamu diagnostiku in vivo je možné vykonať pomocou pokročilého tandemového skenovacieho konfokálneho mikroskopu a sietnicového tomografu Heidelberg. Polymerická reťazová reakcia (PCR) možno použiť aj ako diagnostický nástroj, ak je na presnú vizuálnu identifikáciu k dispozícii príliš málo buniek. Ak výskum in vivo a PCR nie sú uskutočniteľné, kultivácia rohovkového škrabanca môže byť cenným diagnostickým nástrojom akantaméba a odlíšenie od očného herpesu.

Štandardné ošetrenia

Liečba sa zvyčajne vykonáva pomocou antiseptických kvapiek, vrátane polyaminopropyl biguanidu, chlórhexidínu, propamidínizetionátu (Brolen) alebo hexamidínu, ktoré majú anti-amebické vlastnosti. Obvykle pacient potrebuje prvé niekoľko dní (vrátane noci) užívať tieto očné kvapky každú hodinu, potom to zníži na 2 hodiny denne a potom menej často, ako bude liečba pokračovať. Užívanie očných kvapiek v noci počas prvých dní môže byť dosť ťažké, ale je veľmi dôležité pokúsiť sa dodržať režim, ktorý vám odporučil lekár.

Na zmiernenie bolesti sú okrem antiestetických očných kvapiek predpísané aj protizápalové alebo bolestivé lieky. V počiatočných štádiách infekcie môžu byť predpísané dilatačné kvapky na zastavenie bolestivých kŕčov vo farebnej časti oka, dúhovke. Asi 10% infekcií spôsobených akantamébou má duálnu patológiu, čo znamená, že je prítomná ďalšia infekcia, zvyčajne bakteriálna. V tomto prípade sú predpísané antibiotiká a iné kvapky. Niekedy sú predpísané aj antibiotiká na ochranu pred bakteriálnou infekciou, keď je povrch oka poškodený v počiatočných štádiách ochorenia. Pacienti so závažným zápalom alebo skleritídou (akútny autoimunitný zápal hlbokých vrstiev očnej skléry) niekedy predpisujte steroidné očné kvapky, aj keď nie každý pacient ich vyžaduje a ich používanie vyžaduje opatrnosť ovládanie.

Predpoveď

Najdôležitejšími prognostickými faktormi akantamoebickej keratitídy sú závažnosť ochorenia v čase prijatia a čas potrebný na zahájenie účinnej terapie. Väčšina pacientov má zlú prognózu kvôli výraznému oneskoreniu diagnostiky, čo vedie k zjazveniu rohovky; ak sa však liečba začne do troch týždňov od nástupu symptómov, pacienti majú zvyčajne dobré vizuálne výsledky. Prítomnosť katarakty alebo lézie mimo rohovky naznačuje horšiu prognózu.

Komplikácie

Bežné komplikácie akantamoebickej keratitídy zahŕňajú glaukómatrofia dúhovky, široké predné synechie, katarakta a pretrvávajúci endoteliálny defekt. K zriedkavejším komplikáciám patrí skleritída, sterilná predná časť uveitída, chorioretinitída a vaskulitída sietnica. Skleritída sa vyskytuje asi v 10% prípadov akantamoebickej keratitídy a považuje sa za sekundárnu k zápalovej reakcii neznámej etiológie než k priamej invázii akantaméba. Extracornealný zápal by mal byť kontrolovaný vyššie uvedenými protizápalovými liekmi.