Primárna biliárna cholangitída: symptómy, liečba, prognóza

Čo je primárna biliárna cholangitída?

Primárna biliárna cholangitída (skratka PBH, predtým nazývaný primárna biliárnacirhóza) Je chronické (dlhodobé) progresívne ochorenie pečene, ktoré postihuje hlavne ženy a zvyčajne sa prejavuje v strednom veku. Asi 25% pacientov s PBC sú ženy mladšie ako 40 rokov a asi 10% pacientov sú muži.

Primárna biliárna cholangitída spôsobuje zápal a zjazvenie malých žlčovodov („vodovodný“ systém pečene, ktorý transportuje žlč, látka, ktorá pomáha tráviť tuk). Keď je PBC veľmi závažný, môže viesť k zožltnutiu pokožky (žltačka), ku ktorému dochádza, keď hladina bilirubínu stúpne nad 2–3 mg / dl alebo z 34 na 51 µmol / l.

Ak sa PBC nelieči alebo neexistuje úplná odpoveď na liečbu liekom, choroba môže viesť k cirhóza (zjazvenie celej pečene), čo môže spôsobiť zlyhanie pečene. PBC je rozdelená do štyroch štádií od štádia 1 (počiatočné štádium bez výrazného zjazvenia pečene) do štádia 4 (cirhóza). Aj keď presná príčina PBC nie je známa, verí sa, že choroba je pravdepodobne spôsobená kombináciou faktorov, ako napr autoimunitné (keď vlastný imunitný systém človeka útočí na jeho telo), genetické a environmentálne faktory Streda.

príznaky a symptómy

Najčastejšími príznakmi primárnej biliárnej cholangitídy sú:

• únava;
• svrbenie a podráždenie pokožky;
• žltačka.

Príčina únavy PBC nie je známa a môže byť veľmi oslabujúca. Bohužiaľ neexistujú žiadne všeobecne uznávané lieky na únavu pri PBC, aj keď výskum liekov, ktoré môžu pomôcť pri únave, stále prebieha. Pretože je únava veľmi bežná, je dôležité vylúčiť iné príčiny únavy. Únava s PBC nie je spojená so závažnosťou ochorenie pečene. Pacienti môžu mať skoré ochorenie, ale počas toho zostávajú vážne unavení zatiaľ čo ostatní pacienti v pokročilejších štádiách ochorenia nemusia mať únavu vôbec. Únava tiež nesúvisí s tým, ako rýchlo choroba postupuje.

Rovnako ako únava, príčina svrbenia PBC nie je známa a nie vždy súvisí so závažnosťou ochorenia pečene. Je pravdepodobné, že svrbenie a podráždenie spôsobujú látky v krvi a nie v koži, na rozdiel od svrbenia spôsobeného alergie. Našťastie, na rozdiel od únavy, existuje množstvo liekov na svrbenie, ktoré na väčšinu ľudí fungujú. (Pozri nižšie uvedené štandardné ošetrenia).

Ako je spomenuté vyššie, žltačka nastáva, keď je PBC veľmi závažný. Niekedy sa žltačka môže liečiť PBC, ale niekedy pacienti so žltačkou vyžadujú transplantáciu pečene. Žltačka sa zvyčajne vyskytuje vtedy, keď je pečeň natoľko poškodená, že je narušená normálna funkcia pečene.

Komplikácie primárnej biliárnej cholangitídy:

• portálna hypertenzia (ascites, kŕčové žily, hepatálna encefalopatia);
• porušenie absorpcie tuku;
• tukové usadeniny;
• osteoporóza/остеомаляция.

Portálna hypertenzia sa zvyčajne vyskytuje potom, čo sa u pacienta vyvinie cirhóza. To môže viesť k akumulácii tekutiny v brušnej dutine (brušný ascites) alebo tvorba veľkých žíl (podobných kŕčovým žilám) v pažeráku (štruktúra, cez ktorú potravina vstupuje pri prehltnutí). Môže to tiež viesť k problémom s mozgom (kvôli hromadeniu toxínov, ktoré sa nevylučujú pečeňou).

K malabsorpcii tukov dochádza iba vtedy, ak je PBC závažný a je veľmi zriedkavý. Ak sa to stane, spôsobí to hnačka, mastná stolica a chudnutie. Tukové usadeniny pod kožou (xantómy) sú častejšie, pretože ľudia s PBC majú v krvi viac cholesterolu. Tieto tukové usadeniny sa prejavujú ako žlté hrbolčeky pod kožou, zvyčajne pod očami alebo nad kĺbmi. Vysoký cholesterol v PBC nie je spojený so zvýšeným rizikom infarkt, mŕtvica alebo iné komplikácie.

Osteoporóza je najčastejšou komplikáciou PBC, aj keď je tiež veľmi častá u ľudí bez PBC. To vedie k rednutiu kostí a je liečené liekmi na osteoporózu.

U pacientov s PBC sú bežnejšie iné choroby:

• ochorenie štítnej žľazy;
• Sjogrenov syndróm: stav spôsobujúci suché oči a ústa;
• celiakia: choroba, ktorá postihuje tenké črevo a spôsobuje alergiu na lepok (bielkoviny v potravinách s pšenicou, ražou, otrubami).

Príčiny a rizikové faktory

Presná príčina primárnej biliárnej cholangitídy nie je známa. Ako potenciálne príčiny sa skúmajú možné imunologické, autoimunitné, genetické a / alebo environmentálne faktory.

Imunologické abnormality môže byť dôležitým faktorom vo vývoji PBC. Imunitný systém je rozdelený na niekoľko zložiek, ktorých kombinovaný účinok je zodpovedný za ochranu pred rôznymi infekciami. Systém T-buniek (bunkami sprostredkovaná imunitná odpoveď) je zodpovedný za boj proti hubám, niektorým vírusom a baktériám. Systém B-buniek (humorálna imunitná odpoveď) bojuje proti infekcii inými vírusmi a baktériami. Vykonáva sa to vylučovaním imunitných faktorov nazývaných protilátky (tiež známe ako imunoglobulíny) do tekutej časti krvi (séra) a sekrétov z tela (napríklad slín). Ľudia s PBC majú neadekvátny, znížený počet cirkulujúcich T buniek v krvi, dysfunkciu a dysreguláciu T buniek (pomocné a supresorové T bunky).

Autoimunita môže tiež prispieť k PBC. K autoimunitným poruchám dochádza vtedy, keď prirodzená obrana tela pred inváznymi mikroorganizmami omylom napadne zdravé tkanivo. Protilátky napríklad zvyčajne zabíjajú útočníkov (napríklad mikroorganizmy, toxíny a iné cudzorodé látky) priamo alebo ich obalia tak, aby boli ľahšie zničené leukocytmi. Biele krvinky (leukocyty) sú súčasťou obranného systému tela a hrajú dôležitú úlohu pri ochrane pred infekciami, ako aj v boji proti infekciám, ak k nim dôjde. U niektorých pacientov však protilátky nemusia správne vytvárať proti určitým tkanivám vlastného tela, čo spôsobuje autoimunitné choroby.

Asi 95 percentám ľudí s PBC sa tvoria protilátky (známe ako „autoprotilátky“), ktoré sa zameriavajú na špecifické mitochondrie v tele (mitochondriálne autoantigény, napr. E2 zložka komplexu pyruvát dehydrogenázy [PDC-E2], E2 zložka komplexu 2-oxokyselinovej dehydrogenázy s rozvetveným reťazcom [BCOADC-E2]). Mitochondrie sa nachádzajú v stovkách buniek v tele a nesú základy pre výrobu energie. Majú svoje vlastné genetické pokyny (mtDNA) a sú umiestnené mimo jadra bunky (cytoplazma). Úloha antimitochondriálnych protilátok pri potenciálnom nástupe symptómov spojených s PBC nie je úplne objasnená.

Niektorí ľudia s primárnou biliárnou cholangitídou majú navyše špecializované laboratórne testy na tekutú časť krvi. (sérum), identifikovali prítomnosť určitých protilátok, zvyčajne produkovaných v reakcii na určité vírusy (napríklad retrovírusové antigény). Antigény sú látky, ako sú mikroorganizmy, toxíny alebo iné cudzorodé látky, ktoré môžu v rámci imunitnej reakcie vyvolať tvorbu určitých protilátok. To naznačuje, že u ľudí s PBC môžu niektoré protilátky omylom reagovať na jeden alebo viac vlastných bielkovín v tele, ktoré sú veľmi podobné fragmentom. proteíny z určitých inváznych vírusov (tj imunitný systém nemôže rozlišovať medzi „napodobňovaním“ proteínov na povrchu určitých vírusov a telesnými proteínmi). Na druhej strane tieto zistenia môžu naznačovať, že PBC môže byť spôsobený prinajmenšom čiastočne predchádzajúca bakteriálna alebo vírusová infekcia, ktorá bola preukázaná pri iných autoimunitných ochoreniach choroby.

Pretože v lekárskej literatúre bolo uvedených niekoľko rodinných prípadov PBC, existuje tiež podozrenie, že pri vývoji PBC môžu hrať úlohu určité genetické faktory. Environmentálne faktory alebo iné spúšťače môžu spôsobiť symptómy u ľudí s genetickou predispozíciou k tejto chorobe.

Je potrebný ďalší výskum, aby sa určila potenciálna úloha, ktorú môžu pri vzniku PBC zohrávať imunologické, autoimunitné, genetické, environmentálne a / alebo iné faktory.

Ovplyvnené populácie

Primárna biliárna cholangitída postihuje hlavne ženy, ale v súčasnosti je diagnostikovaná stále častejšie u mužov. Ochorenie sa zvyčajne prejavuje v strednom veku, spočiatku postihuje väčšinu ľudí vo veku 45 až 65 rokov. Ochorenie však bolo diagnostikované u žien vo veku 22 rokov a u žien vo veku 90 rokov. Odhaduje sa, že PBC je jednou z najčastejších autoimunitných chorôb, ktorá postihuje takmer 1 z 1000 žien starších ako 40 rokov.

Súvisiace poruchy

Medzi ďalšie podmienky, ktoré môže byť potrebné vylúčiť, patria nasledujúce:

—​ Primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC).

Napriek tomu, že názvy PBC a PSC sú podobné, ide o veľmi odlišné choroby a nemali by byť navzájom zamieňané. Zatiaľ čo PBC postihuje malé kanály pečene, PSC ovplyvňuje veľké žlčové cesty pečene. To vedie k zúženiu, zápalu a zjazveniu veľkých žlčovodov, čo môže viesť k zablokovaniu žlčovodov s príznakmi horúčky, bolesti a žltačky. Na rozdiel od PBC sa žltačka v PSC môže objaviť dokonca aj v počiatočných štádiách ochorenia v dôsledku zablokovania veľkého žlčovodu. Pretože pacienti s PSC majú tiež vysoké hladiny alkalickej fosfatázy (pečeňový test, ktorý naznačuje poškodenie žlčových ciest), môže byť niekedy zamenený s PBC. Ak má pacient s vysokou hladinou alkalickej fosfatázy negatívny test mitochondriálnych protilátok a biopsiu nie je podobný PBC, mal by sa urobiť test nazývaný magnetická rezonančná cholangiopancreatografia (MRCP). Tento test je špeciálny typ zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI), ktorý starostlivo skúma žlčové cesty, aby zistil, či sú normálne. Ak sa žlčové cesty na MRCP javia abnormálne, jednou z diagnóz, ktoré je potrebné zvážiť, je PSC.

PSC môže tiež viesť k tvorbe žlčové kamene v žlčových cestách (nielen v žlčníku), ktoré môžu tiež spôsobiť upchatie, viesť k horúčke, bolesti a žltačke. Niekedy pacienti potrebujú na otvorenie zúžených žlčovodov a / alebo odstránenie žlčových kameňov z žlčových ciest špeciálny test nazývaný endoskopický retrográdny pankreatikogram (ERCP). Ľudia s PSC môžu tiež potrebovať antibiotiká na liečbu infekcií žlčových ciest.

Na rozdiel od PBC v súčasnosti nie je známe žiadne lekárske ošetrenie, ktoré by oddialilo alebo zastavilo progresiu PSC. Kyselina ursodeoxycholová je však niekedy predpísaná pre PSC. Je dôležité poznamenať, že PSC a PBC sa nemôžu vyskytovať u toho istého pacienta súčasne.

— Autoimunitná hepatitída (AIH).

Autoimunitná hepatitída Je to typ autoimunitného ochorenia pečene, ktoré sa niekedy vyskytuje u ľudí s PBC alebo PSC. Táto choroba zvyčajne postihuje pečeňové tkanivo okolo žlčových ciest, a nie samotné žlčové cesty. Na diagnostiku AIH je zvyčajne potrebná pečeňová biopsia. Na liečbu AIH sa používajú lieky, ktoré pomáhajú kontrolovať príliš aktívny imunitný systém. systém, ako sú steroidy, azatioprín, 6-merkaptopurín, mykofenolát mofetil / sodík, takrolimus alebo cyklosporín.

- nealkoholická steatohepatitída (NASH).

NASH je chronické, pomaly progresívne ochorenie charakterizované tukom infiltrácia pečene (steatóza pečene), zápal pečene (hepatitída) a / alebo abnormálna tvorba jazvové tkanivo (fibróza pečene), čo môže v niektorých prípadoch viesť k cirhóze. Zápal pečene môže napodobňovať zápal spôsobený alkoholom. Príznaky spojené s ochorením môžu zahŕňať bolesť v hornej časti brucha, zväčšenie pečene (hepatomegália) a / alebo abnormálne zvýšené hladiny niektorých pečeňových enzýmov. Napriek tomu, že presná príčina NASH nebola objasnená, choroba je často spojená s obézny; cukrovka; a / alebo prítomnosť abnormálne vysokých hladín tuku v plazme, tekutej časti krvi (hyperlipidémia). V niektorých prípadoch sa NASH vyvinul aj v dôsledku celkového zlého zdravotného stavu, podvýživy a slabosti súvisiacej s rakovinou (rakovinová kachexia).

Diagnostika

Diagnóza PBC vyžaduje:

1. vysoká alkalická fosfatáza (ALP, krvný test pečene) spolu s
2. pozitívne antimitochondriálne protilátky (+ AMA).

Ak je test AMA negatívny, pacient bude potrebovať biopsiu pečene na potvrdenie diagnózy PBC, pretože vysoké hladiny ALP môže spôsobiť množstvo chorôb.

Štandardné ošetrenia

Nie sú známe žiadne lieky. Liečba zahŕňa:

• Lieky na zníženie závažnosti symptómov, predovšetkým svrbenia.
• Kyselina ursodeoxycholová na spomalenie progresie poškodenia pečene.
• Kyselina obeticholová je nový liek na liečbu PBC schválený americkým úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) v roku 2016. na liečbu primárnej biliárnej cholangitídy. Tento liek je určený na použitie u pacientov, u ktorých kyselina ursodeoxycholová nie je dostatočne účinná. Liek sa má používať opatrne u pacientov s pokročilým ochorením pečene.
• Liečba komplikácií.
• Nakoniec transplantácia pečene.

Nemali by ste piť alkohol. Lieky, ktoré môžu poškodiť pečeň, by mali byť vysadené.

Svrbenie môže zmierniť cholestyramín, rifampin, naltrexon (opioid), sertralin alebo kyselina ursodeoxycholová v kombinácii s ultrafialovým svetlom.

Kyselina ursodeoxycholová, najmä ak sa užíva pred progresiou ochorenia, znižuje poškodenie pečene, predlžuje život a tiež odďaľuje potrebu transplantácie pečene. Kyselina obeticholová je nový liek schválený FDA, ktorý preukázateľne zlepšuje výsledky testov krv súvisiaca s pečeňou u mnohých pacientov s PBC, u ktorých použitie samotnej kyseliny ursodeoxycholovej neposkytuje potrebné účinok.

Potrebné sú doplnky vápnika a vitamín D.zabrániť rozvoju osteoporózy alebo spomaliť jej postup. Cvičenie s hmotnosťou, bisfosfonáty alebo raloxifén môžu tiež pomôcť predchádzať alebo spomaliť osteoporózu. Na nápravu nedostatkov vitamínov budete možno potrebovať vitamínové doplnky s vitamínmi A, D, E a K. Vitamíny A, D a E je možné užívať perorálne. Vitamín K sa podáva injekčne.

Ak je choroba v pokročilom štádiu, najlepšou liečbou zostáva transplantácia pečene. Môže predĺžiť život. PBC sa môže po transplantácii u niektorých pacientov opakovať, ale ochorenie sa zriedka stáva závažným.

Predpoveď

Primárna biliárna cholangitída zvyčajne postupuje pomaly, ale rýchlosť progresie sa výrazne líši. Príznaky sa nemusia objaviť 2 roky alebo dokonca až 10-15 rokov. Po 3 až 5 rokoch sa stav niektorých pacientov môže veľmi zhoršiť. Po nástupe symptómov je očakávaná dĺžka života približne 10 rokov. Niektoré charakteristické znaky naznačujúce, že choroba bude postupovať rýchlo:

• rýchle zhoršenie symptómov;
• starší vek;
• akumulácia tekutín a ďalšie príznaky cirhózy;
• prítomnosť autoimunitných chorôb, ako napr reumatoidná artritída;
• niektoré výsledky testov funkcie pečene sú abnormálne.

Ak svrbenie zmizne, žlté hrudky tuku sa zmenšia a vyvinie sa žltačka a v priebehu niekoľkých mesiacov môže dôjsť k smrti.